Parkinson-Demenz: Therapie-Leitlinien und aktuelle Empfehlungen

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurodegenerative Erkrankung, die nach Alzheimer die zweithäufigste ihrer Art ist. Sie betrifft Gehirnregionen, die für Beweglichkeit und Motorik verantwortlich sind. Im Verlauf der Erkrankung treten bei vielen Betroffenen kognitive Beeinträchtigungen auf, die zu einer Parkinson-Demenz führen können.

Was ist Parkinson-Demenz?

Von einer Parkinson-Demenz spricht man, wenn bei einem Menschen mit Parkinson mindestens zwei kognitive Einschränkungen vorliegen, die sein unabhängiges Leben erschweren. Diese Einschränkungen können sich unterschiedlich stark äußern und verschiedene Bereiche betreffen, wie Aufmerksamkeit, Problemlösefähigkeit, Sprache, Orientierung sowie Lang- und Kurzzeitgedächtnis. Betroffene verarbeiten Informationen oft langsamer und zeigen mitunter Persönlichkeitsveränderungen.

Symptome der Parkinson-Demenz

• Beeinträchtigte Aufmerksamkeit: Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren und Aufgaben zielgerichtet zu erledigen.
• Probleme beim Planen und Problemlösen: Schwierigkeiten, Aufgaben vorausschauend zu planen und umzusetzen.
• Verlangsamte Informationsverarbeitung
• Persönlichkeitsveränderungen

Ursachen und Risikofaktoren

Bei der Parkinson-Krankheit kommt es zu einem Abbau von Nervenzellen in der Substantia nigra, einer Region im Mittelhirn, die für die Dopaminproduktion zuständig ist. Dopamin steuert unter anderem unsere körperlichen Bewegungen. Der Dopaminmangel stört die motorischen Fähigkeiten. Im Verlauf der Krankheit sterben aber auch die Nervenzellen ab, die das Acetylcholin regulieren. Dies führt zu einem Acetylcholinmangel, der im weiteren Krankheitsverlauf unter anderem kognitive Störungen im Gehirn begünstigen kann. Viele Menschen mit Parkinson sind daher bis zu einem gewissen Grad von kognitiven Beeinträchtigungen betroffen. Auch Stress, Medikamente oder Depressionen können zu diesen Veränderungen beitragen.

Die genauen Ursachen und Zusammenhänge für das Absterben der Nervenzellen sind noch nicht vollständig geklärt. Eine entscheidende Rolle scheint das Protein Alpha-Synuclein zu spielen, das sich in den Nervenzellen zu Lewy-Körperchen verklumpt.

Das Risiko für eine Parkinson-Demenz steigt vor allem mit dem Alter. In der Altersgruppe der Menschen über 75 entwickelt ungefähr jede zweite Person mit Parkinson zusätzlich eine Demenz. Außerdem wird vermutet, dass ein genetischer Faktor, die so genannte GBA1-Mutation, eine Rolle spielt. Diese könnte sowohl das Risiko für Parkinson als auch für eine Parkinson-Demenz erhöhen.

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Diagnose

Um die geistigen Fähigkeiten zu überprüfen, gibt es spezielle Gedächtnistests. Ein Test, der extra für Menschen mit Parkinson entwickelt wurde, heißt PANDA-Test (Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment). Damit werden zum Beispiel die Aufmerksamkeit, das Erinnerungsvermögen oder die Wortfindung getestet. Wenn der Verdacht auf eine Demenz besteht, können weitere Tests wie eine MRT-Untersuchung zeigen, ob Teile des Gehirns geschrumpft sind.

Therapie-Leitlinien und Empfehlungen

Vor Kurzem ist die neue S2k-Leitlinie Parkinson-Krankheit unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erschienen. Sie enthält zahlreiche neue Empfehlungen, die auch für die Hausarztpraxis relevant sind. Zunächst wird die Bezeichnung „Parkinson-Krankheit“ anstelle des bisherigen Namens „Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ festgelegt.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Behandlung von Parkinson zielt darauf ab, die Botenstoffe im Gehirn wieder in ihr Gleichgewicht zu bringen und damit die motorischen Defizite abzumildern. Dazu kommen Medikamente zum Einsatz, die den Dopaminmangel wieder ausgleichen, wie zum Beispiel Levodopa (in Kombination mit einem Decarboxylasehemmer).

Die medikamentöse Therapie sollte rechtzeitig erfolgen. Die Indikation hängt von funktionellen Einschränkungen im Alltag ab. Bei der Wahl der eingesetzten Medikamente werden zu erwartende Wirkungen und Nebenwirkungen, Alter, Komorbiditäten und psychosoziale Anforderungen berücksichtigt. Bei biologisch jüngeren Betroffenen sollen Dopaminagonisten oder MAO-Hemmer gegenüber Levodopa bevorzugt werden. Die Dosis wird individuell durch die behandelnden Neurolog*innen eingestellt. Anticholinergika sollen nicht als Anti-Parkinson-Mittel eingesetzt werden. Initial sollte eine Monotherapie verabreicht werden. Bei unzureichender Wirkung der Monotherapie sollte dann eine Kombinationstherapie angeboten werden.

Levodopa

Levodopa ist ein Hauptmedikament, mit dem im Gehirn Dopamin umgewandelt wird. LevodopaDie Aminosäure Levodopa wird aufgrund ihrer raschen Metabolisierung nur kombiniert mit einem Decarboxylase-Inhibitor (Benserazid oder Carbidopa) eingesetzt. Diese Kombinationen haben die günstigste Wirkung-Nebenwirkung-Relation unabhängig vom Alter. Weil nach circa fünf Jahren Levodopa-induzierte Dyskinesien auftreten können, versucht man, bei jüngeren Patientinnen und Patienten zunächst mit weniger wirksamen Präparaten zu beginnen. Für geriatrische Patientinnen und Patienten nimmt man dieses Risiko in Kauf.

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Die Höhe der Einzeldosen und die Dosierungsintervalle werden individuell titriert. In der Frühphase wird oft eine 3-mal tägliche Tabletteneinnahme gewählt. Bei der fortgeschrittenen Parkinson-Krankheit wird das Dosierungsintervall verkürzt und/oder die Levodopa-Elimination verlangsamt. Mit der Progression der Erkrankung steigt die Mindestkonzentration von Levodopa im Plasma, die für eine Verbesserung der Beweglichkeit nötig ist, sodass die Einzeldosen hoch genug sein müssen.

Die erste Dosis morgens und die zwischenzeitliche Bedarfsmedikation in Off-Phasen wird bei schwer betroffenen Personen in Form einer löslichen Tablette (aufgelöst getrunken) appliziert. Zur Nacht wird bei fortgeschrittenem Krankheitsstadium ein Retard-Präparat gegeben. Ein Teil dieser Patientinnen und Patienten benötigt nachts (2-4 Uhr) eine weitere Levodopa-Dosis.

Catechol-O-Methyl-Transferase-Inhibitoren

Catechol-O-Methyl-Transferase(COMT)-Inhibitoren werden mit Levodopa kombiniert, um die Wirkung von Levodopa zu verlängern. Die gängigen COMT-Inhibitoren Entacapon und Opicapon penetrieren kaum ins Zentralnervensystem (ZNS). Sie verursachen kaum ZNS-Nebenwirkungen, die über die Nebenwirkungen erhöhter Plasmaspiegel von Levodopa hinausgehen. Dies erlaubt ihren Einsatz bei alten Patientinnen und Patienten mit Parkinson-Krankheit. Die häufigste Nebenwirkung sind Dyskinesien durch die erhöhten Levodopa-Plasmaspiegel.

Entacapon wird aufgrund seiner kurzen Halbwertszeit von circa 2,5 Stunden gleichzeitig mit Levodopa gegeben. Kombinationspräparate mit Levodopa (+ Decarboxylase-Inhibitor) vereinfachen die Therapie. Entacapon führt zu einer Rotfärbung des Urins, die manche beunruhigt. Opicapon hat ebenfalls eine kurze Halbwertszeit. Der Opicapon-COMT-Komplex ist lange stabil, sodass nach 24 Stunden die COMT-Aktivität noch um circa 65 % reduziert ist. Opicapon 50 mg wird daher einmal täglich vor dem Schlafengehen mindestens eine Stunde vor oder nach Levodopa eingenommen. Tolcapon verursacht selten schwere Leberschäden und soll bei geriatrischen Patientinnen und Patienten vermieden werden.

Weitere Medikamente

Darüber hinaus können je nach Symptomatik noch weitere Medikamente verabreicht werden. Wenn eine einzelne Medikamentengruppe nicht ausreichend wirkt, können mehrere Medikamente kombiniert werden, um die Symptome besser zu kontrollieren. Medizinisches Cannabis kann für die Behandlung von parkinsontypischen Begleitsymptomen wie Zittern, Schmerzen, Schlafstörungen und psychischen Beschwerden in Frage kommen. Zwar kann medizinisches Cannabis nicht den Krankheitsverlauf bei Parkinson aufhalten, aber unter Umständen einige Symptome und Nebenwirkungen der Parkinson-Medikamente lindern.

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Ungeeignete Medikamente

Eine Parkinson-Symptomatik verschlimmern oder ein Parkinsonoid verursachen können nicht nur hochpotente klassische Neuroleptika, sondern auch Pharmaka, die üblicherweise zu den atypischen Neuroleptika gezählt werden (Leitsubstanz Risperidon) sowie niedrigpotente sedierende und schlafanstoßende Neuroleptika (Leitsubstanzen Melperon, Pipamperon, Prothipendyl), Metoclopramid sowie selten andere Medikamente, zum Beispiel Flunarizin, Lithium, Valproat. Die Einnahme von Antipsychotika steigert die Sterblichkeit bei Patientinnen und Patienten mit Parkinson-Krankheit. Vor der Anwendung von Neuroleptika bei Patientinnen und Patienten mit Parkinson-Krankheit müssen alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft werden.

Nicht-medikamentöse Therapien

Neben der medikamentösen Behandlung sind nicht-medikamentöse Therapien sehr wichtig. Die Erkrankten werden dabei unterstützt, ihre bestehenden kognitiven Fähigkeiten und Alltagskompetenzen möglichst lange zu erhalten.

Zur Linderung der motorischen Symptome der Parkinson-Erkrankung wird möglichst viel körperliche Aktivität empfohlen.

• Physio- und Ergotherapie: Sollen die Beweglichkeit und das Wohlbefinden der Patienten erhalten oder wiederherstellen. Dazu werden individuelle Interessen der jeweiligen Person berücksichtigt, um die Behandlung möglichst abwechslungsreich zu gestalten. Mithilfe von ergo- und physiotherapeutischen Maßnahmen wird die Beinmuskulatur gestärkt und ein Gangtraining absolviert.
• Stimm- und Sprechtherapien: Bei Patienten mit Parkinson-bedingten Sprechstörungen zielen darauf ab, die Kommunikationsfähigkeit zu verbessern und eventuelle Stimmprobleme zu lindern.
• Schlucktherapie: Wird für Patienten mit Parkinson-bedingten Schluckstörungen empfohlen.
• Künstlerische Therapien: Wie etwa Kunst-, Mal- oder Tanztherapien können ebenso in Erwägung gezogen werden.
• Psychotherapie: Im Rahmen einer Psychotherapie können sich Parkinson-Patienten aktiv mit ihrer Erkrankung auseinandersetzen und den Umgang mit ihr erlernen. Eine Psychotherapie bietet außerdem die Möglichkeit, mit einer außenstehenden und professionellen Person über die persönlichen Herausforderungen und Sorgen sprechen.

Weitere Empfehlungen

• Bei milden kognitiven Einschränkungen empfiehlt die Leitlinie, kognitives Training anzubieten.
• Bei Demenz sollten eine kognitive Stimulation sowie eine medikamentöse Therapie mit Rivastigmin zum Einsatz kommen.
• Auf eine optimale dopaminerge Therapie sollte bei Depression und Angststörung geachtet werden. Außerdem ist in diesen Fällen eine kognitive Verhaltenstherapie empfehlenswert. Eine Depression kann mit unterschiedlichen Antidepressiva medikamentös eingestellt werden.
• Bei psychotischen Symptomen soll die Parkinson-Medikation vereinfacht und reduziert und ggf. Clozapin eingesetzt werden.
• Basis einer Schmerztherapie ist die Optimierung der Anti-Parkinson-Medikation. Nozizeptive Schmerzen sollten gemäß dem WHO-Stufenschema behandelt werden.
• Blasenfunktionsstörungen sollten nichtmedikamentös mit Blasentraining therapiert werden. Bei Dranginkontinenz können Antimuskarinika erwogen werden.
• Zur Behandlung einer Obstipation sollten zunächst nichtmedikamentöse Maßnahmen, wie ausreichend Trinken, Gabe von löslichen Ballaststoffen sowie körperliche Aktivität versucht werden. Macrogol ist hier das Arzneimittel der ersten Wahl.
• Melatonin und/oder Clonazepam werden bei REM-Schlaf-Verhaltensstörungen empfohlen.

Invasive Therapieverfahren

Zur Behandlung motorischer Fluktuationen empfiehlt die Leitlinie unterschiedliche Pumpentherapien, z. B. die subkutane Applikation von Apomorphin oder die über eine PEG-J ins Jejunum verabreichte Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel-Pumpentherapie. Außerdem werden die tiefe Hirnstimulation und die ablative Therapie mittels fokussierten Ultraschalls erklärt.

Unter bestimmten Umständen sind bei einer Parkinson-Krankheit verschiedene Operationen möglich oder sogar notwendig. Beispielsweise, wenn die klassischen Medikamente in der Therapie nicht (mehr) helfen. Um motorische Komplikationen wie etwa das Zittern zu verbessern, hat sich beispielsweise die sogenannte tiefe Hirnstimulation, kurz THS, bewährt. Bei diesem Verfahren implantieren die Chirurgen Elektroden im Gehirn des Patienten und einen kleinen Schrittmacher in dessen Brust. Aus diesem Grund ist die Tiefenhirnstimulation umgangssprachlich auch als Hirnschrittmacher bekannt. Per Fernbedienung sind die Elektroden via Schrittmacher in der Brust von außen zu steuern. Wichtig ist, dass die Tiefenhirnstimulation bei Parkinson nur eine symptomatische Behandlung darstellt und die Symptome lindert.

Alternative Therapien

Eine alternative Behandlung durch Akupunktur, Magnetstimulation oder Massage kann sich im Einzelfall eignen. Therapiemöglichkeiten wie eine Massage lockern beispielsweise Muskelverspannungen und das kann einen hohen Wert für einen Parkinson-Erkrankten haben. Im Rahmen der Physiotherapie mit professioneller Unterstützung oder auch eigenständig können Bewegungsübungen bei der Parkinson-Therapie unterstützen. Zwar haben sie keine direkte Wirkung auf den Krankheitsverlauf, jedoch können sie einzelne Symptome lindern und dadurch schwerwiegende Folgen verhindern. Im fortgeschrittenen Parkinson-Stadium beginnen Patienten Gleichgewichtsstörungen zu zeigen, was in vielen Fällen den Gang beeinträchtigt. Damit können Patienten aktiv etwas dagegen tun, Stürze oder andere Folgen zu meiden. Gleichzeitig kann Bewegung das Selbstbewusstsein des Betroffenen fördern und möglicherweise positive Auswirkungen auf das Gemüt des Betroffenen haben.

Leben mit Parkinson-Demenz

Mit abnehmender Selbstständigkeit des Betroffenen, kann er im Parkinson-Spätstadium pflegebedürftig werden. Dann kann für ihn und seine Angehörigen gegebenenfalls eine pflegerische Aufklärung hilfreich sein. Hinzu kommt, dass motorische Einschränkungen und die psychische Belastung die Pflege bei Parkinson erschweren. Hier sind viel Verständnis, Feingefühl sowie Akzeptanz gefordert. Grundsätzlich steht bei der Parkinson-Pflegeplanung im Vordergrund, die Selbstständigkeit des Patienten so lange wie möglich aufrechtzuerhalten.

Patienten im Parkinson-Endstadium benötigen in der Regel umfassende Unterstützung bei täglichen Aktivitäten wie Essen, Anziehen und Körperpflege. Die hauptsächliche Pflege durch Angehörige wird spätestens hier sehr kräftezehrend. Bauen Sie sich also frühzeitig ein unterstützendes Netzwerk auf und nehmen Sie auch professionelle Hilfe an. Beispielsweise kann eine Palliativpflege im Endstadium sehr wertvoll sein. Eine Patientenverfügung stellt sicher, dass Ihre medizinischen Wünsche auch in unerwarteten Situationen respektiert werden und bewahrt so Ihre Selbstbestimmung. Sie greift in Situationen, in denen Sie aufgrund von Krankheit oder Verletzung nicht in der Lage sind, sie selbst auszudrücken. Dieses Dokument entlastet zudem Ihre Angehörigen von schwierigen Entscheidungen, vermeidet Missverständnisse und schützt vor unerwünschter Über- oder Unterbehandlung.

Fahreignung

Auch die Fahreignung muss bedacht werden. Hier sagt die Leitlinie ganz klar, dass bei der Diagnose Parkinson-Krankheit für Kraftfahrzeuge der Gruppe 2 (LKW, Bus, Taxi) keine Fahreignung besteht. Für Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 (PKW, Kraftrad und landwirtschaftliche Zugmaschine) kann jedoch nach individueller Beurteilung eine Fahreignung bestehen, z. B. bei erfolgreicher Therapie oder in leichten Fällen.

Verlauf und Prognose

Wie schnell ein Parkinson-Syndrom voranschreitet, ist von vielen individuellen Faktoren abhängig. Parkinson ist leider bislang nicht heilbar. Die Parkinson-Krankheit verläuft nicht unmittelbar tödlich. Doch wie die Prognose im Einzelfall aussieht, kann Ihr Arzt am besten einschätzen. Menschen mit Parkinson sterben meist nicht direkt an der Erkrankung selbst, sondern an den Komplikationen, die im Krankheitsverlauf auftreten können. Wie alt Parkinson-Patienten werden, hängt immer vom individuellen Gesamtbild des Patienten und der Parkinson-Form ab. Letzten Endes verläuft jedes Parkinson-Syndrom unterschiedlich. Die Lebenserwartung von Menschen mit Parkinson verkürzt sich durchschnittlich um vier bis elf Jahre. Das gilt vor allem für die sogenannte Parkinson-Krankheit, welche die häufigste Form der Parkinson-Syndrome ist. Wie lange ein Mensch mit Parkinson schlussendlich lebt, hängt allerdings immer vom individuellen Gesamtbild und der Parkinson-Form ab.

Die Rolle des Hausarztes

Die Diagnostik, Therapie und Langzeitbetreuung von Betroffenen mit Parkinson-Krankheit sind weiterhin sehr komplex. Aber Hausärzt*innen sind damit nicht allein. Hier sollte in jedem Fall eine engmaschige Zusammenarbeit mit einer neurologischen Praxis angestrebt werden.

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