Borreliose vs. Multiple Sklerose: Eine Differentialdiagnose

Die Differentialdiagnose zwischen Borreliose und Multipler Sklerose (MS) kann eine Herausforderung darstellen, da beide Erkrankungen ähnliche Symptome und Befunde aufweisen können. Dieser Artikel beleuchtet die wichtigsten Unterscheidungsmerkmale, diagnostischen Verfahren und therapeutischen Aspekte, um eine fundierte differentialdiagnostische Entscheidung zu ermöglichen.

Borreliose: Der "große Imitator"

Die Borreliose, auch Lyme-Borreliose genannt, ist eine Multisystemerkrankung, die durch Bakterien der Art Borrelia burgdorferi sensu lato verursacht wird. Diese Spirochäten werden hauptsächlich durch Zeckenstiche übertragen. Die Durchseuchung der Normalbevölkerung liegt zwischen 5 und 15 %. Die Borreliose ist bekannt für ihre vielfältigen klinischen Manifestationen, die verschiedene Organe betreffen können, was ihr den Beinamen "der große Imitator" eingebracht hat.

Stadien und Symptome der Borreliose

Die Borreliose verläuft typischerweise in mehreren Stadien, die fließend ineinander übergehen oder durch lange symptomfreie Intervalle getrennt sein können.

• Stadium I (Frühstadium):

  • Tritt Tage bis Wochen nach dem Zeckenbiss auf.
  • Erythema migrans: Zentrifugal ausbreitendes, ringförmiges Exanthem um die Einstichstelle. Dieses charakteristische Hautzeichen fehlt jedoch in etwa 50 % der Fälle. Es kann auch untypisch erscheinen, z.B. als diffuse Rötung oder multilokulär an verschiedenen Stellen.
  • Allgemeinsymptome: Grippeähnliche Beschwerden wie erhöhte Körpertemperatur, Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen, Müdigkeit und Lymphknotenschwellung.
  • Lymphadenosis cutis benigna: Seltene, knotenartige Ansammlung von Lymphozyten, insbesondere an Ohrläppchen, Brustwarze oder Hoden.

• Stadium II (Disseminierte Infektion):

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  • Tritt Wochen bis Monate nach der Primärinfektion auf.
  • Neurologische Manifestationen:
    • Radikuloneuritis: Häufig im Bereich des Primärexanthems, mit nächtlichen, starken radikulären Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder -ausfällen und Paresen.
    • Neuritis cranialis: Periphere Fazialisparese (oft beidseitig), Okulomotorikstörungen, Pupillotonie, Hörminderung (Affektion des N. vestibulocochlearis), Hypoglossusparese.
    • Meningoenzephalitis: Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheu, Müdigkeit, Bewusstseinsstörungen, Psychosyndrom, Halluzinationen und Herdsymptome.
  • Weitere Symptome: Arthralgien, Lymphadenopathie, multiple Erytheme.

• Stadium III (Spätstadium):

  • Tritt Monate bis Jahre nach der Infektion auf.
  • Chronische Arthritis: Insbesondere Kniegelenksbefall
  • Acrodermatitis chronica atrophicans: Chronisch-entzündliche Hautveränderung, vor allem an den Extremitäten.
  • Chronische neurologische Symptome: Enzephalomyelitis, Polyneuropathie, Fatigue.

Diagnostik der Borreliose

Die Diagnose der Borreliose kann schwierig sein, insbesondere wenn der Zeckenstich unbemerkt blieb oder die Symptome unspezifisch sind. Die Diagnosestellung stützt sich auf:

• Klinische Anamnese und Symptomatik: Erhebung der Krankengeschichte und Beurteilung der charakteristischen Symptome.
• Serologische Tests:
  • Suchtest (ELISA oder Immunfluoreszenztest): Nachweis von IgM- und IgG-Antikörpern gegen Borrelien im Serum. Ein negativer Suchtest schließt eine Borreliose jedoch nicht aus, da Borrelien in der Lage sind, sich vor dem Immunsystem zu tarnen oder die Antikörperbildung durch frühe Antibiotikagabe, Kortison oder Immunsuppressiva unterdrückt werden kann. Es gibt bis zu 27 Ursachen für fehlende Antikörper trotz Borrelieninfektion. Falsch positive Ergebnisse können durch Kreuzreaktionen mit anderen Erregern entstehen.
  • Bestätigungstest (Western- oder Immunoblot): Dient zur Bestätigung positiver oder unklarer Suchtestergebnisse. Hier werden die einzelnen Oberflächenproteine der Borrelien und die jeweils gegen sie gerichteten Antikörper genauer aufgespalten.
• Liquordiagnostik: Bei Verdacht auf Neuroborreliose.
  • Zellzahl: Pleozytose (>100/µl), typischerweise lymphozytär. Eine Zellzahlerhöhung ist obligat zur Diagnosestellung. Gelegentlich nur mäßige Zellzahlerhöhung.
  • Antikörper: IgM- und IgG-Antikörper gegen Borrelien. Cave: In frühem Stadium können IgM und IgG negativ sein, daher ist eine wiederholte Punktion sinnvoll.
  • Weitere Marker: CXCL13 (Chemokin, das von Monozyten und dendritischen Zellen synthetisiert wird) kann bei unklarem IgG/IgM-Befund bestimmt werden. Ein Wert <10 pg/ml gilt als Normwert. CXCL13 hat eine hohe Sensitivität (92,1 %) und Spezifität (96,5 %), kann aber auch bei Vaskulitiden, HSV-1, VZV u.a. positiv sein. Eine Verlaufsuntersuchung ist bei unklaren Befunden sinnvoll.
  • PCR: Nachweis von Borrelien-spezifischer DNA.
  • Protein: Erhöht.
  • Glukose: Normal oder leicht erniedrigt.
• Wanderröte: Das Erythema chronicum migrans (ECM) sollte fotografisch dokumentiert werden, da es das einzige klinisch eindeutige Zeichen einer Borrelieninfektion im Frühstadium ist.

Therapie der Borreliose

Die Therapie der Borreliose erfolgt stadien- und symptomgerecht mit Antibiotika. Je früher die Behandlung erfolgt, desto größer sind die Chancen auf eine vollständige Heilung. Die Antibiotikatherapie sollte nicht unterdosiert und ausreichend lange verabreicht werden, da sich Borrelien in Körperregionen zurückziehen können, wo sie vom Antibiotikum schlecht erreichbar sind (Persister).

Multiple Sklerose (MS)

Die Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die Gehirn und Rückenmark betrifft. Sie ist durch Entzündung, Demyelinisierung (Zerstörung der Myelinscheiden, die die Nervenfasern umhüllen) und axonalen Schaden gekennzeichnet. Die MS ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen im jungen Erwachsenenalter und kann zu vielfältigen neurologischen Behinderungen führen.

Symptome der MS

Die Symptome der MS sind sehr variabel und hängen davon ab, welche Bereiche des ZNS betroffen sind. Häufige Symptome sind:

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• Sehstörungen: Optikusneuritis (Entzündung des Sehnervs), Doppelbilder.
• Motorische Störungen: Schwäche, Spastik, Koordinationsstörungen, Gangstörungen.
• Sensibilitätsstörungen: Taubheitsgefühle, Kribbeln, Schmerzen.
• Blasen- und Darmstörungen: Inkontinenz, Obstipation.
• Fatigue: Chronische Müdigkeit und Erschöpfung.
• Kognitive Beeinträchtigungen: Gedächtnisprobleme, Konzentrationsstörungen.
• Psychische Symptome: Depression, Angststörungen.

Diagnostik der MS

Die Diagnose der MS basiert auf den McDonald-Kriterien, die klinische, bildgebende und laborchemische Befunde berücksichtigen.

• Klinische Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und neurologische Untersuchung zur Erfassung der Symptome und neurologischen Defizite.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT des Gehirns und Rückenmarks ist ein zentrales diagnostisches Instrument. Typische MS-Läsionen zeigen sich als hyperintense Signale in der T2-gewichteten Bildgebung und als Kontrastmittel-aufnehmende Läsionen in der T1-gewichteten Bildgebung. Die MRT dient auch zum Ausschluss anderer Erkrankungen.
• Liquordiagnostik:
  • Oligoklonale Banden (OCB): Nachweis von OCB im Liquor, die nicht im Serum vorhanden sind, ist ein wichtiger Hinweis auf eine intrathekale Immunglobulinsynthese.
  • Erhöhter IgG-Index: Ein erhöhter IgG-Index deutet ebenfalls auf eine intrathekale IgG-Synthese hin.
  • Zellzahl: Die Zellzahl im Liquor ist bei MS typischerweise normal oder nur leicht erhöht.
• Evozierte Potentiale (VEP, AEP, SSEP): Elektrophysiologische Untersuchungen zur Messung der Nervenleitgeschwindigkeit. Verzögerte evozierte Potentiale können auf eine Demyelinisierung hindeuten.

Therapie der MS

Die Therapie der MS zielt darauf ab, die Entzündungsaktivität zu reduzieren, Schübe zu verhindern, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

• Schubtherapie: Hochdosierte Kortikosteroide zur schnelleren Rückbildung von Beschwerden bei akuten Schüben. Bei schweren Schüben und Nicht-Ansprechen können Plasmapherese oder Immunadsorption in Betracht gezogen werden.
• Immunmodulatorische Therapie: Verschiedene Medikamente zur Reduktion der Schubfrequenz und Verlangsamung der Krankheitsaktivität (z.B. Interferon-beta, Glatirameracetat, Natalizumab, Fingolimod, Dimethylfumarat, Ocrelizumab).
• Symptomatische Therapie: Medikamente und andere Maßnahmen zur Linderung von Symptomen wie Spastik, Fatigue, Schmerzen, Blasenstörungen und Depressionen.

Differentialdiagnose: Borreliose vs. MS

Die Differentialdiagnose zwischen Borreliose und MS kann aufgrund der Überlappung von Symptomen und Befunden schwierig sein. Beide Erkrankungen können neurologische Symptome, Entzündungsherde im ZNS (nachweisbar in der Kernspintomografie) und oligoklonale Banden im Liquor verursachen.

Wichtige Unterscheidungsmerkmale

Trotz der Ähnlichkeiten gibt es einige wichtige Unterscheidungsmerkmale, die bei der Differentialdiagnose helfen können:

• Klinische Präsentation:
  • Borreliose: Typischerweise akuter Beginn mit grippeähnlichen Symptomen und Erythema migrans (obwohl dieses oft fehlt). Neurologische Symptome treten häufig in Form von Radikuloneuritis oder Meningoenzephalitis auf.
  • MS: Eher schleichender Beginn mit vielfältigen neurologischen Symptomen, die sich im Laufe der Zeit entwickeln und remittieren können.
• Liquorbefund:
  • Borreliose: Deutliche lymphozytäre Pleozytose (>100/µl), Borrelien-spezifische Antikörper (IgM und IgG) im Liquor, erhöhter CXCL13-Wert.
  • MS: Oligoklonale Banden (OCB) im Liquor, normale oder nur leicht erhöhte Zellzahl.
• MRT-Befund:
  • Borreliose: Läsionen können unspezifisch sein und ähneln denen bei MS.
  • MS: Typische periventrikuläre, juxtakortikale und infratentorielle Läsionen.
• MRZ-Reaktion:
  • Eine Studie (Acta Neurol Scand) untersuchte die Frequenz der intrathekalen Synthese von spezifischen Antikörpern gegen Masern (M), Röteln (R) und Varicella Zoster (Z) Viren (MRZ-Reaktion) als diagnostischen Marker zwischen MS und Neuroborreliose (NB).
  • Ergebnisse: 88 % der MS-Patienten hatten eine positive MRZ-Reaktion, während nur wenige NB-Patienten eine positive MRZ-Reaktion zeigten. 89 % der NB-Patienten hatten positive Anti-Borrelien-Antikörperindizes (AI).
  • Schlussfolgerung: Die MRZ-Reaktion ist ein statistisch signifikanter Marker in der Differentialdiagnose zwischen MS und NB.
• Anamnese:
  • Borreliose: Erinnerlicher Zeckenbiss.
  • MS: Familiäre Vorbelastung für Autoimmunerkrankungen.

Schwierigkeiten in der Differentialdiagnose

Trotz der genannten Unterscheidungsmerkmale kann die Differentialdiagnose schwierig sein, insbesondere in folgenden Situationen:

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• Fehlen des Erythema migrans: Das Fehlen des typischen Hautausschlags erschwert die Diagnose einer Borreliose.
• Unspezifische Symptome: Viele Symptome der Borreliose und MS sind unspezifisch und können auch bei anderen Erkrankungen auftreten.
• Überlappende Liquorbefunde: Oligoklonale Banden können sowohl bei MS als auch bei chronischer Neuroborreliose vorkommen.
• Falsch-negative oder falsch-positive serologische Tests: Die Borrelien-Serologie ist nicht immer zuverlässig.
• Chronische Neuroborreliose: Die chronische Neuroborreliose wird in den aktuellen Leitlinien oft unterschlagen, obwohl sie eine wichtige Differentialdiagnose zur MS darstellt.

Bedeutung der sorgfältigen Abklärung

Aufgrund der potenziellen Überlappung von Symptomen und Befunden ist eine sorgfältige Abklärung unerlässlich, um eine korrekte Diagnose zu stellen und eine angemessene Therapie einzuleiten. Dies umfasst eine ausführliche Anamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung, bildgebende Verfahren (MRT) und laborchemische Untersuchungen (Liquordiagnostik, Serologie). In unklaren Fällen kann eine wiederholte Liquordiagnostik oder die Hinzuziehung eines Spezialisten (Neurologe, Infektiologe) sinnvoll sein.

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