Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation: Definition, Ziele und Behandlung

Die neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation (Phase B) ist ein wichtiger Bestandteil der neurologischen Rehabilitationskette und schließt die Lücke zwischen der Akutbehandlung und der weiterführenden Rehabilitation. Sie beginnt idealerweise bereits kurz nach dem akuten Krankheitsereignis, wenn Patienten unter schwerwiegenden Schäden des zentralen und peripheren Nervensystems leiden. Ziel ist es, die Patienten so früh wie möglich adäquat zu behandeln und das funktionelle Regenerationspotential des Nervensystems optimal zu nutzen.

Definition und Abgrenzung

Die neurologische Frührehabilitation (Phase B) unterscheidet sich von der Akutbehandlung (Phase A) und der weiterführenden Rehabilitation (Phasen C und D). Während in der Akutbehandlung die Stabilisierung der Vitalfunktionen und die Akutversorgung im Vordergrund stehen, konzentriert sich die Frührehabilitation auf die Minimierung von Folgeschäden und die Förderung der funktionellen Erholung. Die weiterführende Rehabilitation setzt ein, wenn der Patient zunehmend belastbarer ist und aktiv an den Rehabilitationsmaßnahmen mitarbeiten kann.

Das Wort "früh" im Begriff der "Frührehabilitation" bedeutet, dass schwer beeinträchtigte Patienten, die völlig von fremder Hilfe abhängig sind, zum individuell frühest möglichen Zeitpunkt rehabilitativ behandelt werden. Es meint nicht die Anschlussheilbehandlung eines mobilisierten Patienten, die besonders früh einsetzt.

Ziele der neurologischen Frührehabilitation

Die neurologische Frührehabilitation hat folgende Hauptziele:

• Nutzung des funktionellen Regenerationspotentials des Nervensystems: Durch frühzeitige, gezielte Therapie soll die neuronale Plastizität optimal genutzt werden.
• Verhinderung krankheitsbedingter Folgeschäden: Kontrakturen, Dekubitalulzera und andere Komplikationen sollen vermieden werden.
• Einführung des Rehabilitationsgedankens: Die Wiedererlangung größtmöglicher Kompetenz in Alltag und Beruf soll so früh wie möglich in die Therapieplanung einfließen.
• Verbesserung der Lebensqualität: Das erfahrene Pflege- und Therapeutenteam fördert die Patienten bereits in frühen Krankheitsphasen, um einen optimalen Gesundungsprozess zu gewährleisten und die Eigenständigkeit so früh wie möglich zu unterstützen.
• Grundlagen für die weiterführende Rehabilitation schaffen: Je nach Krankheitsbild und Störungsschwerpunkten werden gemeinsam mit den Patienten und ihren Angehörigen elementare alltägliche Aktivitäten wieder erarbeitet.

Behandlungsindikationen

Die Frührehabilitation arbeitet an der Schnittstelle zwischen Intensivmedizin und Rehabilitation. Daher gibt es Kriterien, die festlegen, wann ein Patient von der akutmedizinischen Station übernommen werden kann und wann die Verlegung in die weiterführende Rehabilitation ansteht. Diese Kriterien orientieren sich vorrangig an der Rehabilitationsdiagnose, die sich aus der Schädigung (impairment), der funktionellen Einschränkung (disability) und der sozialen Beeinträchtigung (handicap) zusammensetzt.

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Wesentliche Indikationen für die Frührehabilitation sind:

• Schwere Hirnschädigung oder Hirnfunktionsstörung, z.B. nach Schlaganfall, Hirnblutung, Schädel-Hirn-Trauma oder schweren Hirninfektionen
• Andere schwere neurologische Störungen mit intensivmedizinischer Behandlungsbedürftigkeit oder Beatmungsnotwendigkeit
• Ausgeprägte Bewusstseinsstörung oder Bewusstlosigkeit inkl. apallischem Syndrom (Wachkoma)
• Schwere neurologische und neurochirurgische Erkrankungen, die eine komplexe und interdisziplinäre Behandlung erfordern

Voraussetzungen für eine Übernahme sind in der Regel ausreichende Spontanatmung ohne Bedarf maschineller Unterstützung, stabile Kreislaufverhältnisse (ohne Katecholamine) und weitgehend normalisierte und stabile Hirndruckverhältnisse. Einige Einrichtungen behandeln jedoch auch beatmungspflichtige und kardiopulmonal instabile Patienten.

Ausschlusskriterien

Ausschlusskriterien (Kontraindikationen) für eine Behandlung in der Phase B sind:

• Instabile intensivmedizinische Behandlungssituationen, z.B. Organersatzverfahren, ARDS, floride Sepsis
• Instabile Hirndruckverhältnisse, sowie invasive Hirndruckmessungen und externe Ventrikeldrainagen
• Intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand und gleichzeitige Dialysenotwendigkeit
• Akutmedizinische Behandlung noch nicht abgeschlossen, z.B. anstehende Operationen, Chemotherapien, Bestrahlungen oder komplexe Immuntherapien
• Aufwendige diagnostische Maßnahmen, z.B. MRT, PET, SPECT, diagnostische Biopsien, Endoskopien
• Diagnosebedingt fehlendes Rehabilitationspotential (zum Beispiel ein fortgeschrittenes Glioblastom)

Einrichtung und Ausstattung einer Frührehabilitationsstation

Stationen für Frührehabilitation müssen sich sinnvoll in die bestehende Infrastruktur einfügen und können sowohl in Krankenhäusern der Akutversorgung als auch in Rehabilitationskliniken eingerichtet werden. Die Frührehabilitationsabteilung muss baulich für die Versorgung Schwerstbehinderter eingerichtet sein und alle Behandlungsplätze müssen die Möglichkeit zur Überwachung der Vitalparameter haben und Behandlungsmöglichkeiten wie im Bereich der Intensivpflege bieten. Für einige Patienten sollte die Möglichkeit einer Respiratorbehandlung bestehen.

Die Behandlung in der neurologischen Frührehabilitation setzt voraus, dass das gesamte Spektrum der neurologischen und neuroradiologischen Diagnostik in gut erreichbarer Nähe zur Verfügung steht und dass Begleiterkrankungen und Komplikationen mit den diagnostischen Verfahren der entsprechenden Fachrichtung untersucht werden können.

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Frührehabilitation ist personalintensiv und multiprofessionell. Die Leitung und Verantwortung für die Therapie hat immer der Arzt.

Multiprofessionelles Team

Ein multiprofessionelles Team ist entscheidend für den Erfolg der neurologischen Frührehabilitation. Es setzt sich in der Regel aus folgenden Berufsgruppen zusammen:

• Ärzte: Fachärzte für Neurologie, Neurochirurgie, Innere Medizin, Anästhesie und Intensivmedizin
• Pflegepersonal: Speziell geschulte Pflegekräfte mit Erfahrung in der Intensivpflege und Rehabilitation
• Physiotherapeuten: Experten für die Behandlung von Bewegungsstörungen, Gleichgewichtsproblemen und Lähmungserscheinungen
• Ergotherapeuten: Spezialisten für die Förderung der Selbständigkeit im Alltag und die Verbesserung der Handlungsfähigkeit
• Logopäden: Therapeuten für die Behandlung von Sprach-, Sprech-, Stimm- und Schluckstörungen
• Neuropsychologen: Experten für die Diagnostik und Therapie von kognitiven und emotionalen Störungen nach Hirnschädigung
• Sozialdienstmitarbeiter: Unterstützung bei der Organisation von Hilfsmitteln, der Beantragung von Leistungen und der Klärung sozialer Fragen
• Musiktherapeuten: Einsatz von Musik zur Förderung der psychischen und körperlichen Gesundheit

Therapiekonzepte und Behandlungsmethoden

Die Frührehabilitationsbehandlung unterscheidet sich von der Behandlung in der Akutmedizin dadurch, dass zur notwendigen apparativen und medikamentösen Therapie die persönlich erbrachten Leistungen des multiprofessionellen Therapeutenteams hinzutreten. Zwischenmenschliche Zuwendung und interdisziplinäre Kooperationsbereitschaft sind für den Therapieerfolg entscheidend. Die Rehabilitationstherapie nutzt motorische und kognitive Lern- und Übungsmethoden und orientiert sich so früh wie möglich an den Anforderungen des täglichen Lebens (ADL, activities of daily living).

Zu den wichtigsten Therapiekonzepten und Behandlungsmethoden gehören:

• Physiotherapie: Behandlung von Bewegungsausfällen, Störungen des Gleichgewichts und Lähmungserscheinungen. Dabei werden ungünstige Bewegungsmuster vermieden. Die Behandlungen erfolgen überwiegend durch individuelle Einzeltherapien auf neurophysiologischer Basis (nach Bobath oder PNF). Zusätzlich werden Trainingsgeräte wie Stehtrainer oder Fahrradergometer eingesetzt. Auch Verfahren der physikalischen Therapie (z.B. Wärme, Kälte, Elektrotherapie oder Massagen) kommen zum Einsatz.
• Ergotherapie: Einüben alltagsrelevanter praktischer Fähigkeiten, um die Selbständigkeit im täglichen Leben so weit wie möglich wiederzuerlangen. Abhängig von der Schwere der Erkrankung wird die Feinmotorik für praktische Tätigkeiten wie Waschen, Anziehen, Hantieren mit Besteck etc. trainiert. Neben der Zunahme der Beweglichkeit kann durch die Verbesserung der Körperwahrnehmung eine erhöhte Alltagskompetenz erreicht werden. Das Spektrum der Behandlung umfasst unter anderem das Training der Bewegungsvorstellung (Spiegeltherapie), der kognitiven Fähigkeiten, die funktionell Muskelstimulation sowie das ADL-Training.
• Sprachtherapie (Logopädie): Diagnostik und Therapie von Sprach-, Sprech-, Stimm- sowie Schluckstörungen. Sprechstörungen führen zu Beeinträchtigung der Artikulation, der Atmung und der Sprechgeläufigkeit. Als Stimmstörungen werden Defizite der Stimmproduktion und des Stimmklangs bezeichnet. Ein weiterer wichtiger Schwerpunkt ist die Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen. Deren konsequente Behandlung ist von großer Bedeutung, da durch häufiges Verschlucken Speichel und Speiseanteile über die Luftröhre ungewollt in die Lunge eindringen (Aspiration) und eine Lungenentzündung zur Folge haben können. Die Behandlung von Patienten nach Luftröhrenschnitt (Tracheotomie) erfordert ein koordiniertes Vorgehen und besondere Erfahrung in der schrittweisen Entwöhnung von der Kanüle, die als Atemhilfe und als Schutz vor dem Verschlucken dient.
• Neuropsychologie: Behandlung von Menschen mit psychischen Störungen nach einer organischen Erkrankung des Gehirns, wie z.B. nach Schlaganfall, Schädelhirntrauma oder Hirnentzündungen. Ausgehend von einer ausführlichen Diagnostik der verschiedenen kognitiven Bereiche, wie z.B. Aufmerksamkeit, Gedächtnis, exekutive Funktionen oder visuell-räumliche Fähigkeiten, werden individuelle Therapiepläne erstellt. Dabei werden auch die aktuelle Behandlungsmotivation, die Einsichtsfähigkeit in das Störungsbild sowie das soziale Umfeld des Betroffenen berücksichtigt. Das Ziel der Behandlung ist die optimale Ausnutzung der vorhandenen Ressourcen des Betroffenen.
• Sozialdienst: Beantragung und Koordination der Bereitstellung materieller und sozialer Hilfen (z.B. Pflegegeld, Hilfsmittel, Wohnraumanpassung). Während der Behandlung steht der Sozialdienst bei psychosozialen Fragen, wie z.B. der Organisation der häuslichen Versorgung oder der Klärung finanzieller Ansprüche, zur Seite.
• Musiktherapie: Wiederherstellung, Erhaltung und Förderung psychischer und körperlicher Gesundheit. Sie trägt zu mehr Ausgeglichenheit und Konzentration bei. Weiterhin kommt es zur muskulären Entspannung. Die Sensibilität wird gefördert, was eine verbesserte Körperwahrnehmung zur Folge hat. Dafür setzten wir in der rezeptiven Musiktherapie als Hauptmedium die Harfe als therapeutisches Instrument und Klangkörper wie Klangschalen und Monochord ein. In der aktiven Musiktherapie kommen Instrumente wie Veeh-Harfe, Trommeln, Rasseln usw. zum Einsatz. Der Patient kann seine Stimmung, seine Symptome, seine Ängste und Sorgen sowie Hoffnungen durch Töne, Tonfolgen und Rhythmen ausdrücken.
• Aktivierende Pflege: Unterstützung der Patienten bei der Wiedererlangung der Fähigkeiten zur eigenständigen Versorgung und Übernahme der Versorgung in den Bereichen, wo der Patient zum selbständigen Handeln noch nicht fähig ist. Die therapeutische Pflege ist ein zentraler Bestandteil des ganzheitlichen Therapieansatzes in der Neurologischen Frührehabilitation.

Besonderheiten in der Frührehabilitation

Einige Besonderheiten sind beim Besuch von Angehörigen auf der Neurologischen Frührehabilitationsstation zu beachten. Ein Großteil der Therapien findet aufgrund der eingeschränkten Mobilität der Patienten in den Krankenzimmern statt. Daneben benötigen die Patienten ausreichende Ruhephasen.

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Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB)

Der Frührehabilitations-Barthel-Index (FRB) gilt als wichtigstes Assessment für die korrekte Phasenzuordnung, nicht nur in der Frührehabilitation, sondern auch in nachfolgenden Rehabilitationsphasen. Der Medizinische Dienst (MD) gründet seine Entscheidungen auf den FRB, auch wenn andere Instrumente vorgeschlagen wurden, um rehabilitative Fortschritte und Outcome zu erfassen. Der FRB liegt in unterschiedlichen Versionen vor und gliedert sich in einen Frührehabilitation-Index (FRI) und einen Barthel-Index (BI). Während im Frührehabilitations-Index nur Minuspunkte vergeben werden (z. B. absaugpflichtiges Tracheostoma 50 Maluspunkte), ergibt der Barthel-Index Pluspunkte. Der Barthel-Index drückt das Ausmaß der Selbstständigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens („Activities of Daily Living“ - ADL) aus. Je höher der Punktwert (Spannbreite 0-100), desto unabhängiger ist der Patient, d. h. desto weniger Hilfe benötigt er im Alltag.

Weaning

Auf Weaning-Stationen werden Patienten behandelt, die aufgrund einer neurologischen Erkrankung beatmungspflichtig geworden sind. Ziel ist die rasche Beatmungsentwöhnung. Gleichzeitig profitieren die Patienten von einem frühen Beginn der rehabilitativen Maßnahmen. Typische Behandlungsziele der Frührehabilitation bei beatmeten Patienten sind:

• Erstmobilisation an die Bettkante zur Belastungserprobung unter intensivmedizinischer Überwachung (mit und ohne Beatmung)
• Kontraktur- und Pneumonieprophylaxe
• Orthostatisches Training bei kreislaufinstabilen Patienten
• Verbesserung der Bewusstseinslage/Vigilanz als Grundvoraussetzung für die motorische Rehabilitation
• Unterstützung der Beatmungsentwöhnung durch Atemtraining mittels gezielter körperlicher Belastung unter intensivmedizinischer Überwachung
• Facio-orale Trakt-Therapie (FOTT)/Kanülenentblockung in den Beatmungspausen
• Beginn der motorischen Rehabilitation mit frühzeitigen Steh- und Gehübungen
• Wiederherstellung und Verbesserung der Gehfähigkeit und Armfunktionen
• Verbesserung der kardiopulmonalen Belastbarkeit als Prophylaxe/Sekundärprophylaxe
• Unterstützung des Kanülenmanagements durch eine intensivierte Schlucktherapie mit dem Ziel der natürlichen oralen Nahrungsaufnahme und der Dekanülierung

Angehörigenarbeit

Angehörige spielen eine unverzichtbare Rolle in der neurologischen Frührehabilitation. Ihre Unterstützung ist nicht nur emotional wichtig, sondern auch entscheidend für den Rehabilitationsprozess der/s Patient:in. Angehörige sind oft die ersten Ansprechpersonen und können wertvolle Informationen über die Krankheitsgeschichte und die Bedürfnisse bereitstellen. Diese Informationen helfen dem Behandlungsteam, individuelle Therapiepläne zu erstellen, die auf die spezifischen Anforderungen der/s Patient:in abgestimmt sind. Darüber werden Angehörige aktiv in den Rehabilitationsprozess eingebunden. Sie können bei Übungen unterstützen, motivieren und helfen, Fortschritte zu erkennen.

Outcome und Perspektiven

Die Erfolge der neurologischen Frührehabilitation sind abhängig von ausreichend vorhandenen, qualitativ hochwertigen Einrichtungen sowie von einer sorgfältigen Indikationsstellung im Hinblick auf das Rehabilitationsziel. Die zugrunde liegenden Aufnahmekriterien bestimmen den Erfolg mit. Es besteht Bedarf an Einsicht der Kostenträger, dass neurologische Langzeittherapie personal- und materialaufwendig und somit ein leistungsbezogener Pflegesatz notwendig ist, und dass der qualitative Aspekt nicht aus Kostengründen vernachlässigt werden darf. Die Behandlungsdauer in der Frührehabilitation sollte den oft nur sehr langsam erreichbaren Fortschritten genügend Raum geben, sie sollte aber auch die Gefahren einer Hospitalisierung berücksichtigen, die bei viele Monate dauernden Behandlungen die soziale Wiedereingliederung erschweren kann.

Nicht zuletzt braucht die Frührehabilitation engagiertes Personal, das umsichtig und entschieden zu handeln versteht. Im besonderen Spannungsfeld zwischen Patienten, Therapeuten und Angehörigen erweist sich auch die Einrichtung einer Supervisionsgruppe für die Mitarbeiter als nützlich.

Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation

Je nach Rehabilitationsverlauf sind direkte Übergänge zwischen allen Phasen möglich. Die Rehabilitation endet mit der vollen funktionellen Wiederherstellung oder mit dem Erreichen eines stabilen Residualsyndroms mit unterschiedlich schweren, bleibenden Behinderungen (Phase F).

• Phase A: Akutbehandlung (auch intensivmedizinisch)
• Phase B: Schwerstbetroffene Patienten (Frührehabilitation)
• Phase C: Patienten können bereits in der Therapie mitarbeiten, der medizinische und pflegerische Aufwand ist hoch
• Phase D: Rehabilitation nach Abschluss der Frühmobilisation
• Phase E: nachgehende Reha-Leistungen, berufliche Rehabilitation
• Phase F: dauerhaft unterstützende Leistungen

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