Parkinson ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch den Verlust von Dopamin-produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Dieser Dopaminmangel führt zu den typischen Parkinson-Symptomen wie Zittern, Steifheit, Bewegungsverlangsamung und Gleichgewichtsstörungen. Es gibt eine Vielzahl von Medikamenten, die zur Behandlung von Parkinson eingesetzt werden können, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Die Rolle von Medikamenten bei der Parkinson-Behandlung
Ziel der medikamentösen Behandlung ist die Wiederherstellung eines Gleichgewichts chemischer Botenstoffe im Gehirn, welches durch den vorhandenen Mangel an Dopamin gestört ist. Mit Hilfe von verschiedenen Wirkstoffklassen kann man dieses Ziel erreichen. Wichtig für eine gute Wirkung ist jedoch, dass die Dopamin-aufnehmenden „Bindungsstellen“ (Rezeptoren) im Gehirn intakt sind.
Medikamentenklassen zur Behandlung von Parkinson
Im Folgenden werden die wichtigsten Medikamentenklassen zur Behandlung von Parkinson im Detail erläutert:
L-Dopa (Levodopa)
L-Dopa (Levodopa) ist die Vorstufe von Dopamin und soll das fehlende Dopamin im Gehirn ersetzen. Es wird im Gehirn zu Dopamin umgewandelt und kann so den Dopaminmangel ausgleichen. L-Dopa lindert die Beschwerden am besten und ist das Medikament der ersten Wahl bei Patienten über 70 Jahren. Bei Jüngeren wird es möglichst vermieden, da es nach 5-10 Jahren häufig an Wirkung verliert und möglicherweise selbst zu Bewegungsstörungen führt.
Wichtige Hinweise zur Einnahme:
- L-Dopa muss entweder ½-1 Stunde vor oder 1 ½ Stunden nach den Mahlzeiten eingenommen werden, da Eiweiß in der Nahrung seine Aufnahme ins Blut verhindert.
- Mit Beginn der L-Dopa-Therapie erfolgt die erste Einnahme der Medikation morgens auf nüchternen Magen.
- Falls jedoch ein empfindlicher Magen bekannt ist oder Magenbeschwerden auftreten, kann die erste Tabletteneinnahme mit einem Zwieback/Keks erfolgen.
- Bei stärkeren Beschwerden empfiehlt sich die Einnahme mit ein bis zwei Esslöffeln Haferschnee in lauwarmem Wasser aufgelöst.
- Wichtig ist auch hier, die Medikamente mit ausreichend Flüssigkeit (mindestens 200 ml) einzunehmen, damit der Weitertransport aus dem Magen in den oberen Dünndarm nicht verzögert wird.
Beispiele: Madopar®, Nacom®
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Dopaminagonisten
Dopaminagonisten unterscheiden sich zwar chemisch vom Dopamin, greifen aber an den gleichen „Andockstationen“ im Gehirn an und wirken somit ähnlich. Sie imitieren Dopamin im Körper und gleichen so den Mangel des Botenstoffs aus, indem sie dieselben Dopaminrezeptoren (D-Rezeptoren) stimulieren wie der körpereigene Neurotransmitter, der aus den Aminosäuren Tyrosin und Phenylalanin hergestellt wird. Da zusätzliche Bewegungsstörungen nach mehrjähriger Behandlung bei ihnen seltener beobachtet wurden als bei L-Dopa und möglicherweise der Nervenzelluntergang günstig beeinflusst wird, sind sie bei Patienten unter 70 Jahren Mittel der Wahl. Reichen Dopaminagonisten alleine nicht aus, reduzieren sie zumindest die notwendige Dosis von L-Dopa. Von älteren Menschen und Patienten mit weiteren Begleiterkrankungen werden sie aber durchschnittlich schlechter vertragen.
Wichtige Hinweise:
- Dopaminagonisten werden oft zur Behandlung des Morbus Parkinson eingesetzt, bei dem ein Dopaminmangel im extrapyramidalmotorischen System (EPMS) zu neurologischen Störungen und insbesondere Störungen der Motorik führt. Zu den typischen Symptomen gehören Bewegungslosigkeit, verlangsamte Willkürmotorik, gesteigerte Grundspannung der Skelettmuskulatur und Tremor (Zittern).
- Ebenso können Dopaminagonisten auch zur Behandlung von hormonellen Beschwerden eingesetzt werden, die mit einer erhöhten Produktion von Prolaktin verbunden sind, wie zum Beispiel bei Prolaktinomen, hormonproduzierenden Tumoren des Hypophysenvorderlappens.
- Dopaminagonisten können zu Beginn der Behandlung zu Nebenwirkungen wie Übelkeit, Kreislaufproblemen, Halluzinationen, Schläfrigkeit oder Verdauungsstörungen führen und werden daher langsam eindosiert.
- Dopaminagonisten helfen, L-Dopa einzusparen, um die Fluktuationen so lange wie möglich zu verzögern. Sie können aber sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit anderen Parkinson-Medikamenten eingenommen werden und sind besonders für die Erstmedikation im Frühstadium der Erkrankung das Mittel der Wahl.
- Im Gegensatz zu L-Dopa müssen Dopaminagonisten nicht im menschlichen Körper umgewandelt werden, um zu wirken. Sie können ihre Wirkung direkt an den entsprechenden Empfängerstellen (Rezeptoren) im Gehirn entfalten. Trotzdem dauert es etwas länger als bei L-Dopa bis die Wirkung einsetzt. Sie hält dann aber länger an. Die Wirksamkeit dieser Präparate ist meist nicht so stark wie die von L-Dopa.
Beispiele: Bromocriptin (Pravidel®), Cabergolin (Cabaseril®), Pergolid (Parkotil®), Pramipexol (Sifrol®), Ropinirol (Requip®), Piribedil (Clarium®).
Rotigotin: Eine Studie zum Dopaminagonisten Rotigotin hat ergeben, dass dieser nicht nur gegen die motorischen Symptome der Krankheit wirkt, sondern auch die psychischen Beschwerden lindert. Studienteilnehmer, die Rotigotin nahmen, hatten weniger Depressionen, Schlafstörungen und Schmerzen und dadurch eine bessere Lebensqualität.
COMT-Hemmer
COMT-Hemmer hemmen den Dopaminabbau und erhöhen dadurch die Dopaminkonzentration im Gehirn. COMT ist die Abkürzung für Catechol-O-Methyl-Transferase. Dieses Enzym ist ebenfalls am Abbau von Dopamin beteiligt. COMT-Hemmer sorgen dafür, dass das Enzym Dopamin nicht mehr abbauen kann und so mehr Dopamin im Gehirn verfügbar ist.
Wichtige Hinweise:
- COMT-Hemmer werden immer mit Levodopa und DOPA-Decarboxylase-Hemmern kombiniert.
- Sie sollen die Wirksamkeit von Levodopa verbessern, indem sie gemeinsam mit einem DOPA-Decarboxylase-Hemmer den Abbau von Levodopa reduzieren und so dessen Blutkonzentration erhöhen.
- Die Zusatzbehandlung mit COMT-Hemmern kommt für Patienten infrage, bei denen die Erkrankung weit fortgeschritten ist und die immer wiederkehrende Bewegungsstörungen haben, trotz Behandlung mit Levodopa und DOPA-Decarboxylase-Hemmern.
Beispiele: Entacapon (Comtess®), Tolcapon (Tasmar®) und Opicapon (Ongentys®). Der 2016 zugelassene COMT-Hemmern Opicapon ist im Gegensatz zu früheren Vertretern seiner Klasse nicht lebertoxisch und muss aufgrund seiner langen Wirkungsdauer nur einmal täglich verabreicht werden.
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MAO-B-Hemmer
MAO-B-Hemmer steigern ebenfalls die Dopaminverfügbarkeit im Gehirn, indem sie das Dopamin abbauende Enzym MAO-B hemmen. Ob sie darüber hinaus den Zelluntergang verlangsamen können, ist unklar. Sie wirken eher schwach und reichen daher als einziges Medikament nur bei leichtem Beschwerdebild. MAO-B steht abgekürzt für Monoaminoxidase B. Das ist ein Enzym, das Dopamin im Gehirn abbaut. MAO-B-Hemmer blockieren diesen Abbau und führen dazu, dass sich die Menge an verfügbarem Dopamin erhöht.
Beispiele: Selegilin (Movergan®), Rasagilin (Azilect®)
NMDA-Antagonisten
NMDA-Antagonisten sollen das gestörte Gleichgewicht zwischen den verschiedenen Botenstoffen im Gehirn verbessern. Auch sie werden vor allem im späteren Krankheitsverlauf in der Kombinationsbehandlung eingesetzt. NMDA steht für N-Methyl-D-Aspartat - ein Stoff, der Glutamat ähnelt. Der Dopamin-Mangel bei Parkinson bewirkt, dass vermehrt Glutamat im Gehirn gebildet wird. Dadurch kommt es zu einer erhöhten Reizweiterleitung, was im Lauf der Erkrankung für Überbewegungen sorgt. NMDA-Rezeptor-Antagonisten wirken dem entgegen, indem sie die Andockstellen für Glutamat an den Nervenzellen blockieren.
Wichtige Hinweise:
- Wegen der Gefahr von Schlafstörungen sollte Amantadin nach etwa 16 Uhr nicht mehr eingenommen werden.
Beispiel: Amantadin (PK-Merz®), Budipin (Parkinsan®)
Anticholinergika
Anticholinergika sollen ebenfalls das gestörte Botenstoffgleichgewicht wiederherstellen. Sie verbessern die Bewegungsarmut aber nur wenig.
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Wichtige Hinweise:
- Besonders häufige Nebenwirkungen sind Halluzinationen und andere psychotische Symptome.
Wechselwirkungen zwischen Medikamenten
Unter Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen genannt) versteht man eine gegenseitige Beeinflussung ihrer Wirkung und/oder Verträglichkeit. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt. Kombiniert man zwei oder mehr Medikamente miteinander, so kann es durch ge-genseitige Beeinflussung zu einer verstärkten Wirkung bis hin zur Vergiftung (Into-xikation) oder zu einer Wirkungsabschwächung bis hin zum völligen Wirkverlust kommen. Ebenso wie Arzneimittel können auch Nahrungs- und Genussmittel die Aufnahme eines Medikamentes, seinen Weg durch den Körper und/oder seine Ausscheidung verändern.
Pharmakokinetische und pharmakodynamische Interaktionen
Wenn es um Wechselwirkungen geht, unterscheidet man pharmakokinetische von pharmakodynamischen Interaktionen. Die Pharmakokinetik untersucht, welchen Weg ein Wirkstoff von der Aufnahme bis zu seiner Ausscheidung durch den Körper nimmt und auf welche Weise dieser Weg durch andere Einflüsse verändert werden kann. Die Pharmakodynamik dagegen be-fasst sich mit der spezifischen Wirkung des Stoffes im Organismus. Arzneistoffe, die die Wirkung eines Medikamentes im Körper verstärken, werden Agonisten (Mitspie-ler) genannt, Stoffe, die zu einer Abschwächung der Wirkung führen Antagonisten (Gegenspieler).
Beispiele für Wechselwirkungen
- COMT-Hemmer + Noradrenalin-wirksame Antidepressiva: Die Kombination mit Antidepressiva mit einer Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin, z.B. Reboxetin/Venlafaxin/Duloxetin birgt die Gefahr von Blutdruckkrisen.
- COMT-Hemmer + Eisen: Die Kombination mit Eisenpräparaten führt zur Bildung von Chelaten (siehe L-Dopa).
- Pramipexol + beruhigende Arzneimittel oder Alkohol: Bei der Kombination von Pramipexol mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist wegen dem möglichen additiven Effekt zu erhöhter Vorsicht geraten. Mögliche Folge: erhöhte Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken
- Ropinirol + Östrogene: Unter einer hochdosierten Östrogenbehandlung wurde ein Anstieg des Blutspie-gels von Ropinirol beobachtet.
- Amantadin + Anticholinergika: Amantadin und Budipin haben anticholinerge Nebeneffekte. Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls anticholinerg wirken, kann zu einer un-erwünschten Verstärkung dieser Nebeneffekte führen. Mögliche Folge: Mundtrockenheit, Verstopfung, akuter Harnverhalt, Verwirrtheit, Halluzinationen, Psychosen, Erektionsschwäche, Gedächtnisstörungen
Besonderheiten bei der Medikamenteneinnahme bei Parkinson
Besonderheiten in diesem Bereich beginnen bei Parkinson-Patienten schon in der Mundhöhle: in den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medikamenten beeinflussen kann.
Mundtrockenheit
Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Sonst besteht die Gefahr, dass diese über Stunden in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen blei-ben und nicht zur Wirkung kommen. Bei Schluckstörungen Wasser ohne Kohlen-säure oder Kamillentee verwenden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte jedoch meiden.
Schluckstörungen
Bei Schluckstörungen kann es helfen, Wasser oder Tee etwas anzuwärmen und mit einem kleinen Löffel schlückchenweise zu verabreichen. Bei aufrechtem Oberkörper sollte der Kopf beim Schlucken leicht nach vorn gebeugt werden (in der Fachsprache chin-tuck Manöver genannt) und der Patient sollte nicht sprechen. Sind die Schluckstörungen ausgeprägter, hilft das An-dicken des Wassers mit in der Apotheke erhältlichen Dickungsmitteln. Auf ausrei-chendes Nachspülen sollte man insbesondere bei Medikamenten achten, welche die Schleimhaut der Speiseröhre schädigen könnten, z.B. Eisenpräparate oder Medikamente gegen Osteoporose. Nehmen die Schluckstörungen zu, ist bei einigen Patienten die Versorgung mit einer Magensonde (PEG =perkutane endoskopische Gastrostomie) erforderlich. Wenn die Medikamente über die Sonde verabreicht werden, müssen sie vorher sondengerecht zerkleinert werden. Nicht jedes Medikament darf/kann jedoch aufgelöst oder gemörsert werden.
Einfluss der Magenentleerung auf die L-Dopa-Wirkung
Die Magenentleerung ist bei M. Parkinson krankheitsbedingt verzögert, hat aber Einfluss auf den zeitlichen Eintritt des L-Dopa-Effektes. Eine raschere Auf-nahme kann man zum einen durch die Verabreichung von L-Dopa in gelöster Form erreichen, zum anderen durch Anregen der Magentätigkeit, z.B. durch das Medika-ment Domperidon. Diese langsame Magenentleerung führt bei einigen Patienten übrigens zu Übelkeit und Brechreiz, da Dopamin im Körper (außerhalb des Gehirns) den Blutdruck senkt und das Brechzentrum anregt. Damit diese Nebenwirkungen nicht auftreten, wird ebenfalls Domperidon verabreicht, um durch den schnellen Weitertransport von L-Dopa in die Blutbahn und in das Gehirn die sogenannten peripheren (im Körper) Nebenwirkungen, die ganz und gar nicht erwünscht sind, so gering wie möglich zu halten oder ganz zu vermeiden.
Eiweißreiche Ernährung und L-Dopa
L-Dopa kann nicht im gesamten Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden, son-dern nur in einem begrenzten Abschnitt im Dünndarm (Absorptionsfenster). Dar-über hinaus muss es aus der Schleimhaut des Dünndarms über ein aktives Transportsystem in die Blutbahn transportiert werden. Auch Eiweiße aus der Nahrung (Fisch, Fleisch, Käse etc.) gelangen so in das Blut. Nimmt man L-Dopa zum oder nach dem Essen ein, so kommt es an der Dünndarmschleimhaut zu ei-nem Streit um das Transportsystem. Wenn der Patient Glück hat, siegt L-Dopa, es wird in die Blutbahn und von dort in das Gehirn befördert und der Patient kann sich bewegen. Wenn er Pech hat, schafft der Käse den Durchbruch, L-Dopa wandert im Darm weiter und verlässt den Dünndarmabschnitt, in dem seine Aufnahme möglich ist. Eine deutliche Reduktion der Wirkung bis zum völligen Wirkverlust sind die Fol-gen, der Patient wird oder bleibt steif und unbeweglich - Eiweißakinese (Unbe-weglichkeit durch Eiweiß) genannt.
Einnahmeempfehlungen für L-Dopa
Um dies zu vermeiden, sollte die Aufnahme von L-Dopa-Präparaten mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Diese 30 Minuten benötigt das Medika-ment, um in den Magen und in den Dünndarm zu gelangen, von dort ins Blut und in das Gehirn. Jetzt kann der Patient essen, denn es gibt keinen Streit mehr um das Transportsystem. Falls es trotz Einhalten dieser Regeln zu einer Wirkungsab-schwächung der Medikamente nach dem Mittagessen kommt, so sollte die Haupt-mahlzeit auf den Abend verschoben werden, um eine ausreichende Beweglichkeit in den Nachmittagsstunden zu gewährleisten. Die in den Beipackzetteln angege-bene Empfehlung, die Medikamente 1 bis 1,5 Stunden nach der Mahlzeit einzu-nehmen, ist leider nicht sehr sicher, da die Magenentleerung bei Parkinson-Patienten ja verzögert ist und nach größeren Mahlzeiten bis zu 4 Stunden andauern kann.
Weitere Faktoren, die die Medikamentenwirkung beeinflussen können
Einige Patienten nehmen Medikamente zur Ansäuerung des Urins ein, um Infektio-nen in der Blase vorzubeugen. Eines dieser Medikamente - Methionin - ist eben-falls ein Eiweiß und kann, genau wie Eiweiß aus der Nahrung, zu einer Wirkungs-abschwächung von L-Dopa führen. Methionin sollte deshalb möglichst nicht ver-wendet werden. Entzündungen der Magen-Darm-Schleimhaut, z.B. durch den bekannten Magen-keim Helicobacter pylori, können zu einer verminderten Aufnahme von L-Dopa füh-ren. Unklare Magenbeschwerden sollten deshalb immer untersucht werden, bei Nachweis einer Entzündung der Magenschleimhaut oder des oberen Dünndarms sollten diese behandelt werden.
Beeinflussung der Medikamentenausscheidung
Die Ausscheidung von Medikamenten erfolgt entweder über den Darm oder über die Nieren. Parkinson-Patienten leiden häufig unter einer Verstopfung. Macrogol Beutel haben sich in der Behandlung der Parkinson-bedingten Verstop-fung bewährt, Interaktionen sind nicht bekannt. Bei Neueinstellung auf einen COMT-Hemmer (Durchfall als Nebenwirkung möglich) sollte die Macrogoldosis vorsorglich reduziert werden. Sind die Leber- oder Nierenfunktion durch Begleiterkrankungen eingeschränkt, so dürfen einige Medikamente nur noch in reduzierten Mengen bzw. gar nicht verab-reicht werden. So verlängert sich die Wirkdauer von Amantadin z.B., welches über die Niere ausgeschieden wird, bereits bei leicht eingeschränkter Nierenfunktion um 50 %.
Medikamente, die bei Parkinson vermieden werden sollten
Es verbieten sich bei M. Parkinson Medikamente, welche diese Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin ein-schränken oder verhindern.
Neuroleptika
Beispiele: Alle Vertreter dieser Wirkstoffgruppe sind kontraindiziert mit Ausnahme von Clozapin und Quetiapin. In diese Gruppe gehört auch Fluspirilen, welches häu-fig gegen Angstzustände als i.m. Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden.
Weitere wichtige Medikamente und Wirkstoffe
Benserazid
Benserazid ist der zweite Wirkstoff in vielen L-Dopa-Präparaten und hemmt das En-zym Dopa-Decarboxylase, welches das eingenommene L-Dopa bereits im Körper abbauen würde, bevor es ins Gehirn gelangt. Benserazid wird deshalb Decar-boxylase-Hemmer genannt. Es sorgt dafür, dass von dem eingenommenen L-Dopa mehr ins Gehirn kommt. Ein typischer Vertreter eines L-Dopa/Benserazid Präparates ist Madopar® (und alle Nachfolgepräparate). In einer Tablette Madopar 125 mg sind 100 mg L-Dopa und 25 mg Benserazid enthalten. Madopar 250 mg enthält 200 mg L-Dopa und 50 mg Benserazid. Benserazid kann als unerwünschte Nebenwirkung Durchfall auslösen. Wird Bense-razid in Einzeldosen über 25 mg verabreicht (z.B. Levodopa/Benserazid 200/50 mg), erhöht es die Gefahr von unter Tolcapon oder Entacapon möglichem Durchfall (Summationseffekt einer unerwünschten Nebenwirkung).
Carbidopa
Der zweite Decarboxylasehemmer ist Carbidopa. Das erste L-Dopa/Carbidopa-haltige Präparat war Nacom®. 100 mg Nacom enthalten 100 mg L-Dopa und 25 mg Carbidopa. Carbidopa führt wesentlich seltener zu Durchfall.
Compliance
In einer Studie wurde gezeigt, dass bei einem Fünftel der untersuchten Parkinson-Patienten die Medikamenten-einnahme unzureichend war und unter 80 % lag. Insbesondere die Einhaltung der häufigen Einnahmezeiten bereitete größte Schwierigkeiten. Eine unzureichende Tabletteneinnahme führt in der Regel zu einer Abschwächung der Wirkung und darüber hinaus zu einer ungleichmäßigen Wirkstoffzufuhr im Gehirn.
Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance
Mit Hilfe der neuen Kombinations- und Retardpräparate kann man die Anzahl der Tabletten reduzieren und ein übersichtliches Therapieschema entwickeln, welches dann vom Patienten auch zuverlässiger eingehalten werden kann. Wird die Einnahme der Medikation vergessen, so sollten externe Hilfen wie Uhren oder Pillenboxen mit Klingel- und/oder Vibrationsalarm Einsatz finden. Neben der zeitgenauen Einnahme der Medikamente gehört auch eine vollständige Angabe aller eingenommenen Medikamente bzw. Nahrungsergänzungsmittel so-wie interaktionsfreudiger Nahrungs- und Genussmittel (wie z.B. Alkohol und Niko-tin) in diesen Bereich.
Die Bedeutung der individuellen Therapieanpassung
Die medikamentöse Behandlung von Parkinson ist sehr individuell und muss häufig angepasst werden. Die Auswahl des geeigneten Medikaments oder der Medikamentenkombination hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie zum Beispiel dem Alter des Patienten, dem Stadium der Erkrankung, den individuellen Symptomen und Begleiterkrankungen. Es ist wichtig, dass Patienten und Ärzte eng zusammenarbeiten, um die bestmögliche Therapie zu finden und Nebenwirkungen zu minimieren.
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