Prognose tiefer Hirnblutungen: Ein umfassender Überblick

Eine Hirnblutung, insbesondere eine tiefe Hirnblutung, stellt einen akuten medizinischen Notfall dar, der oft lebensbedrohliche Konsequenzen hat. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte tiefer Hirnblutungen, von den Ursachen und Risikofaktoren über die Diagnose und Behandlung bis hin zu den potenziellen Folgen und der Prognose. Ziel ist es, ein umfassendes Verständnis dieser komplexen Erkrankung zu vermitteln, sowohl für medizinische Fachkräfte als auch für Betroffene und ihre Angehörigen.

Was ist eine Hirnblutung?

Als Hirnblutung werden alle Einblutungen im Schädelinneren (intrakranielle Blutungen) bezeichnet. Diese werden je nach Lage in intrazerebrale Blutungen (ICB) und extrazerebrale Blutungen (ECB) unterteilt.

• Intrazerebrale Blutungen (ICB): Hierbei tritt die Blutung direkt im Gehirnparenchym auf. Je nach Raumforderung können große Teile von funktionsfähigem Hirngewebe zerstört werden. Spontane intrazerebrale Blutungen machen einen Anteil von 9 bis 27 % aller Hirnblutungen aus. Die Inzidenz in Deutschland liegt bei etwa 20/100.000 Einwohnern pro Jahr. Das Risiko einer spontanen ICB verdoppelt sich mit jeder Lebensdekade, wobei das Durchschnittsalter bei etwa 65 Jahren liegt.
• Extrazerebrale Blutungen (ECB): Diese betreffen die drei Hirnhäute (Meningen): Pia mater, Arachnoidea und Dura mater. Je nach Lokalisation werden das Epiduralhämatom, Subduralhämatom und Subarachnoidalhämatom unterschieden.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Ursachen für Hirnblutungen sind vielfältig und können spontan auftreten oder die Folge einer anderen Erkrankung sein. Häufig sind Hirnblutungen auch die Folge von Schädel-Hirn-Verletzungen (SHT), beispielsweise durch Stürze, Unfälle oder Gewalteinwirkung.

Intrazerebrale Blutungen

Bei intrazerebralen Blutungen wird zwischen spontanen und sekundären Ursachen unterschieden.

Spontane intrazerebrale Blutungen:

• Kryptogen: Eine Ursache wird vermutet, kann aber nicht nachgewiesen werden.
• Idiopathisch: Es gibt kein pathophysiologisches Konzept, das die Ursache der Blutung erklären könnte.

Sekundäre intrazerebrale Blutungen:

• Arterielle Hypertonie: Bluthochdruck ist mit rund 35 % die häufigste Ursache für ICB bei Menschen zwischen 40 und 70 Jahren.
• Erkrankungen von Arterien und Arteriolen: Genetisch bedingte und erworbene Erkrankungen der kleinen Gefäße und großen Gefäße können eine ICB verursachen.
• Zerebrale Amyloidangiopathie: Eine Erkrankung, bei der sich Amyloid in den Wänden der Hirngefäße ablagert.
• Zerebrales Aneurysma: Eine Aussackung in der Wand eines Blutgefäßes im Gehirn.
• Moya-Moya-Erkrankung: Eine Gefäßkrankheit, die durch eine fortschreitende Stenose der Hirnarterien an der Hirnbasis verursacht wird.
• Vaskulitiden: Entzündungen der Blutgefäße.
• Reversibles Vasokonstriktionssyndrom: Eine vorübergehende Verengung der Hirngefäße.
• Venöse Erkrankungen: Venen-/Sinusthrombose.
• Gefäßmalformationen: Arteriovenöse Malformationen, durale arteriovenöse Fisteln und zerebrale kavernöse Malformationen.
• Tumoren, Ischämie.
• Blutgerinnungsstörungen: Auch iatrogen, zum Beispiel durch Vitamin-K-Antagonisten.
• Hämatologische Erkrankungen.
• Intrazerebrale Blutungen im Kontext anderer Erkrankungen: Infektiöse Endokarditis.
• Intoxikation.

Subarachnoidalblutungen

Eine Subarachnoidalblutung kann traumatisch oder atraumatisch verursacht werden. Rund 40 % aller Schädel-Hirn-Traumata sind mit einer SAB assoziiert. Atraumatische SAB machen 85 % aller Subarachnoidalblutungen aus. Prädisponierende Faktoren sind Nikotin- und Alkoholabusus, arterielle Hypertonie sowie Angiopathien.

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Subdurale Hämatome

Ein Subduralhämatom ist meist Folge einer Ruptur von Brückenvenen, die die oberflächlichen Hirnvenen mit dem Sinus durae matris verbinden. Meist geht der Ruptur ein Unfall bzw. Trauma voraus. Mitunter entstehen Blutungen auch spontan, insbesondere während einer Therapie mit Antikoagulantien.

Epidurale Hämatome

Das Epiduralhämatom hat nahezu immer eine traumatische Ursache. Nach äußerer Gewalteinwirkung rupturiert in der Regel die Arteria meningea media oder seltener ein venöser Sinus. Mitunter sind Epiduralhämatome auch Folge hirnchirurgischer Eingriffe.

Allgemeine Risikofaktoren

Als häufigster Risikofaktor für Hirnblutungen gilt Bluthochdruck. Epidemiologischen Studien zufolge kann eine arterielle Hypertonie bei bis zu 80 % aller Patienten mit intrazerebralen Blutungen nachgewiesen werden. Eine optimale Blutdruckeinstellung senkt das ICB-Risiko erheblich. Weitere allgemeine Risikofaktoren sind Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmer. Dazu gehören insbesondere Wirkstoffe wie Phenprocoumon und Warfarin sowie Clopidogrel und Acetylsalicylsäure. Fibrinolytika und Heparine steigern ebenfalls das ICB-Risiko.

Symptome

Die Symptome von Hirnblutungen unterscheiden sich je nach Lokalisation und Größe des Hämatoms. Häufig sind Hirnblutungen jedoch mit einer verminderten Vigilanz, Kopfschmerzen, Paresen, Hemiplegien und anderen neurologischen Defiziten assoziiert. Da Hirnblutungen häufig die Ursache von hämorrhagischen Schlaganfällen sind, dominieren in vielen Fällen diese Symptome. Alleine aufgrund der Symptomatik kann ein blutungsbedingter Schlaganfall ohne bildgebende Verfahren weder ausgeschlossen, noch sicher bestätigt werden.

Intrazerebrale Blutungen

Intrazerebrale Blutungen zeigen sich häufig mit plötzlich beginnenden Kopfschmerzen und verminderter Vigilanz. Dazu kommen Übelkeit und Erbrechen sowie Krampfanfälle (fokal oder generalisiert). Innerhalb kurzer Zeit verlieren die Betroffenen das Bewusstsein. Große Blutungen in die Stammganglien verursachen kontralaterale Hemiparesen, konjugierte Blickdeviation zur Seite der Läsion, Ophthalmoplegie, homonyme Hemianopsie, Aphasie und komatöse Eintrübung.

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Subarachnoidalblutungen

Eine Subarachnoidalblutung beginnt typischerweise mit plötzlichen, sehr ausgeprägten Kopfschmerzen. Der Schmerzcharakter wird als vernichtend beschrieben. Der Patient trübt ein und verliert zunehmend das Bewusstsein. Puls und Atemfrequenz sind vorerst oft noch normal. SAB bergen grundsätzlich die Gefahr einer Infarzierung.

Subdurale Hämatome

Bei Subduralhämatomen werden akute und chronische Verläufe unterschieden.

Akute Subduralhämatome: Entwickeln sich rasch analog der traumatischen Verletzung. Typisch sind Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Vigilanzminderung. Häufig finden sich eine ipsilaterale Mydriasis und eine kontralaterale Herdsymptomatik in Form einer Hemiparese. In der Regel verlieren die Patienten innerhalb weniger Stunden das Bewusstsein.

Chronische Subduralhämatome: Werden häufig erst nach mehreren Wochen diagnostiziert. An die auslösende Bagatellverletzung wird sich oft nicht mehr erinnert bzw. wird diese nicht in Zusammenhang mit den Beschwerden gebracht. Die Symptomatik ist uncharakteristisch. Hinweisgebend sind ein Druckgefühl im Kopf, Schwindel und psychomotorische Einschränkungen sowie Konzentrationsschwäche und Orientierungsverlust.

Epidurale Hämatome

Ein Epiduralhämatom beginnt akut mit Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Unruhe oder mit einem Latenzintervall nach initialer Bewusstlosigkeit. Nach kurzzeitigem Bewusstseinsverlust klart der Patient auf, verliert aber aufgrund der anteigenden intrakraniellen Druckverhältnisse nach einer relativen Latenzzeit erneut das Bewusstsein. Hinweisgebend für Epiduralhämatome sind eine Anisokorie infolge ipsilateraler Mydriasis und kontralaterale Fokaldefizite.

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Schädel-Hirn-Trauma im Kindesalter

Das Schädel-Hirn-Trauma (SHT) im Kindesalter stellt eine besondere Herausforderung dar. Krafteinwirkung und altersentsprechender Körperbau führen zu unterschiedlichen Verletzungsmustern. Ein besonderes Augenmerk muss auf das kindliche SHT im Rahmen des sogenannten „Battered-Child-Syndrom“ gelenkt werden.

Diagnose

Erste Hinweise auf eine Hirnblutung geben das klinische Bild, der neurologische Status und die Anamnese. Jede Hirnblutung muss bei Verdacht mit einer neuroradiologischen Bildgebung bestätigt werden.

Bildgebende Verfahren

• Computertomographie (CT): Das Standardverfahren zur Beurteilung akuter intrakranieller Pathologien.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Wird in seltenen Fällen in der primären Diagnostik eingesetzt, ist aber sehr zuverlässig bei der Detektion von axonalen Schäden.
• Ultraschall: Kann bei klinisch unauffälligen Säuglingen zur initialen Begutachtung eingesetzt werden.

Labordiagnostik

Neben der Bildgebung erfolgt eine laborchemische Blutanalyse. Wichtige Parameter sind:

• Blutbild
• Gerinnungsstatus (INR, PTT, TZ)

Behandlung

Bei der Behandlung einer Hirnblutung ist Zeit ein entscheidender Faktor. Die Behandlung zielt darauf ab, die Blutung zu stillen, den Hirndruck zu senken und weitere Schäden zu verhindern.

Konservative Therapie

• Medikamentöse Therapie: Blutdrucksenkende und blutungsstillende Medikamente.
• Hirndrucksenkung: Oberkörperhochlagerung, Normothermie, Minimal Handling, Mannitol oder NACL, milde Hyperventilation.
• Kontinuierliche Überwachung: Herzfrequenz, Blutdruck, Temperatur, Hirndruck (mittels Hirndrucksonde).
• Frühzeitige Ernährung: Über Magensonde oder Duodenalsonde.
• Tracheotomie: Bei längerer Beatmungsdauer.

Operative Therapie

• Kraniektomie: Entfernung eines Teils der Schädeldecke zur Druckentlastung.
• Mikroneurochirurgische Verfahren: Zum Stillen kleinerer Blutungen.
• Neurochirurgische Operationen: Inklusive Teilöffnung des Schädelknochens zum Stillen der Blutung.
• Minimalinvasive Lösungen: Drainagen und Katheter für die Druckentlastung.
• Entfernung des Hämatoms: Bei großen Blutungen, die eine lebensbedrohliche Verschiebung von Hirngewebe verursachen.
• Externe Ventrikeldrainage: Ableitung von Hirnwasser zur Senkung des Hirndrucks.
• Dekompressive Kraniektomie: Größtmögliche Entfernung des Knochens über dem verletzten Gehirn mit Eröffnung der harten Hirnhaut.

Rehabilitation

Nach der Akutbehandlung ist eine umfassende Rehabilitation entscheidend, um die bestmöglicheFunktionswiederherstellung zu erreichen.

• Frührehabilitation: Auf einer Station für Frührehabilitation.
• Multiprofessionelle Zusammenarbeit: Ärzte, Therapeuten, Pflegepersonal.
• Soziales Umfeld: Unterstützung und Motivation durch Familie und Freunde.
• Ambulante Anbindung: Behandlung von Symptomen wie Kopfschmerzen, Tinnitus, Schwindel, Nackenschmerzen oder Konzentrationsstörungen.

Prognose

Die Heilungschancen und Prognose bei einer Hirnblutung hängen von verschiedenen Faktoren ab, darunter die Lokalisation und Ausdehnung der Blutung, eventuelle Begleitverletzungen, Grunderkrankungen des Patienten und dessen Alter. Eine frühzeitige Behandlung ist extrem wichtig, um die Überlebenschancen zu erhöhen und bleibende Schäden zu minimieren.

• Intrazerebrale Blutung: Hohe Sterblichkeit, bleibende Schäden sind keine Seltenheit.
• Subarachnoidalblutung: Ebenfalls sehr gefährlich, hohe Sterblichkeit, Langzeitfolgen möglich.
• Subduralhämatom: Akute Form mit hoher Sterblichkeit, chronische Form mit günstigeren Heilungschancen.
• Epiduralblutung: Bessere Prognose als bei akuter Subduralblutung, gute Prognose bei frühzeitiger Entlastung und geringen neurologischen Ausfällen.

Eine wirkliche Prognoseabschätzung kann erst nach ca. 6 Monaten erfolgen. Wie groß das Rehabilitationspotential des einzelnen Patienten ist und ob langfristig eine weitere Besserung zu erwarten ist, kann erst dann mit den Rehabilitationsmedizinern besprochen werden.

Prävention

Da ein hoher Blutdruck ein wesentlicher Risikofaktor ist, ist eine optimale Blutdruckeinstellung entscheidend. Auch der Verzicht auf Nikotin und ein maßvoller Alkoholkonsum können das Risiko einer Hirnblutung senken. Zudem ist die Prävention von Schädel-Hirn-Verletzungen, insbesondere durch das Tragen von Helmen bei Risikosportarten und im Straßenverkehr, von großer Bedeutung.

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