Medikamente bei Parkinson neu einstellen: Leitlinien und aktuelle Empfehlungen

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem ältere Menschen betrifft, wobei das Alter zwischen 60 und 70 Jahren liegt. Es wird erwartet, dass sich die Prävalenz bis 2040 nahezu verdoppeln wird. Obwohl die Krankheit nicht heilbar ist, gibt es verschiedene medikamentöse Therapieansätze, um die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Eine regelmäßige Anpassung der Medikamente ist dabei oft notwendig, um den sich ändernden Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden.

Ursachen und Risikofaktoren der Parkinson-Krankheit

Als Ursachen für die Parkinson-Krankheit sind vor allem der vermehrte Umgang mit Pestiziden und Herbiziden sowie wiederholte Kopfverletzungen bekannt. Auch ein Diabetes mellitus und andere Gefäßrisikofaktoren können die Krankheit auslösen. Zudem gibt es zunehmend Hinweise darauf, dass Virusinfektionen für das Auslösen von Parkinson verantwortlich sein können. In schätzungsweise 15-20 % geht die Parkinson-Krankheit auf genetische Ursachen zurück. Neuroleptika können extrapyramidalmotorische Nebenwirkungen ähnlich einem Parkinson verursachen.

Frühsymptome und Diagnose

Die Parkinson-Krankheit beginnt oft schleichend, Jahre bis Jahrzehnte vor dem Auftreten der ersten motorischen Symptome. In diesem frühen Stadium zeigen sich sogenannte nicht-motorische Symptome wie Hyposmie (verminderter Geruchssinn), Obstipationsneigung, Depression und/oder REM-Schlaf-Verhaltensstörung mit dem Ausleben von Träumen. Definiert ist die Parkinson-Krankheit aktuell nach wie vor anhand von motorischen Symptomen, nämlich Bradykinese (Verlangsamung der Bewegungen), in Kombination mit mindestens entweder Rigor (Muskelsteifheit) oder Ruhetremor (Zittern in Ruhe) oder beidem.

Zur Diagnose der Parkinson-Krankheit gehört neben der neurologischen Untersuchung auch eine kraniale MRT, um andere Ursachen auszuschließen. Bei familiärer Belastung oder Krankheitsmanifestation vor dem 50. Lebensjahr soll bei Patientenwunsch eine genetische Diagnostik angeboten werden. Die Diagnosekriterien umfassen neben Bradykinese, Rigor, Tremor sowie posturaler Instabilität auch das Ansprechen auf eine Levodopa-Therapie.

Motorische Symptome und ihr Verlauf

In der Regel tritt die Parkinson-Krankheit zunächst einseitig auf und geht erst einige Jahre nach den ersten motorischen Beschwerden auch auf die andere Seite über. Typisch für die Parkinson-Krankheit ist das gute Ansprechen dieser motorischen Symptome auf dopaminerge Medikamente. Im Verlauf der Erkrankung treten neben beidseitigem Rigor, Tremor und Bradykinese auch weitere motorische Symptome auf: Gangstörungen, oft auch mit schlurfendem oder kleinschrittigem Gangbild, und sogenanntes Freezing mit Startstörung.

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Medikamentöse Therapie der motorischen Symptome

Therapeutisch steht eine große Auswahl an dopaminergen Substanzen zur Verfügung, die je nach Stadium, Alter der Patienten, Komorbiditäten und Komedikation individuell angepasst werden können. Ziel der medikamentösen Behandlung ist es, den Dopaminmangel im Gehirn auszugleichen und dadurch die Beschwerden zu lindern. Die Krankheit heilen können die Mittel jedoch nicht.

Levodopa

Levodopa ist ein Prodrug, das im Gehirn zu Dopamin umgewandelt wird. Es steht oral immer in fester Kombination mit einem Decarboxylasehemmer (Carbidopa oder Benserazid) zur Verfügung, um den Abbau von Levodopa außerhalb des Gehirns zu reduzieren und die Bioverfügbarkeit zu erhöhen. Retardierte Levodopapräparate eignen sich für die abendliche Gabe, sollten aber aufgrund der längeren Resorptionszeiten nicht tagsüber gegeben werden. Lösliche Formen von Levodopa mit schnellerem Wirkungseintritt können zum Start in den Tag oder bei Bedarf eingenommen werden. Inhalatives Levodopa gibt es nur ohne Decarboxylasehemmer und sollte daher nur in Kombination mit oralem Levodopa bei Bedarf eingenommen werden.

Dopaminagonisten

Dopaminagonisten regen Bindungsstellen in den Nervenzellen (Rezeptoren) an, die für die Aufnahme von Dopamin zuständig sind. Zu den oralen Dopaminagonisten gehören Pramipexol und Ropinirol, die in retardierter und unretardierter Form vorliegen. Die retardierte Form muss nur einmal täglich eingenommen werden und ist zur Vermeidung früher Fluktuationen den nicht-retardierten Formen vorzuziehen. Zu den weiteren Dopaminagonisten gehören Piribedil mit einem etwas besseren Nebenwirkungsprofil und das transdermale Rotigotin mit einer kürzeren Halbwertszeit, dafür aber besserer Verfügbarkeit bei Resorptionsstörungen des Magen-Darm-Traktes. Der stärkste Dopaminagonist, das Apomorphin, kann bei einigen Patienten als subkutane Pumpentherapie (bei ausgeprägten Fluktuationen und Dyskinesien sowie Dystonien), aber auch bei Bedarf als subkutaner Pen sowie neuerdings als sublingualer Film verwendet werden.

Beim Einsatz von Dopaminagonisten ist es wichtig, über die häufigsten möglichen Nebenwirkungen wie Trugwahrnehmungen/Halluzinationen bis hin zur Psychose (letzteres vor allem bei älteren Patienten), Beinödeme, Tagesmüdigkeit und vor allem mögliche Impulskontrollstörungen zu informieren. Letztere treten überwiegend bei jüngeren Patienten auf und können sich durch Ess-, Spiel- oder Kaufsucht, Libidosteigerung und Punding äußern. In diesem Fall sollten keine Dopaminagonisten oder nur in sehr niedrigen Dosierungen gegeben werden.

COMT-Hemmer

Die COMT-Hemmer Entacapon (kurzwirksam) und Opicapon (länger wirksam) hemmen den Abbau von Levodopa und sollten (erst) bei Auftreten von motorischen Wirkfluktuationen zum Einsatz kommen. Diese zeigen sich in der Regel nach vier bis sechs Jahren mit nachlassender Medikamentenwirkung von Levodopa (sogenanntes Wearing-off). Auch dabei müssen Nebenwirkungen wie Halluzinationen in Betracht gezogen werden. Ebenso können diese Medikamente orthostatische Dysregulation und Durchfälle triggern. Tolcapon sollte aufgrund der Hepatotoxizität nicht mehr oder nur mit engmaschigen Leberwertkontrollen eingesetzt werden.

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MAO-B-Hemmer

Die MAO-B-Hemmer Rasagilin oder Selegilin hemmen den Abbau von körpereigenem Dopamin. Sie können zu Beginn als Monotherapie eingesetzt werden oder als „add on“ bei Therapie mit Levodopa und motorischen Wirkfluktuationen (im Sinne von „wearing-off“). Safinamid sollte nicht als Monotherapie, sondern nur in Kombination mit Levodopa bei Parkinson mit motorischen Wirkfluktuationen eingenommen werden.

NMDA-Rezeptor-Antagonist

Amantadin ist eines der ältesten Parkinsonmedikamente überhaupt. Es kann bei speziellen Problemen wie Dyskinesien zum Einsatz kommen.

Anpassung der Medikation im Krankheitsverlauf

Im Verlauf der Parkinson-Krankheit ist eine regelmäßige Anpassung der Medikation notwendig, da die Wirkung der Medikamente nachlassen und Nebenwirkungen zunehmen können. Je nach medikamentöser Einstellung entwickeln die Parkinsonpatienten nach vier bis sechs Jahren motorische Wirkfluktuationen mit anfänglich nachlassender Medikamentenwirkung bis hin zu Dyskinesien im ON (fast ausschließlich durch Levodopatherapie) und Hypokinese/Akinese im OFF. In den OFF-Phasen können auch „nicht-motorische OFF-Phänomene“ auftreten in Form von passagerer Angst und/oder Depression, die oft schwer als „nicht-motorische OFF-Phänomene“ zu erkennen sind.

Strategien zur Anpassung der Medikation

• Anpassung der Einnahmezeiten und Häufigkeit: Die Medikamente werden zu festen Uhrzeiten eingenommen. An die pünktliche Einnahme zu denken, fällt nicht immer leicht. Es kann helfen, die Einnahme mit bestimmten Alltagsroutinen wie zum Beispiel Zähneputzen zu verbinden. Hilfreich sind auch Erinnerungshilfen wie Notizzettel oder Smartphone-Apps.
• Einnahme von Retard-Tabletten: Retard-Tabletten setzen den Wirkstoff verzögert frei und sorgen so für eine gleichmäßigere Wirkung.
• Änderung der Dosierungen: Die Dosis der Medikamente wird individuell angepasst, um die bestmögliche Wirkung bei möglichst wenigen Nebenwirkungen zu erzielen.
• Einnahme zusätzlicher Medikamente: Bei Bedarf können zusätzliche Medikamente wie COMT-Hemmer, NMDA-Antagonisten oder MAO-B-Hemmer eingenommen werden, um die Wirkung von Levodopa zu verstärken oder Nebenwirkungen zu reduzieren.
• Kombinationstherapie: Die Behandlung wird oft mit nur einem Medikament begonnen. Am wirksamsten sind Levodopa und Dopaminagonisten. Beide haben jeweils Vor- und Nachteile, die bei der Entscheidung für eine Behandlung eine wichtige Rolle spielen.

Medikamentenpumpen

Damit ein Mittel gleichmäßig wirkt, kann auch eine Medikamentenpumpe eingesetzt werden. Dabei kann der Wirkstoff zum einen über eine tragbare Pumpe kontinuierlich unter die Haut (subkutan) gespritzt werden - ähnlich wie bei einer Insulinpumpe. Eine zweite Möglichkeit kommt infrage, wenn wegen Schluckstörungen eine Ernährungssonde nötig ist. Sie wird durch die Bauchwand direkt in den Magen gelegt (sogenannte PEG-Sonde). Über diese Sonde kann auch eine Pumpe angeschlossen werden, die den Wirkstoff direkt in den Dünndarm abgibt.

Nicht-motorische Symptome

Im Verlauf der Erkrankung bekommen viele Menschen belastende Begleitbeschwerden wie Verdauungs- und Kreislaufprobleme, Schlafstörungen, Depressionen oder eine Demenz. Sie machen oft weitere Behandlungen nötig. Ein größeres Problem im Verlauf der Parkinsonkrankheit ist die orthostatische Dysregulation, die sich in einem pathologischen Schellong-Test mit dem Abfall des systolischen Blutdrucks um mindestens 20 mmHg vom Liegen in den Stand zeigt. Patienten berichten oft von Schwindel im Stehen oder aber dem sogenannten Kleiderbügelschmerz in der Schulterregion. Diese Dysregulation wird oft durch die dopaminergen Medikamente verstärkt und bedarf einer Anpassung (Reduktion) der Blutdruckmedikation. Viele Patienten haben allerdings insbesondere nachts einen hohen Blutdruck.

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Behandlung der nicht-motorischen Symptome

• Orthostatische Dysregulation: Stützstrümpfe/abdominelle Bauchbinden, erhöhte Trinkmenge am Morgen und das Oberkörperhoch-Liegen um 30° in der Nacht können effektive Maßnahmen sein, bevor medikamentös eingegriffen werden muss.
• Blasenfunktionsstörungen: Nichtmedikamentöse Therapie mit Blasentraining. Bei Dranginkontinenz können Antimuskarinika erwogen werden.
• Obstipation: Nichtmedikamentöse Maßnahmen, wie ausreichend Trinken, Gabe von löslichen Ballaststoffen sowie körperliche Aktivität. Macrogol ist hier das Arzneimittel der ersten Wahl.
• REM-Schlaf-Verhaltensstörungen: Melatonin und/oder Clonazepam werden empfohlen.
• Milde kognitive Einschränkungen: Kognitives Training.
• Demenz: Kognitive Stimulation sowie eine medikamentöse Therapie mit Rivastigmin.
• Depression und Angststörung: Optimale dopaminerge Therapie. Außerdem ist in diesen Fällen eine kognitive Verhaltenstherapie empfehlenswert. Eine Depression kann mit unterschiedlichen Antidepressiva medikamentös eingestellt werden.
• Psychotische Symptome: Parkinson-Medikation vereinfachen und reduzieren und ggf. Clozapin einsetzen.

Invasive Therapieverfahren

Zur Behandlung motorischer Fluktuationen empfiehlt die Leitlinie unterschiedliche Pumpentherapien, z. B. die subkutane Applikation von Apomorphin oder die über eine PEG-J ins Jejunum verabreichte Levodopa-Carbidopa-Intestinal-Gel-Pumpentherapie. Außerdem werden die tiefe Hirnstimulation und die ablative Therapie mittels fokussierten Ultraschalls erklärt.

Fahreignung

Bei der Diagnose Parkinson-Krankheit besteht für Kraftfahrzeuge der Gruppe 2 (LKW, Bus, Taxi) keine Fahreignung. Für Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 (PKW, Kraftrad und landwirtschaftliche Zugmaschine) kann jedoch nach individueller Beurteilung eine Fahreignung bestehen, z. B. bei erfolgreicher Therapie oder in leichten Fällen.

Differenzialdiagnose

Das extrapyramidalmotorische Parkinsonsyndrom tritt vor allem bei der Parkinsonkrankheit auf. Das schlechte Ansprechen der motorischen Symptome auf dopaminerge Präparate, ein schneller Verlauf und das klinische Auftreten von „Red Flags“ deuten auf ein atypisches Parkinsonsyndrom hin. Hierbei am häufigsten ist die Multisystematrophie (MSA; ebenfalls durch α-Synuklein-Aggregation verursacht, allerdings in den Gliazellen und nicht wie bei der Parkinsonkrankheit in den Neuronen). Patienten mit einer MSA werden eingeteilt in MSA-P (vorwiegend Parkinsontyp) oder MSA-C (Überwiegen von zerebellären Anteilen). Gemeinsam bei beiden Patiententypen ist oftmals ein sehr frühes Auftreten vegetativer Symptome wie Harninkontinenz, Erektionsstörungen bei Männern, orthostatische Dysregulation und häufiges Verschlucken sowie Dystonien und ein Antekollis.

Eine weitere α-Synuklein-Aggregationserkrankung ist die Demenz mit Lewy-Körpern (DLB), die vor oder spätestens ein Jahr nach dem Auftreten der motorischen Parkinsonsymptome mit einer demenziellen Entwicklung einhergeht. Abzugrenzen sind die Parkinsonpatienten, die später eine Demenz entwickeln. Diese Parkinsondemenz (PDD) wird von einer DLB unterschieden. Typisch für eine DLB ist weniger das geringe Ansprechen auf dopaminerge Therapie (ein Einsatz der dopaminergen Therapie wird oft limitiert durch das Auftreten von Halluzinationen oder Wahnsymptomen) als mehr die Überempfindlichkeit gegenüber typischen Neuroleptika.

Von diesen drei α-Synuklein-Aggregationserkrankungen (PD, MSA und DLB/PDD) werden Tau-Protein assoziierte Erkrankungen abgegrenzt: Die progressive supranukleäre Blickparese (Progressive Supranuklear Palsy; PSP) zeichnet sich durch frühe Stürze und eine supranukleäre Blickparese (typischerweise nach unten) aus, ist oft mit kognitiven Defiziten einhergehend und reagiert kaum auf Parkinsonmedikation. Die kortikobasale Degeneration (CBD) zeigt typischerweise einen einseitigen Beginn mit dystonen, apraktischen Elementen (was auch als „alien-limb-Phänomen“ bezeichnet wird) einer Extremitätenseite, teilweise mit Myoklonien und ebenso früh kognitiven Defiziten.

Zusatzuntersuchungen

Bei Verdacht auf eine Parkinsonkrankheit oder ein atypisches Parkinsonsyndrom sollte eine Magnetresonanztomographie (MRT) des Kopfes erfolgen, um andere Ursachen wie vaskuläre Enzephalopathie, Normaldruckhydrozephalus oder Tumore auszuschließen. Bei den atypischen Parkinsonsyndromen können Veränderungen gesehen werden, die diagnostisch in der Einordnung helfen: Bei der PSP kommt es zu einer Mittelhirnatrophie, bei der CBD zu einer asymmetrischen kortikalen Atrophie und bei der MSA zu Eisenablagerungen in den Basalganglien und /oder Gliosen im Hirnstamm bzw. Kleinhirn.

Eine Dopamintransporter-Szintigraphie wiederum hilft nicht bei der Differenzierung zwischen Parkinsonkrankheit und atypischen Parkinsonsyndromen: Bei den atypischen Parkinsonsyndromen zeigen sich wie bei der Parkinsonkrankheit Dopamintransporterdefizite; diese sind aber oft früh schon symmetrisch. Eine Dopamintransporterszintigraphie macht vor allem Sinn bei frühen Parkinsonsyndromen, wenn die Klinik und das Ansprechen auf dopaminerge Medikamente nicht eindeutig sind; dies gilt vor allem bei Tremorerkrankungen.

Die Parkinsonkrankheit untermauern kann neben dem Fragen nach nicht-motorischen Symptomen auch die Objektivierung der Riechstörung mittels speziellen Riechtests. Die REM-Schlaf-Verhaltensstörung kann mittels video-gestützter Polysomnographie (PSG) objektiviert werden. Bei einer MSA tritt oft erstmals nachts der oben schon erwähnte inspiratorischer Stridor auf, der ebenfalls mittels PSG objektiviert werden kann.

Differenzialdiagnostisch hilfreich ist ein standardisierter Levodopatest. Hier wird nüchtern und nach Vorbereitung mit Domperidon 250 mg Levodopa in löslicher Form genommen oder Apomorphin gespritzt und die motorischen Symptome 60 bzw. 120 Minuten nach der Einnahme mittels Unified Parkinson’s Disease Rating Scale part III (UPDRS) untersucht. Eine Verbesserung um > 30 % gilt als positiv und hinweisend auf eine Parkinsonkrankheit.

Zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung einer Parkinsonkrankheit zu einer MSA mit vegetativen Symptomen eignen sich der Schellong-Test mit Blutdruckmessung im Liegen und Stehen sowie eine Restharnsonographie. Auch eine fiberendoskopische Schluckdiagnostik (FEES) kann differenzialdiagnostisch helfen und auch zur Einschätzung der Aspirationsgefahr bei fortgeschrittenem Parkinson oder früher bei atypischen Parkinsonsyndromen beitragen.

Eine Liquorpunktion kann insbesondere zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung bei früher Demenz oder auch zum Ausschluss einer entzündlichen Ursache zum Einsatz kommen. Bei DLB ist in der Regel das β-Amyloid 1-42 erniedrigt und das Tau-Protein im Liquor normal (in Abgrenzung zum M. Alzheimer, wo das Tau-Protein im Liquor in der Regel erhöht ist). Neuere Studien zeigen zudem, dass das pathologische α-Synuklein im Liquor durch „Seed Aggregation Assays“ nachgewiesen werden kann.

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