Periphere Neuropathie und HIPEC-Therapie: Ein umfassender Überblick

Die Hypertherme Intraperitoneale Chemotherapie (HIPEC) ist eine relativ junge Operationsmethode zur Behandlung der Peritonealkarzinose, bei der die Bauchhöhle mit einer auf 41 bis 42 Grad erhitzten Zytostatikalösung gespült wird. Obwohl HIPEC bei der Behandlung von Peritonealkarzinose vielversprechend ist, birgt sie auch das Risiko von Nebenwirkungen, darunter die periphere Neuropathie. Dieser Artikel beleuchtet die Besonderheiten der peripheren Neuropathie im Zusammenhang mit der HIPEC-Therapie, einschliesslich Ursachen, Symptome, Diagnose, Prävention und Behandlung.

Einführung in die HIPEC-Therapie

Die HIPEC-Therapie wird bei Patienten mit Peritonealkarzinose eingesetzt, einer Krebserkrankung, bei der sich Metastasen im Bauchfell bilden. Zunächst werden die Metastasen im Bereich des Peritoneums beziehungsweise das Peritoneum selbst entfernt. Mitunter müssen auch andere Organteile, die vom Peritoneum überzogen sind, entfernt werden. Häufig kommt es zu Resektionen des Kolons (63 %), der Gallenblase (46,6 %), des Dünndarms (29 %) oder des Magens (17,8 %).

Gegen Ende der Operation wird die Bauchhöhle mit einer hyperthermen Zytostatikalösung gespült. Die Hyperthermie der Spüllösung bewirkt eine erhöhte Penetration der Zytostatikalösung in das Gewebe, steigert die Zelltoxizität der Zytostatika und wirkt aufgrund der Wärme ebenfalls zytotoxisch. Die intraoperative Chemotherapie ermöglicht die Zerstörung von freien Tumorzellen, die aufgrund der geringen Größe nicht chirurgisch entfernt werden können, und eine gleichmäßige Verteilung der Zytostatika im gesamten Peritoneum.

Ursachen der peripheren Neuropathie bei HIPEC

Die periphere Neuropathie ist eine mögliche Nebenwirkung der Chemotherapeutika, die bei der HIPEC-Therapie eingesetzt werden. Zytostatika wie Cisplatin, Doxorubicin und Mitomycin C können Nervenschäden verursachen. Diese Substanzen werden von der International Agency for Research on Cancer (IARC) in Kategorie 2a bzw. 2b eingeteilt und gelten somit als wahrscheinlich bzw. möglicherweise krebserregend.

Die Chemotherapeutika zerstören Nervenenden, Nervenzellen oder auch die isolierende Hülle um die Nervenzellfortsätze herum und behindern den Stoff- und Informationsaustausch zwischen Nervenzellen und Gewebe. Besonders Nerven an Händen sowie Füßen, die für das Tastempfinden, die Schmerzweiterleitung und das Temperaturempfinden zuständig sind, sind von der nervenschädigenden Wirkung der Krebstherapien betroffen.

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Symptome der peripheren Neuropathie

Die Symptome der peripheren Neuropathie können vielfältig sein und die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Häufige Symptome sind:

• Kribbeln, Brennen oder Taubheitsgefühle in Händen und Füßen
• Schmerzen in den Fußsohlen oder Fingerspitzen
• Muskelschwäche oder -krämpfe
• Schwierigkeiten bei feinmotorischen Aktivitäten wie Schreiben oder Hausarbeiten
• Gleichgewichtsstörungen und Stürze
• Hör- und Sehstörungen (bei Schädigungen von Hirnnerven)

Diagnose der peripheren Neuropathie

Die Diagnose der peripheren Neuropathie basiert auf einer gründlichen Anamnese, einer neurologischen Untersuchung und gegebenenfalls elektrophysiologischen Tests wie der Elektroneurographie (ENG) oder der Elektromyographie (EMG).

Prävention der peripheren Neuropathie

Der sicherste Weg, Beschwerden vorzubeugen, ist die Dosis des nervenschädigenden Medikaments zu verringern. An dieser Stelle muss jedoch sorgfältig zwischen Nutzen und Schaden abgewogen werden, denn eine Verringerung des Medikaments geht häufig mit Einbußen bei den Heilungschancen einher.

Weitere Maßnahmen zur Prävention oder Linderung der peripheren Neuropathie sind:

• Regelmäßiges Bewegungstraining, insbesondere der Finger- und Zehenfunktionen
• Berücksichtigung bestehender neurologischer Beschwerden vor Beginn der Chemotherapie
• Kontrolle von Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus oder Niereninsuffizienz
• Reduktion des Alkoholkonsums

Behandlung der peripheren Neuropathie

Die Behandlung der peripheren Neuropathie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Es gibt verschiedene Therapieansätze, die je nach Art und Schweregrad der Beschwerden eingesetzt werden können:

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• Medikamentöse Therapie: Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen können verschiedene Medikamente eingesetzt werden, darunter Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide.
• Physiotherapie und Ergotherapie: Diese Therapieformen können helfen, die Muskelkraft und Koordination zu verbessern und die Feinmotorik zu schulen.
• Elektrotherapie: Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) kann zur Schmerzlinderung eingesetzt werden.
• Alternative Therapien: Einige Patienten berichten von einer Linderung ihrer Beschwerden durch Akupunktur, Akupressur oder Entspannungstechniken.

Pflegerische Aspekte bei HIPEC-Patienten

Um eine optimale pflegerische Versorgung von Patienten nach HIPEC sicherzustellen, wurde am Universitätsklinikum Münster ein Leitfaden erstellt. Dieser Leitfaden berücksichtigt die besonderen Bedürfnisse dieser Patientengruppe und gibt Empfehlungen für die Überwachung, Behandlung und Pflege von Patienten nach HIPEC.

Patientenaufnahme und Vorbereitung

Voraussetzung für die Aufnahme eines Patienten nach HIPEC ist der vollständig aufgerüstete Bettplatz mit den vorhandenen Notfalleinheiten und einer Beatmungsmöglichkeit. Ein „Vorsicht Zytostatika“-Schild an der Tür dient der erneuten Erinnerung an die entsprechenden Sicherheitsvorkehrungen hinsichtlich des Umgangs mit dem Patienten.

Zur Entsorgung von kontaminierten Drainagen oder sonstigen Sekreten werden gelbe Plastiktonnen zur korrekten Entsorgung der Abfälle aufgestellt und als Zytostatika-Abfall nach klinikinternem Standard gekennzeichnet und entsorgt.

Die Entsorgung von Wäsche - OP-Hemd, Decken und so weiter - erfolgt in normalen Wäschesäcken, die mit einem roten Plastikbeutel flüssigkeitsabweisend als Doppelsack im Wäscheständer angebracht werden.

Grundsätzlich ist bei Berücksichtigung der Vorsichtsmaßnahmen und der operationsbedingten Besonderheiten auch eine Unterbringung des Patienten in einem Mehrbettzimmer möglich.

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Die Aufnahme des Patienten auf der Station erfolgt mit angelegter Schutzausrüstung. Dazu gehört ein wasserabweisender gelber Kittel, eine FFP2-Maske und entsprechend geeignete Handschuhe für den Umgang mit Zytostatika. Sie müssen das Leistungsniveau/Schutzindex 6 aufweisen (DGUV 2009). Da die Decken, Lagerungsmaterialien und auch das OP-Hemd als potenziell kontaminiert angesehen werden müssen, sollten diese auch nur von Pflegenden in Schutzausrüstung entsorgt werden.

Nach der Übergabe der Anästhesie an die Intensivstation erfolgt das Anschließen des Monitorings und die Aufnahme des Patienten nach Standard des Hauses. Berücksichtigt werden muss bei der Dokumentation der Drainagen die genaue Lokalisation, die sich aus dem OP-Bericht erschließen lassen.

Bei Patienten nach HIPEC wird eine zeitnahe Extubation angestrebt - unter Berücksichtigung des individuellen Patientenzustands und der Vorgaben des diensthabenden Arztes. Im Rahmen der Extubation muss aufgrund der möglichen Aerosolbildung neben einer FFP2-Maske auch eine zusätzliche Schutzbrille getragen werden, um mögliche Kontaminierungen zu vermeiden. Die allgemeinen Schutzmaßnahmen gelten für 48 Stunden, abhängig vom hausinternen Standard.

Pflegeschwerpunkte auf der Intensivstation

• Pneumonieprophylaxe: Neben einer zeitnahen Extubation der Patienten führen Maßnahmen zur Pneumonieprophylaxe in Form von Frühmobilisation oder auch NIV/CPAP zur entsprechenden Reduktion von pulmonalen Komplikationen, welche einen erhöhten Einfluss auf die Morbidität nach HIPEC-Operationen haben.
• Katecholamintherapie: Aufgrund der umfangreichen Operationszeit und des variablen Resektionsausmaßes sind aus intensivmedizinischer Sicht ein längerer Katecholaminbedarf und eine erhöhte inflammatorische Belastung durch Cytokinfreisetzung mit der Folge einer systemischen Vasodilatation denkbar. Neben dem Ausgleich des intra- und postoperativen Flüssigkeitsverlusts kommt daher der Stabilisierung der Hämodynamik eine hohe Bedeutung zu.
• Drainagenmanagement: Die eingelegten Drainagen werden postoperativ an Magensonden-Ablaufbeutel konnektiert, wodurch ein hygienischer und risikoarmer Wechsel ermöglicht wird. Wichtig ist hierbei, auf eine entsprechende Fixierung der Drainagenschläuche mit dem Ablaufbeutel zu achten. Aufgrund der Farblosigkeit der intraoperativ verwendeten Zytostatika ist keine besondere Verfärbung der Drainagesekrete zu erwarten. Bei galliger, trüber oder bräunlicher Veränderung sollte eine Rücksprache mit dem diensthabenden Chirurgen erfolgen.Die Drainagen werden etwa ab dem fünften postoperativen Tag durch den Arzt gezogen. Neben dem engmaschigen Monitoring der Drainagesekretion hinsichtlich Menge, Farbe und Beimengungen sollte ebenfalls auf die Nierenfunktion geachtet werden. Aufgrund der nephrotoxischen Wirkung einiger Zytostatika deutet eine reduzierte Diurese auf eine potenzielle Endorganschädigung hin. Angestrebt werden Stundendiuresen von etwa 0,5 ml/kgKG/h. Risiken für die Ausbildung eines Nierenversagens sind unter anderem OP-Zeiten von mehr als 600 Minuten, Übergewicht, Hyperglykämie und ein Blutverlust von mehr als 60 ml/kgKG.
• Schmerztherapie: Zur postoperativen Schmerztherapie erhalten die Patienten präoperativ einen Katheter zur patientenkontrollierten Peridualanästhesie. Damit lässt sich der Verbrauch an Analgetika und die opioidbedingten Nebenwirkungen reduzieren.
• Ernährung: Der Kostaufbau erfolgt in Absprache mit dem diensthabenden Intensivmediziner beziehungsweise mit dem Operateur. Durch einen frühzeitigen Kostaufbau und eine ausreichende Schmerztherapie lassen sich Übelkeit und postoperative Ileus-Leiden reduzieren. Ein Großteil der Patienten toleriert bereits nach sieben bis elf Tagen nach der Operation eine orale Nahrungsaufnahme. Anderweitige Ernährungskonzepte sind nach ärztlicher Anordnung ebenfalls denkbar.
• Thromboseprophylaxe: Bei Patienten nach HIPEC-Operationen besteht ein erhöhtes Thrombose-Risiko. Ebenfalls resultiert durch die Gefahr von Koagulopathien in den ersten 24 Stunden die Indikation zu medikamentösen und/oder pflegerischen Maßnahmen zur Thromboseprophylaxe und zu regelmäßigen Laborkontrollen.
• Entisolierung der Patienten: Nach 48 Stunden wird die Isolierung des Patienten aufgehoben. Unter Beachtung der beschriebenen Schutzmaßnahmen werden die Ablaufbeutel der eingelegten Drainagen komplett gewechselt und die alten Beutel zum letzten Mal als Zytostatikaabfall entsorgt. Ebenfalls erfolgt ein Verbandswechsel der OP-Wunde und gegebenenfalls ein Wechsel der Stomaplatte oder des Stomabeutels, ehe der Patient für die Verlegung auf die Observationsstation vorbereitet wird. Abschließend erfolgt der Verschluss der Zytostatika-Abfalltonne und die Entfernung der Schutzausrüstung aus dem Zimmer.

Nach der Intensivstation

Nach der Übernahme auf die Observationsstation gelten wieder allgemeine Schutzmaßnahmen beim Umgang mit den Drainagen und Sekreten. Neben der üblichen Überwachung des Patienten erfolgt die Fortführung der auf der Intensivstation begonnenen Therapie hinsichtlich Kostaufbau und Mobilisation, bis der Patient auf die Normalstation verlegt wird.

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