Das Parkinson-On-Off-Phänomen und die L-Dopa-Therapie

Morbus Parkinson ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, von der weltweit etwa 10 Millionen Menschen betroffen sind. Sie ist gekennzeichnet durch den Verlust von Dopamin produzierenden Nervenzellen im Gehirn, was zu einer Reihe von motorischen und nicht-motorischen Symptomen führt. Eines der bekanntesten Symptome ist das Zittern (Tremor), aber die Krankheit kann auch eine ganze Reihe anderer Symptome verursachen.

Die Behandlung von Parkinson zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. L-Dopa, eine Vorstufe von Dopamin, ist seit den 1960er Jahren ein Eckpfeiler der Parkinson-Therapie. Trotz ihrer Wirksamkeit kann die Langzeitanwendung von L-Dopa jedoch zu unerwünschten Nebenwirkungen führen, insbesondere zu motorischen Komplikationen wie dem On-Off-Phänomen.

Was ist das On-Off-Phänomen?

Im fortgeschrittenen Stadium von Morbus Parkinson kann es vermehrt zu Wirkungsschwankungen kommen, da das Gehirn Dopamin nicht mehr so gut speichern kann. Viele Patienten bemerken im Verlauf der Erkrankung deutliche Schwankungen der Beweglichkeit im Tagesverlauf, die als Wirkungsschwankungen oder Fluktuationen bezeichnet werden.

Das On-Off-Phänomen beschreibt den unvorhersehbaren Wechsel zwischen "On"-Phasen, in denen die Medikamente gut wirken und es möglicherweise auch zu unwillkürlichen Überbewegungen (Dyskinesien) kommt, und "Off"-Phasen, in denen die Medikamente nicht gut wirken und die Parkinson-Symptome wieder auftreten. Off-Phasen treten dabei besonders häufig am Morgen und am Nachmittag auf.

Wearing-off vs. On-Off-Fluktuationen

Es ist wichtig, zwischen zwei Arten von Wirkungsschwankungen zu unterscheiden:

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• Wearing-off: Hierbei lassen sich die Off-Phasen gut auf den Einnahmezeitpunkt der Medikamente zurückführen. Patienten können in der Regel gut vorhersagen, wann sich nach der Einnahme die Symptome bessern und ab wann es wieder zu einer Verschlechterung der Motorik kommt. Das Abklingen der L-Dopa-Wirkung wird als »Wearing-off« oder »End of dose«-Akinesie bezeichnet. In dieser Phase nehmen typische Parkinson-Symptome wie Tremor, Rigor und Akinese zu, aber auch nicht-motorische Beschwerden wie innere Unruhe, Erschöpfung, Stimmungstief, Schmerzen und vegetative Symptome werden zunehmend quälender.

• On-Off-Fluktuationen: Im Gegensatz dazu sind die Wirkungsschwankungen relativ unabhängig vom Einnahmezeitpunkt und lassen sich schwer vorhersagen. Oft wechseln sich innerhalb von Minuten Akinese und Dyskinesie ab. In den Off-Phasen ist es für den Patienten unmöglich, sich zu bewegen; er ist wie zu einer Salzsäule erstarrt.

Ursachen des On-Off-Phänomens

Mehrere Faktoren tragen zum Auftreten des On-Off-Phänomens bei:

• Fortschreitende Degeneration dopaminerger Neuronen: Mit fortschreitender Erkrankung nimmt die Anzahl der Dopamin produzierenden Zellen im Gehirn ab, wodurch die Fähigkeit des Gehirns, Dopamin zu speichern und freizusetzen, beeinträchtigt wird. Da mit der Progression der Erkrankung die präsynaptische Speicherkapazität jedoch kontinuierlich abnimmt, nähert sich die Wirksamkeit von Levodopa sukzessiv der kurzen Halbwertszeit von etwa 60 bis 90 Minuten an, was sich klinisch dann als sogenanntes Wearing-off-Phänomen manifestiert.
• Kurze Halbwertszeit von L-Dopa: L-Dopa hat eine relativ kurze Halbwertszeit im Körper, was bedeutet, dass der Dopaminspiegel im Gehirn schnell ansteigt und wieder abfällt.
• Sensibilisierung der Dopaminrezeptoren: In den Off-Phasen ist es für den Patienten unmöglich, sich zu bewegen; er ist wie zu einer Salzsäule erstarrt. Als Ursache gelte Sensitivierung der Dopaminrezeptoren und eine Verringerung der Speicherfähigkeit für Dopamin.
• Unregelmäßige Medikamentenaufnahme: Faktoren wie die Nahrungsaufnahme und die Magenentleerung können die Aufnahme von L-Dopa im Körper beeinflussen und zu unregelmäßigen Dopaminspiegeln führen. Bei der Einnahme des Parkinson-Medikamentes L-Dopa ist außerdem Vorsicht beim Verzehr von Eiweiß geboten. Zwar ist Eiweiß ein wichtiger Nährstoff und Bestandteil einer gesunden Ernährung, da Proteine sättigen und gleichzeitig ein wichtiger Baustein für Zellen und Muskeln sind.
• Individuelle Faktoren: Jeder Mensch mit Parkinson reagiert anders auf die Behandlung, und Faktoren wie Alter, Krankheitsstadium und Begleiterkrankungen können das Auftreten des On-Off-Phänomens beeinflussen.

Behandlungsmöglichkeiten des On-Off-Phänomens

Es gibt verschiedene Strategien, um das On-Off-Phänomen zu behandeln und die Lebensqualität von Menschen mit Parkinson zu verbessern:

• Anpassung der L-Dopa-Therapie:
  • Häufigere Einnahme kleinerer Dosen: Durch die Verkürzung der Einnahmeintervalle kann ein gleichmäßigerer Dopaminspiegel im Gehirn erreicht werden.
  • Verwendung von Retardpräparaten: Retardpräparate setzen L-Dopa verzögert frei und sorgen so für eine längere Wirkdauer.
  • Kombination mit anderen Medikamenten:
    • COMT-Hemmer (z.B. Entacapon, Tolcapon, Opicapon): Diese Medikamente hemmen den Abbau von Dopamin und verlängern so die Wirkdauer von L-Dopa. Eine Möglichkeit, das ungünstige pharmakokinetische Profil von Levodopa zu verbessern, ist die duale Hemmung der beiden wichtigsten peripheren Abbauwege durch gleichzeitige Einnahme nicht nur - wie seit langem etabliert - eines Dopadecarboxylase(DDC)-Hemmers, sondern auch eines Catechol-O-Methyltransferase(COMT)-Inhibitors.
    • MAO-B-Hemmer (z.B. Selegilin, Rasagilin): Diese Medikamente hemmen ebenfalls den Abbau von Dopamin und können die Symptome im Frühstadium der Erkrankung kontrollieren oder in Kombination mit L-Dopa die Dosis reduzieren.
    • Dopaminagonisten: Diese Medikamente stimulieren die Dopaminrezeptoren direkt und können als Ergänzung zu L-Dopa eingesetzt werden, um die Symptome zu lindern.
• Apomorphin: Apomorphin ist ein stark wirksamer Dopaminagonist, der subkutan injiziert wird und schnell wirkende Linderung bei Off-Phasen verschaffen kann. Von den zahlreichen entwickelten Agonisten, wie zum Beispiel Bromocriptin, Lisurid, Pergolid, Pramipexol und andere, wirkt Apomorphin (APO-go®) am schnellsten. Es müsse allerdings subkutan injiziert werden, sei jedoch oft die letzte Rettung bei On-Off-Dyskinesien, erläuterte Trenkwalder. Sie nannte zwei bevorzugte Indikationen für Apomorphin in der Spätphase der Parkinson-Krankheit: Kurierung von plötzlich auftretenden Off-Phasen (durch eine einmalige subkutane Applikation mit dem Pen-Injektor wird innerhalb weniger Minuten die Beweglichkeit meist vollständig wieder hergestellt) und kontinuierliche Behandlung bei Wirkungsschwankungen zum Erhalt der Beweglichkeit (Apomorphin wird mit einer elektronischen Pumpe subkutan appliziert, wodurch gleichmäßige Blutspiegel erreicht werden).
• Tiefe Hirnstimulation (DBS): DBS ist ein chirurgisches Verfahren, bei dem Elektroden in bestimmte Bereiche des Gehirns implantiert werden, um die Symptome von Parkinson zu lindern. Die tiefe Hirnstimulation ist in der Regel Menschen mit fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung vorbehalten, die auf Medikamente nicht mehr gut ansprechen.
• Pumpen: Pumpen, auch Infusionspumpen genannt, sind eine weitere chirurgische Behandlungsmöglichkeit für die Parkinson-Krankheit. Mit Pumpen werden Medikamente direkt durch einen kleinen Schlauch (entweder subkutan oder über den Darm) verabreicht. Dies ermöglicht eine präzisere und gleichmäßigere Dosierung der Medikamente, was zur Verbesserung der Symptome beitragen und das Risiko von Nebenwirkungen verringern kann.
• Ernährungsumstellung: Vor und nach Einnahme der Medikamente sollten Sie darauf achten ungefähr eine Stunde keine Nahrung zu sich zu nehmen. So wird die Aufnahme der Tablette nicht durch die Nahrungsaufnahme eingeschränkt und sie kann richtig wirken. Vermeiden Sie eiweißreiche Mahlzeiten zur gleichen Zeit wie die Einnahme von L-Dopa, da dies die Aufnahme des Medikaments beeinträchtigen kann. Die sogenannte mediterrane Ernährung ist gesund und fördert allgemein das Wohlbefinden. Außerdem hat sie einen positiven Einfluss auf Parkinson-Symptome, indem Sie die Verdauung fördert. Im Zuge der insgesamt abnehmenden Beweglichkeit des Körpers wird beim fortgeschrittenen Morbus Parkinson auch die Nahrung nicht mehr so schnell verdaut und Verstopfungen nehmen zu. Durch eine Anpassung der Ernährung können Sie dem entgegenwirken. Wichtig ist, dass Sie ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen. Zudem sollten Sie darauf achten, über die Nahrung genügend Ballaststoffe aufzunehmen.
• Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige körperliche Betätigung kann dazu beitragen, die Beweglichkeit zu verbessern, die Muskelmasse zu erhalten und die allgemeine Gesundheit zu fördern.
• Psychotherapie: Die psychischen Auswirkungen der Erkrankung und der zunehmende Verlust der Selbständigkeit können als belastend empfunden werden und die körperlichen Beschwerden sogar noch verstärken. Psychotherapeutische Betreuung ist hilfreich beim Umgang mit der psychischen Belastung.

Selbstmanagement und Beobachtung der Symptome

Die Überwachung Ihrer Parkinson-Symptome ist ein wichtiger erster Schritt zum Selbstmanagement. Indem Sie Ihre Symptome festhalten, können Sie 1) ein besseres Verständnis dafür gewinnen, wie es Ihnen geht, 2) allgemeine und potenzielle langfristige Trends erkennen und 3) einen Bezugspunkt haben, wenn Sie mit Ihrem Arzt und Pflegeteam sprechen. Viele Menschen erleben im Tagesverlauf Wirkungsfluktuationen: In ON-Phasen gelingen Bewegungen leichter; in OFF-Phasen werden Steifigkeit, Zittern und Verlangsamung deutlicher. Manchmal kommen z. B. Gangunsicherheit oder Freezing (plötzlich eintretendes, unvorhersehbares „Einfrieren“ von Bewegungen bzw. Bewegungsabläufen) dazu. Wichtig ist, dass OFF-Phasen keine persönliche Schwäche sind, sondern eine typische Begleiterscheinung der Erkrankung und der begrenzten Wirkzeit einzelner Medikamente. Das Verständnis von OFF-Phasen bei Parkinson hilft, Alltagsabläufe (z. B. Essenszeiten, Termine) und Medikation besser zu planen.

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Im Alltag können Sie sich folgende Fragen stellen, um die Art der OFF-Phase oder Wirkungsfluktuation festzustellen:

1. Wird es kurz vor der nächsten Dosis schlechter?
2. Kommt die Wirkung deutlich verspätet?
3. Kommt es zum Auftreten von Parkinson-Symptomen am Morgen vor der ersten Medikamenteneinnahme des Tages?
4. Kommt es unvorhersehbar und ohne erkennbaren Auslöser zu einem Wirkungsausfall?
5. Bleibt die Wirkung nach der Medikamenteneinnahme manchmal ganz aus?

Zusätzlich kann ein Tagebuch geführt werden, um die täglichen Symptome und das Befinden zu dokumentieren. Ergänzend zum schriftlichen Tagebuch können auch kurze Videoaufnahmen typischer Symptome, zum Beispiel mit dem Handy, zur Dokumentation und Verlaufskontrolle hilfreich sein.

Sorgen Sie dafür, dass Sie Ihre Medikamente an einem gut erreichbaren und sichtbaren Platz aufbewahren. Bereiten Sie, wenn möglich im Voraus für die Woche, die Medikamente in verschiedenen Boxen vor, dann haben Sie diese immer griffbereit.

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