Parkinson-Krankheit: Autonome Dysfunktion und ihre Symptome

Die Parkinson-Krankheit ist eine neurodegenerative Erkrankung, die sich nicht nur durch motorische Symptome wie Zittern, Steifheit und verlangsamte Bewegungen auszeichnet, sondern auch durch eine Vielzahl von nicht-motorischen Symptomen, darunter autonome Dysfunktion. Diese autonomen Störungen können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen und die Diagnose erschweren.

Die Herausforderung der Diagnose

Die Diagnose der Parkinson-Krankheit kann eine Herausforderung darstellen, insbesondere in frühen Stadien, da die Symptome unspezifisch sein können und andere Erkrankungen imitieren können. Die autonomen Dysfunktionen, die oft mit der Parkinson-Krankheit einhergehen, können die Diagnose weiter verzögern.

Typische motorische Symptome wie ein vornübergebeugter Gang, kleine Schritte und Ruhetremor sind zwar charakteristisch, aber nicht immer eindeutig. Studien zeigen, dass die für die Dopaminproduktion verantwortlichen Zellen in der Substantia nigra erst in späteren Stadien der Erkrankung betroffen sind. Proteinablagerungen im dorsalen Vaguskern des Hirnstamms, anderen Hirnstammkernen und dem Bulbus olfactorius des Riechhirns können ebenfalls auftreten.

Frühe Symptome wie Armschmerzen können atypisch sein und dazu führen, dass Patienten zunächst nicht behandelt werden.

Früherkennung durch Fragebögen

Der Beirat der deutschen Parkinsonvereinigung (dPV) hat einen Fragebogen zur Früherkennung der Parkinson-Krankheit entwickelt, der folgende Fragen enthält:

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• Kommt es vor, dass die Hand zittert, obwohl sie entspannt aufliegt?
• Ist ein Arm angewinkelt und schwingt beim Gehen nicht mit?
• Hat der Patient eine vornüber gebeugte Haltung?
• Leicht schlurfender Gang oder Bein nachgezogen?
• Ist der Gang kleinschrittig und kommt es häufig vor, dass der Patient stolpert?
• Leidet der Patient an Antriebs- und Initiativmangel?
• Klagt der Patient häufig über Rückenschmerzen im Nacken-Schulterbereich?
• Hat der Patient bemerkt, sich von Freunden und Angehörigen zurückzuziehen, meidet Kontakte?
• Bemerken Sie Veränderungen in der Stimme, ist sie monotoner und leiser als früher?
• Hat der Patient eine Verkleinerung seiner Schrift bemerkt?

Wenn mehr als drei Fragen mit „ja“ beantwortet werden, könnte die betroffene Person erste Anzeichen der Erkrankung aufweisen und sollte einen Arzt aufsuchen, um eine frühzeitige Therapie zu ermöglichen.

Differentialdiagnose

Eine sorgfältige klinische Beurteilung ist entscheidend, um andere Erkrankungen auszuschließen. Seltenere Ursachen wie sekundäre Parkinson-Syndrome durch Traumata, Enzephalitis, Tumore oder Intoxikationen müssen in Betracht gezogen werden. Auch Medikamente wie manche Antikonvulsiva (Valproat und Lamotrigin) können Parkinson-ähnliche Symptome verursachen.

Ein essentieller Tremor (ET) kann ebenfalls mit Parkinson verwechselt werden. Im Gegensatz zum Ruhetremor bei Parkinson tritt der essentielle Tremor als Aktionstremor auf, insbesondere bei Tätigkeiten wie dem Halten einer Tasse oder dem Durchführen feinmotorischer Arbeiten. Der essentielle Tremor verstärkt sich typischerweise unter Stress und beginnt meist nach dem 40. Lebensjahr, ohne weitere Symptome zu entwickeln.

Apparative Zusatzdiagnostik dient hauptsächlich dem Ausschluss anderer Erkrankungen wie Normaldruckhydrozephalus (NPH) und vaskuläres Parkinsonsyndrom im Rahmen chronischer Durchblutungsstörungen. Der NPH ist durch eine Trias aus Gangstörung, Harninkontinenz und Demenz gekennzeichnet.

Bildgebende Verfahren wie der DAT-Scan, der die Dopamin-Transportermoleküle darstellt, können hilfreich sein. Um jedoch unnötige Diagnostik zu vermeiden, sollte die Indikation zur Bildgebung nur durch einen Spezialisten gestellt werden. Bei Verdacht auf Parkinson sollte eine Überweisung an einen Facharzt für Neurologie erfolgen, um die Diagnose zu sichern und eine zielgerichtete Therapie einzuleiten.

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Nicht-motorische Symptome und ihre Auswirkungen

Neben den motorischen Einschränkungen kann die Parkinson-Krankheit ein breites Spektrum an nicht-motorischen Symptomen hervorrufen, die die Diagnose verzögern können. Eine Arbeitsgruppe des Universitäts ParkinsonCentrums Dresden unter der Leitung von Prof. Dr. med. Björn Falkenburger präsentierte auf dem DGN-Jahreskongress 2024 eine Studie, die zeigte, dass Angst, autonome Dysfunktion, Depression, Müdigkeit, Schmerzen und Schlafstörungen zu einer verspäteten Diagnose beitragen können.

Prof. Dr. Alexander Storch unterteilt die nicht-motorischen Symptome in drei Kategorien:

• Psychiatrische Symptome: Stimmungsveränderungen wie Depression und Angst.
• Sensorische Symptome: Schmerzen mit vielen Besonderheiten.
• Autonome Symptome: Blasenstörungen, Verstopfung und orthostatische Hypotonie (niedriger Blutdruck beim Aufstehen).

Es ist wichtig zu beachten, dass diese Symptome nicht nur eine Folge der motorischen Störungen sind, sondern eigenständige Symptome der Parkinson-Krankheit.

Autonome Dysfunktion im Detail

Autonome Funktionsstörungen spielen eine wichtige Rolle bei Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom und betreffen vor allem den kardiovaskulären, gastrointestinalen und urogenitalen Bereich. Bei frühzeitigem Auftreten schwerer autonomer Regulationsstörungen muss differenzialdiagnostisch an eine Multisystematrophie (MSA) gedacht werden.

James Parkinson erwähnte bereits 1817 in seinem „Essay on the shaking palsy“ autonome Regulationsstörungen und deutete einen Zusammenhang mit dem autonomen Nervensystem an.

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Das autonome Nervensystem

Das autonome Nervensystem steuert unbewusst verschiedene Körperfunktionen, um die innere Homöostase aufrechtzuerhalten. Es innerviert und reguliert jedes Organ des Körpers. Das autonome Nervensystem besteht aus drei Hauptkomponenten:

• Sympathisches Nervensystem: Das „Notfallsystem“, das bei Aktivierung zur Pupillenerweiterung, Beschleunigung der Herzfrequenz und Erhöhung des Gefäßwiderstands führt.
• Parasympathisches Nervensystem: Der Gegenspieler des sympathischen Systems, das „Ruhe- oder Erholungssystem“, das beispielsweise die Verdauung steuert.
• Enterisches Nervensystem: Ein komplexes neuronales Netzwerk im Magen-Darm-Trakt, das Motilität und Sekretion reguliert.

Zur Aufrechterhaltung der Homöostase benötigt das autonome Nervensystem autonome Reflexbögen, die aus afferenten, zentral verarbeitenden und efferenten Komponenten bestehen. Eine Fehlregulation in einem dieser Bereiche kann zu einer autonomen Funktionsstörung führen.

Ursachen der autonomen Dysfunktion bei Parkinson

Die Ursachen für die autonome Dysfunktion beim idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) sind vielfältig:

• Neuronenverluste und Lewy-Körperchen: Das Auftreten von Neuronenverlusten und Lewy-Körperchen in verschiedenen Teilen des peripheren und zentralen autonomen Nervensystems.
• Multisystematrophie (MSA): Eine wichtige Differenzialdiagnose, insbesondere bei früh ausgeprägter autonomer Funktionsstörung.
• Sekundäre Ursachen: Andere Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder Medikamente können ebenfalls zu autonomen Funktionsstörungen führen.

Diagnostik autonomer Funktionsstörungen

Es gibt verschiedene Verfahren zur Erfassung autonomer Funktionsstörungen. Im praktischen Alltag wird oft ein zweistufiges diagnostisches Verfahren angewendet:

• Standardisierter Fragebogen (QAM-System) und autonome Testbatterie: Diese umfassen die Untersuchung des kardiovaskulären autonomen Nervensystems (metronomische Atmung, Valsalva-Manöver, pressorische Funktionstests, Orthostase-Test).
• Komplexe Funktionsuntersuchung: Bei auffälligen Screening-Ergebnissen oder Anamnese wird eine komplexere Untersuchung durchgeführt, um die richtige Diagnose zu stellen und eine geeignete Therapie einzuleiten.

Pathophysiologie der Dysautonomie beim IPS

Moderne Techniken wie die Szintigraphie mit 123I-Metaiodobenzylguanidin (MIBG) haben gezeigt, dass bei IPS-Patienten eine deutlich reduzierte MIBG-Aufnahme in kardialen sympathischen Efferenzen vorliegt. Dies deutet auf eine Schädigung der postganglionären sympathischen Efferenzen als wesentliche Ursache der Dysautonomie hin. Im Gegensatz dazu treten diese postganglionären Läsionen bei Patienten mit Multisystematrophie nicht auf.

Kardiovaskuläre Störungen

Die orthostatische Hypotonie ist eine der wichtigsten kardiovaskulären Störungen bei Parkinson. Etwa 50 % der IPS-Patienten klagen über Symptome wie Schwindel, Benommenheit und Übelkeit beim Stehen oder Gehen. Die orthostatische Hypotonie resultiert aus einer Störung der sympathisch-noradrenergen Innervation der kardiovaskulären Zielorgane.

Die American Autonomic Society definiert orthostatische Hypotonie als einen anhaltenden Abfall des systolischen Blutdrucks um ≥ 20 mmHg bzw. des diastolischen Blutdrucks um ≥ 10 mmHg innerhalb von drei Minuten nach dem Aufstehen.

Robertson schlug den Parameter „Stehzeit“ vor, um den Grad der Beeinträchtigung im Alltag zu beurteilen. Eine Stehzeit von weniger als 30 Sekunden deutet auf eine deutliche Behinderung hin, während eine Stehzeit von mehr als einer Minute meist ein unabhängiges Leben ermöglicht.

Weitere Symptome autonomer Dysfunktion

Autonome Dysfunktion kann sich in verschiedenen Symptomen äußern:

• Orthostase-Intoleranz mit Schwindel und Ohnmacht
• Kopfschmerzen und Nackenschmerzen
• Abgeschlagenheit und Tagesmüdigkeit
• Blasenfunktionsstörungen (Inkontinenz)
• Sexuelle Dysfunktionen (Impotenz)
• Mastdarmstörungen (Obstipation oder Diarrhoe)
• Gastrointestinale Störungen (Untergewicht, vorzeitiges Sättigungsgefühl)
• Sicca-Syndrom (trockene Augen, trockener Mund, trockene Haut)
• Störungen der Pupillomotorik (Nachtblindheit, Blendungsempfinden)
• Störungen der Sudomotorik (vermindertes oder vermehrtes Schwitzen)
• Vasomotorische Störungen (kalte Hände und Füße)

Diese Symptome werden oft von Schmerzen, Sensibilitätsstörungen, Taubheitsgefühlen und Muskelschwäche begleitet.

Ursachenspektrum

Das Ursachenspektrum autonomer Dysfunktion ist breit und umfasst:

• Nicht-neurogene Ursachen: Diabetes mellitus, toxische Einflüsse (Alkohol, Chemotherapie), Sjögren-Syndrom, Vitamin-B12-Mangel, Medikamente, paraneoplastische Syndrome, Hypothyreose, Infektionen.
• Neurogene Ursachen: M. Parkinson, Multisystematrophie, Querschnittsyndrom, Multiple Sklerose, Hirnstammischämie.
• Medikamente: Sympatholytika, Vasodilatantien, Antidepressiva, Anti-Parkinson-Medikamente.
• Primäre Formen: Chronische idiopathische Anhidrosis, posturales Tachykardiesyndrom, GI-Dysmotilität, Infekte, GBS, autoimmune autonome Neuropathien, Pure autonomic failure.

Diagnostische Maßnahmen

Die Diagnostik umfasst:

• Anamnese (Medikamente, Vorerkrankungen)
• Beginn und Verlauf der Beschwerden
• Familienanamnese
• 24-Stunden-Blutdruck- und EKG-Monitoring
• Echokardiographie
• Schellong-Test
• Laboruntersuchungen (Schilddrüsenwerte, Hba1c, Kreatinin, Elektrolyte)
• Ggf. ophthalmologische, urologische, gastroenterologische, endokrinologische Untersuchung

Atypische Parkinson-Syndrome (APS)

Im Gegensatz zum idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS) handelt es sich bei den atypischen Parkinson-Syndromen (APS) um seltene Erkrankungen wie Multisystematrophie (MSA), progressive supranukleäre Blickparese (PSP), kortikobasales Syndrom (CBS) und Demenz mit Lewy-Körpern (LBD). Die APS verlaufen in der Regel schwerer und schneller als der M. Parkinson und sprechen schlechter auf die üblichen Medikamente an.

Multisystematrophie (MSA)

Die MSA wird in zwei Typen unterteilt: den Parkinson-Typ (MSA-P) und den zerebellären Typ (MSA-C). Ein wichtiges Unterscheidungskriterium zum M. Parkinson sind ausgeprägte Störungen des autonomen Nervensystems, die teilweise Jahre vor Beginn der Parkinson- bzw. Kleinhirnsymptome auftreten können.

Progressive Supranukleäre Blickparese (PSP)

Die PSP ist durch verschiedene Symptomkategorien gekennzeichnet, darunter Augenbewegungsstörungen, posturale Instabilität, Akinesie und kognitive Störungen.

Kortikobasales Syndrom (CBS)

Das CBS zeichnet sich durch eine Kombination von kortikalen und basalganglionären Symptomen aus.

Demenz mit Lewy-Körpern (LBD)

Die LBD weist einige Gemeinsamkeiten mit dem M. Parkinson auf, darunter motorische Parkinson-Symptome, REM-Schlaf-Verhaltensstörung, wiederkehrende optische Halluzinationen und Schwankungen der Aufmerksamkeit.

Therapieansätze

Die Therapie der autonomen Dysfunktion bei Parkinson zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Dies kann durch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie vermehrte Flüssigkeitszufuhr und körperliches Training sowie durch medikamentöse Therapien erreicht werden.

Allgemeine Therapieprinzipien

• Optimierung der dopaminergen Stimulation: Die auf die Motorik zielende Therapie kann auch die nicht-motorischen Beschwerden mindern, da bei ihnen ebenfalls Dopamin eine Rolle spielt.
• Spezifische Behandlung der Symptome: Für nicht-motorische Symptome gibt es vielfältige Therapiemöglichkeiten, aber nicht für alle Beschwerden effektive Behandlungsansätze.
• Information und Selbsthilfe: Betroffene sollten sich gut über ihre Erkrankung, die Therapie und mögliche Beschwerden informieren.
• Offene Kommunikation mit dem Arzt: Es ist wichtig, dass Betroffene im Arztgespräch von ihren Problemen berichten, damit eine passende Therapie ausgewählt werden kann.

Spezifische Therapieansätze bei orthostatischer Hypotonie

• Nicht-medikamentöse Maßnahmen:
  • Erhöhte Flüssigkeitszufuhr (2-3 Liter pro Tag)
  • Salzzufuhr erhöhen (5-10 g pro Tag)
  • Vermeidung von Alkohol
  • Regelmäßiges körperliches Training (z.B. Ausdauertraining, Muskelaufbau)
  • Stützstrümpfe
  • Langsame Lagewechsel
  • Vermeidung von Mahlzeiten mit hohem Kohlenhydratanteil
  • Schlafen mit erhöhtem Oberkörper
• Medikamentöse Therapie:
  • Midodrin: Ein Sympathomimetikum, das den Blutdruck erhöht.
  • Fludrocortison: Ein Mineralokortikoid, das die Natrium- und Wasserretention fördert.
  • Weitere Medikamente: In bestimmten Fällen können auch andere Medikamente wie Droxidopa oder Pyridostigmin eingesetzt werden.

Therapie anderer autonomer Symptome

• Blasenstörungen: Können mit Medikamenten wie Anticholinergika oder in Kombination mit Tamsolusin behandelt werden.
• Gastrointestinale Störungen: Können durch eine Anpassung der Ernährung und die Einnahme von Medikamenten wie Laxantien oder Antidiarrhoika behandelt werden.

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