Progesteron, Migräne und Aura: Ein komplexer Zusammenhang

Mehr als die Hälfte aller Frauen mit Migräne stellt einen Zusammenhang zwischen ihren Attacken und ihrem Menstruationszyklus fest. Bei etwa 7 bis 14 % der Patientinnen handelt es sich um eine rein menstruelle Migräne, bei der die Attacken ausschließlich zwei Tage vor bis drei Tage nach der Periode und mindestens in zwei von drei Zyklen auftreten. Die komplexen hormonellen Schwankungen während des weiblichen Zyklus, insbesondere der Östrogenabfall in der späten Lutealphase, werden als ursächlich angesehen. Doch wie genau hängt das alles zusammen, und welche Rolle spielt Progesteron dabei? Dieser Artikel beleuchtet den Zusammenhang zwischen Progesteron, Migräne, Aura und möglichen Therapieansätzen.

Hormonelle Einflüsse auf Migräne

Hormone sind Botenstoffe, die für die Kommunikation zwischen Organsystemen zuständig sind. Sie werden unter anderem im Gehirn, der Bauchspeicheldrüse oder, wenn es sich um die Geschlechtshormone Östrogen und Testosteron handelt, in den Eierstöcken beziehungsweise den Hoden gebildet. Hormone übermitteln Informationen und leiten dadurch verschiedene Vorgänge im Körper ein. Verantwortlich für die Kopfschmerzattacken während der Monatsblutung ist wahrscheinlich das Hormon Östrogen. Die Produktion dieses Botenstoffs schwankt im Verlauf des monatlichen Zyklus, der bei den meisten Frauen durchschnittlich 28 Tagen dauert. Bis etwa zur Hälfte des Menstruationszyklus steigt der Östrogenspiegel kontinuierlich an. Anschließend nimmt er leicht ab, um dann ein paar Tage vor der Periode wieder anzusteigen.

Mediziner vermuten, dass das plötzliche Absinken des Östrogenspiegels auch den Serotoninspiegel beeinflusst. Das Hormon Östrogen erhöht die Konzentration des Botenstoffs Serotonin im Gehirn. Wird weniger Östrogen produziert, nimmt in der Folge also auch die Menge des „Glückshormons“ Serotonin ab. Zudem schüttet der Körper während der Periode vermehrt Prostaglandin aus, einen Botenstoff, der für das Schmerzentstehen eine wichtige Rolle spielt.

Die Rolle von Östrogen

Östrogen reduziert sowohl den CGRP- als auch den Substanz-P-Spiegel und wirkt damit protektiv gegen die neurogene Entzündung. Der aktivierende Effekt von Progesteron auf die beiden Peptide wird durch Östrogen gehemmt. Östrogen kann aufgrund seiner modulierenden Eigenschaften auf andere Einflussgrößen auch indirekt antinozizeptiv wirken und auf diese Weise die Migräneanfälligkeit herabsetzen. Dies könnte erklären, warum niedrige Östrogenspiegel in der späten Lutealphase die Schmerzempfindlichkeit steigern. Untersuchungen in verschiedenen Zyklusphasen bestätigen die Annahme.

Progesteron im Zusammenspiel

Der aktivierende Effekt von Progesteron auf die beiden Peptide wird durch Östrogen gehemmt. Dies verdeutlicht, dass es nicht nur auf einzelne Hormone ankommt, sondern auf das Zusammenspiel und das Gleichgewicht zwischen ihnen.

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Menstruelle Migräne: Formen und Symptome

Fachleute unterscheiden zwei Formen der hormonellen Migräne:

• Reine menstruelle Migräne: Attacken treten nur während der Periode auf.
• Menstruationsassoziierte Migräne: Attacken treten ebenfalls im gleichen Zeitfenster wie die reine menstruelle Migräne auf, jedoch zusätzlich auch zu anderen Zeiten des Zyklus.

Eine hormonell bedingte Migräne dauert oft länger und schmerzt stärker als andere Migräneformen. Auch die Begleitsymptome sind ausgeprägter: Betroffene reagieren empfindlicher auf Licht und Geräusche, leiden häufiger unter Übelkeit oder Erbrechen.

Pathophysiologische Mechanismen

Man nimmt an, dass der Migräne pathophysiologisch eine erhöhte nozizeptive Aktivität des trigeminovaskulären Systems zugrunde liegt, die zu einer Dilatation intrakranieller Gefäße und zu einer meningealen Inflammation führt. Als entscheidender Mechanismus in der Genese von Migräneattacken wird heute die Freisetzung des Neuropeptids CGRP* betrachtet. Triptane blockieren diesen Vorgang und stoppen damit akute Attacken; prophylaktisch haben sich CGRP-Antikörper als wirksam erwiesen.

In der Woche vor der Menstruation sinkt bei Frauen der Östrogenspiegel. Aus dem Tiermodell gibt es Hinweise, dass Schwankungen von weiblichen Hormonen - insbesondere von Östrogen - zu einer verstärkten Freisetzung des Entzündungsbotenstoffs CGRP im Gehirn führen. Das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt eine zentrale Rolle bei Migräne. Es erweitert die Blutgefäße im Gehirn und löst eine Entzündungsreaktion aus - die Ursache für die typischen pulsierenden Kopfschmerzen.

Migräne mit Aura und hormonelle Kontrazeptiva

Die Hormongabe kann jedoch das Schlaganfallrisiko steigern, das insbesondere bei Migräne mit Aura ohnehin erhöht ist. Literaturrecherchen zufolge beträgt das Risiko für einen ischämischen Schlaganfall bei Frauen ohne Migräne 2,5/100.000 pro Jahr, wenn keine hormonelle Kontrazeption erfolgt. Verhüten diese Frauen hormonell, steigt ihr Risiko auf 6,3/100.000. Noch deutlicher zeigt sich der Einfluss der zugeführten Hormone bei Migränepatientinnen: Ohne Aura beläuft sich ihr Herz-Kreislauf-Risiko auf 4,0/100.000, unter hormoneller Kontrazeption steigt es auf 25,4/100.000 an.

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Experten verschiedener europäischer Fachgesellschaften haben auf Basis dieser Zahlen u.a. folgenden Konsens gefunden: Vor der Verordnung kombinierter oraler Kontrazeptiva sollte man die Migräne genau charakterisieren und vaskuläre Risikofaktoren erfassen. Grundsätzlich ist eine Formulierung mit niedrigem Östrogenanteil (< 35 µg Ethinylestradiol) oder ein reines Gestagenpräparat zu wählen. Bei Migräne mit Aura sollten gar keine kombinierten Präparate verwendet werden. Das Gleiche gilt bei Migräne ohne Aura und gleichzeitig vorliegenden weiteren Risikofaktoren. Zur Verhütung ist es für diese Frauen ratsam, auf nicht-hormonelle Methoden auszuweichen.

Warum bei Patientinnen mit Aura das Schlaganfallrisiko höher ist, wissen die Forschenden noch nicht genau. Sie vermuten eine Störung des Endothels, also der Innenschicht der Gefäße im Gehirn.

Therapeutische Ansätze

Therapeutisches Ziel bei menstrueller Migräne könnte demnach sein, den Östrogenabfall in der späten Lutealphase abzuschwächen. Dies lässt sich durch verschiedene Schemata kombinierter oraler Kontrazeptiva unter Einschluss von Ethinylestradiol erreichen. Sofern keine Kontrazeption erwünscht ist, könnte man Östrogen in der kritischen Phase mittels transdermaler Pflaster, Gelen oder subkutaner Implantate zuführen.

In der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) wird zur Kurzzeitprophylaxe der menstruellen Migräne vor allem das langwirksame NSAR Naproxen (Halbwertzeit 12-15 h) oder ein Triptan mit langer Halbwertszeit empfohlen. Die Einnahme sollte die Patientin zwei Tage vor der erwarteten Menstruation beginnen und für fünf oder sechs Tage fortsetzen. Vorbeugend kann zusätzlich die kontinuierliche Gabe eines kombinierten oralen Kontrazeptivums erwogen werden, um die Zahl der Zyklen zu reduzieren.

Akuttherapie

Die Akuttherapie unterscheidet sich grundsätzlich nicht von der Standardtherapie der Migräneattacke. Bei leichten bis mittelschweren Attacken empfiehlt die Expertin normale Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Acetylsalicylsäure (ASS). Bei schwereren Attacken sollten sich die Betroffenen Triptane, also migränespezifische Mittel, verschreiben lassen.

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Spezielle Optionen bei menstrueller Migräne

Bei der menstruellen Migräne stehen therapeutisch aber auch ein paar Extraoptionen zur Verfügung. Eine Möglichkeit wäre, während dieser prämenstruellen Phase vorbeugend ein Medikament über etwa sieben Tage einzunehmen. Beispielsweise ein lang wirksames Triptan oder ein lang wirksames Schmerzmittel wie Naproxen. Das ist eine Option, die es nur bei der menstruellen Migräne gibt. Eine weitere Möglichkeit wäre eine hormonelle Behandlung beim Frauenarzt oder bei der Frauenärztin.

Hormonelle Behandlungen

Als Migräne-Vorbeugung kann bei menstrueller Migräne auch die Einnahme eines oralen Kontrazeptivums, also einer Pille, in Betracht gezogen werden. Es gibt verschiedene Möglichkeiten, Zyklus-, also Hormonschwankungen, die eine Migräne auslösen können, zu verhindern. Das funktioniert zum Beispiel mit einer Gestagenmonotherapie, also einer östrogenfreien Pille. Auch ein Kombinationspräparat aus Östrogen und Progesteron kann helfen - allerdings nur, wenn es ohne Pillenpause eingenommen wird.

Bei Patientinnen mit Migräne mit Aura ist allerdings Vorsicht geboten. Diese Patientinnen haben ohnehin ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall. Östrogenhaltige Präparate würden dieses Risiko noch steigern.

Früher empfahlen Fachleute, Östrogen über die Haut zuzuführen.

Weitere Therapieansätze

• Nicht-medikamentöse Migräneprophylaxe: Frauen, denen die Wechseljahre bevorstehen, sollten bereits über eine nicht-medikamentöse Migräneprophylaxe nachdenken.
• Entspannungsübungen: Gezielte Entspannungsübungen können sehr hilfreich sein. Lege dich auf die Couch oder das Bett und massiere ganz sanft deinen Kopf und verspannte Nackenmuskeln. Sehr wohltuend können auch ätherische Öle auf Eukalyptus- oder Pfefferminzbasis sein.
• Magnesium: Magnesium wirkt krampflösend. Deshalb kann eine ausreichende Versorgung mit diesem Mineralstoff im gewissen Maße vor Migräneattacken schützen.
• Regelmäßiger Sport: Forschern und Forscherinnen zufolge soll auch regelmäßiger Ausdauersport eine gute Vorbeugung bei Migräne sein.
• Pflanzliche Helfer: Pflanzliche Helfer, beispielsweise Extrakte aus Pestwurz oder Mönchspfeffer (insbesondere in der Anfangsphase der Wechseljahre), sollen bei Migräne ebenfalls vorbeugend wirken.
• Migräne-Tagebuch: Das Führen eines Migräne-Tagebuchs kann dir dabei helfen, herauszufinden, welche persönlichen Trigger-Faktoren eine Migräneattacke begünstigen. Schreibe täglich über einige Woche hinweg auf, wie du dich fühlst; ob du gestresst bist, was du isst und trinkst, ob du Sport treibst, wie sich das Wetter verändert etc. Halte außerdem jeden Migräneanfall auf Papier fest und schreibe dazu, wann er aufgetreten ist und wie lange er andauert. So lassen sich nach einiger Zeit leichter Rückschlüsse darauf ziehen, was eine Attacke begünstigt.

Ernährung und Blutzuckerstabilität

In neueren Studien wurden deutliche Zusammenhänge zwischen Insulinresistenz, starken Blutzucker- und Insulinschwankungen und Migräne festgestellt. Besonders stark schwankende Blutzuckerreaktionen nach dem Essen können auf mehreren Ebenen Migräneanfälle fördern.

Starke Blutzuckerschwankungen fördern Entzündungsprozesse im Körper, sorgen für Energiedefizite im Gehirn und stimulieren zusätzlich das Neuropeptid CGRP (Calcitonin gene-related peptide). Weitere Studien konnten daher auch nachweisen, dass eine niedrig-glykämische Ernährung, die den Blutzucker eher niedrig und stabil hält, eine effektive Migräneprophylaxe sein kann - und das nicht nur in den Wechseljahren.

Hormonersatztherapie (HRT) in den Wechseljahren

Ziel der Hormonersatztherapie in den Wechseljahren ist es, dem Körper die fehlenden Hormone zur Verfügung zu stellen und so dem Ungleichgewicht entgegenzuwirken. Dabei gilt die Devise: So wenig wie möglich, so viel wie nötig. Möglich sind eine Mono- oder Kombinationstherapie in Form von Gel, Creme, Tablette, Pflaster oder Injektionen. Dabei ist die Monotherapie eine Estrogentherapie und die Kombinationstherapie besteht zusätzlich aus einem Gestagen. Letztere kann anzeigt sein, wenn die Gebärmutter nicht entfernt wurde. In diesem Fall ist die Kombi wichtig, da das Östrogen das Endometriumwachstum fördert und das Gestagen das Risiko für eine Endometriumhyperplasie reduzieren kann.

Estradiol wird zur Behandlung von Beschwerden bei nachlassender Estradiolproduktion in und nach den Wechseljahren eingesetzt sowie bei Estrogenmangel-bedingten Rückbildungen von Harn- und Geschlechtsorganen. Das Gestagen Progesteron kann als Kapsel kombiniert werden und ist zur Endometriumprotektion bei Frauen mit peri- oder postmenopausalen Beschwerden durch einen Estrogenmangel zugelassen.

Wichtig: Personen mit Migräne mit Aura sollten keine Östrogene als Hormonersatztherapie in Erwägung ziehen, da das Schlaganfallrisiko sich durch die Gabe erhöhen kann. In allen anderen Fällen muss die Situation mit den zuständigen Ärzt:innen besprochen werden, um die bestmögliche Behandlung zu finden.

Welcher Arzt ist der richtige?

Ärztinnen und Ärzte beider Fachrichtungen können betroffenen Frauen helfen. Wenn es darum geht, eine hormonelle Therapie durchzuführen, ist der Gynäkologe oder die Gynäkologin der richtige Ansprechpartner. Wer aber beispielsweise nicht dauerhaft Hormone einnehmen möchte, könnte es zunächst auch mit einer Akuttherapie probieren und schauen, was die Triptane bewirken. Letztlich sollte jede Betroffene selbst entscheiden und ausprobieren, mit welcher Behandlung sie sich wohler fühlt.

Migräne in den Wechseljahren

In den Wechseljahren bestimmen Hormone jeden Monat den Zyklus der Frau und bereiten so eine Eizelle immer wieder auf eine mögliche Befruchtung und die Einnistung in die Gebärmutter vor. Hauptakteur ist dabei das Hormon Östrogen. Mit zunehmendem Alter bleibt öfter ein Eisprung aus, die Produktion von Östrogen und anderen weiblichen Geschlechtshormonen in den Eierstöcken sinkt. Bis hin zur Menopause (letzte Regelblutung) treten jedoch häufig Zyklusstörungen auf. So kann beispielsweise eine Östrogendominanz entstehen, bei der eine hohe Konzentration des Hormons vorliegt. Ein starker Abfall der Östrogenkonzentration innerhalb weniger Tage kann, neben den bekannten Symptomen der Wechseljahre wie Hitzewallungen, auch eine hormonelle Migräne mit sich bringen. Deswegen ist eine Verschlechterung der Migräne meist auch während der Wechseljahre zu beobachten, bei der die Hormone stark schwanken können.

Ripa (2015) stellt in einer Metaanalyse von mehreren Studien fest, dass es in den Wechseljahren (besonders Perimenopause) zu einer Zunahme der Häufigkeit und Schwere von Migräneattacken kommen kann und das aber bei vielen Frauen die Häufigkeit und Schwere im Laufe der Wechseljahre abnimmt. Es wird vermutet, dass dies mit den starken und zum Teil plötzlichen Schwankungen des Hormonspiegels zusammenhängt. Die gute Nachricht ist aber, dass die Häufigkeit der Migräneattacken bei 60% der Frauen nach der Menopause abnimmt oder die Migräne sogar ganz verschwindet. Dies wird auf den permanent niedrigen Östrogenspiegel nach der Menopause zurückgeführt.

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