Die Behandlung eines Prostatakarzinoms erfordert eine sorgfältige Abwägung verschiedener Faktoren, um ein individuelles Therapiekonzept zu erstellen. Dieses Konzept wird in der Regel in einer interdisziplinären Konferenz von Urologen, Radiologen und Onkologen festgelegt. Eine radikale Prostatektomie, also die vollständige Entfernung der Prostata, ist eine gängige Option, die darauf abzielt, den Tumor vollständig zu beseitigen.
Therapieansätze beim Prostatakarzinom
Abhängig vom Stadium und der Aggressivität des Tumors sowie vom Allgemeinzustand des Patienten stehen verschiedene Therapieansätze zur Verfügung:
- Aktive Überwachung (Active Surveillance): Bei einem sehr frühen Stadium mit geringer Tumorlast und einem nicht aggressiven Karzinom kann eine regelmäßige Überwachung ohne sofortige Therapie ausreichend sein. Dies beinhaltet jährliche MRT-Kontrollen der Prostata mit erneuter MRT-/Ultraschall-Fusionsbiopsie.
- Strahlentherapie: Eine weitere kurative Therapieform ist die Strahlentherapie, bei der energiereiche Strahlen zur Zerstörung von Krebszellen eingesetzt werden. Die Strahlen können von außen (externe Radiotherapie) oder durch in die Prostata eingebrachte Strahlenkörper (Brachytherapie) angewendet werden.
- Hormonentzugstherapie: Wenn der Prostatakrebs die Prostata bereits verlassen hat (Metastasierung), kann eine systemische Hormonentzugstherapie indiziert sein, um das Wachstum der Prostata und des Krebses zu verlangsamen.
- Chemotherapie: Sollte der Prostatakrebs fortschreiten oder bereits metastasiert sein, gibt es verschiedene Medikamente, die zusätzlich zur Hormontherapie eingenommen werden können, um das Überleben zu verbessern. Alternativ oder im Anschluss an moderne Medikamente kann eine Chemotherapie mit Taxotere in Betracht gezogen werden.
- Radikale Prostatektomie: Das Ziel der radikalen Prostatektomie ist es, die gesamte Prostata mit der Kapsel, den Samenbläschen und den lokalen Lymphknoten zu entfernen.
Radikale Prostatektomie: Zugangswege und Verfahren
Es gibt verschiedene Zugangswege, um die Prostata zu entfernen:
- Unterbauchschnitt (suprapubisch): Bei diesem Vorgehen, das offen oder per Da Vinci-Roboter erfolgen kann, können Beckenlymphknoten entfernt und untersucht werden.
- Da Vinci-Roboterassistierte Prostatektomie: Hierbei wird die Prostata mit Hilfe des Da Vinci-Robotersystems entfernt, was eine minimalinvasive und präzise Operation ermöglicht.
- Dammschnitt (perineal): Dieser Zugangsweg wird nur in Ausnahmefällen angewandt, da dabei keine Lymphknoten entfernt und untersucht werden können.
Die retropubische radikale Prostatektomie mit Beckenlymphknotenentfernung ermöglicht eine exakte Diagnose bezüglich der lokalen Tumorausdehnung und einer möglichen Lymphknotenmetastasierung. Die Entfernung befallener Lymphknoten kann in manchen Fällen eine Heilungschance darstellen.
Ablauf der Operation
Im Anschluss an die Entfernung der Lymphknoten wird die Prostata mitsamt ihrer Kapsel und den Samenblasen entfernt (radikale Prostatovesikulektomie). Die Samenleiter werden beidseitig unterbunden. Liegt ein frühes, organbegrenztes Stadium vor, wird - wann immer möglich - ein Nerverhalt zum Potenzschutz durchgeführt. Dabei werden die eng mit der Prostatakapsel verbundenen Gefäßnervenbündel herauspräpariert.
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Am Ende der Operation wird eine neue Verbindung zwischen Blase und Harnröhre hergestellt (Anastomose). Zur Schienung dieser neuen Verbindung wird ein transurethraler Katheter eingelegt. Nach der Operation erfolgt eine Dichtigkeitsprüfung der Anastomose unter radiologischer Kontrolle. Wenn die Anastomose dicht ist, wird der Katheter entfernt und die Miktion freigegeben.
Rehabilitation und Nachsorge
Eine Beübung des Schließmuskels erfolgt unter krankengymnastischer Anleitung während des stationären Aufenthaltes. Der verbliebene willkürliche Schließmuskel muss in der Regel erst durch Training gestärkt werden. Viele Patienten sind jedoch sofort, die meisten nach 1 bis 3 Monaten, wieder in der Lage, ihren Urin zu halten.
Von einer anhaltenden schwerwiegenden Urinhalteschwäche (Inkontinenz) sind in der Regel weniger als 5 % der Patienten betroffen. Bei fortbestehender therapieresistenter schwerer Inkontinenz kann operativ ein künstlicher Schließmuskel implantiert werden, der in der Regel die Inkontinenz sicher beseitigt.
Wie bei allen Krebserkrankungen ist auch nach der Operation eines Prostatakarzinoms die regelmäßige Krebsnachsorge zu empfehlen. In den ersten zwei Jahren sollten alle drei Monate die PSA-Werte bestimmt und eine fachärztliche Kontrolluntersuchung durchgeführt werden.
Nervenerhaltende Technik: Potenzschutz und Kontinenz
Ein wichtiger Aspekt der radikalen Prostatektomie ist die Erhaltung der Nerven, die für die Erektion und Kontinenz verantwortlich sind. Die Gliedversteifung wird bei sexueller Stimulation durch Blutgefäße und Erektionsnerven reguliert, die an beiden Seiten unmittelbar hinter der Prostata verlaufen. Das Gefäßnervenbündel steuert den für die Versteifung von Penis und Schwellkörper notwendigen Bluteinstrom.
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Bei der Erhaltung der Erektionsnerven kann nach der Operation bis zum Auftreten von Spontanerektionen ein Zeitraum von einem Jahr vergehen, wenngleich einige Patienten auch direkt nach der Operation ihre Potenz behalten. Im Falle fehlender Spontanerektionen stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.
NeuroSAFE-Technik: Intraoperative Schnellschnittanalyse
Um die Nerven während der Operation bestmöglich zu schonen und die Potenz zu erhalten, wurde die NeuroSAFE-Technik entwickelt. Dabei werden die Kontaktflächen der entfernten Prostata mit dem Gefäßnervenbündel untersucht. Diese intraoperative Schnellschnittanalyse hilft den Chirurgen, während der Operation Entscheidungen zu treffen.
Nach der Entfernung der Prostata entnimmt der Chirurg Gewebeproben von den Rändern des Organs. Diese werden umgehend im Institut für Pathologie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf mikroskopisch analysiert. Nach etwa 30 Minuten erhält der Chirurg die Ergebnisse vom Pathologen.
Wenn die Ränder der Prostata tumorfrei sind, können die Gefäßnervenbündel erhalten werden. Wenn jedoch Krebszellen in diesen Bereichen gefunden werden, müssen Teile des betroffenen Gefäßnervenbündels entfernt werden, um den Tumor effektiv zu behandeln. Dank der NeuroSAFE-Technik wird nur das tatsächlich vom Tumor befallene Nervengewebe entfernt, während gesundes Gewebe unberührt bleibt.
Bedeutung des Nervenerhalts für die Kontinenz
Nervenschonendes Operieren ist eine wichtige Voraussetzung für die Erhaltung der Kontinenz. Gelingt es, beidseitig nervenschonend zu operieren, so kann mit sehr hohen Kontinenzraten gerechnet werden. Studien haben gezeigt, dass das Risiko von Inkontinenz nach einer nicht nervenschonenden Operation deutlich höher ist als nach beidseitigem Nervenerhalt.
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Erektile Dysfunktion nach Prostatektomie: Ursachen und Behandlung
Eine der häufigsten unerwünschten Wirkungen der radikalen Prostatektomie ist die erektile Dysfunktion. Dies kann durch eine Verletzung der Nerven oder Blutgefäße rund um die Prostata verursacht werden.
Medikamentöse Nervenreparatur
Forschende haben ein neues Medikament entwickelt und in einer Tierstudie getestet, das möglicherweise die Nerven, die bei der radikalen Prostatektomie beschädigt wurden, regenerieren helfen und die erektile Funktion wiederherstellen kann. Das Medikament richtet sich gegen ein spezielles Enzym namens Fidgetin-like 2 (FL2), das nach einer Schädigung von Nervenzellen übermäßig aktiv wird.
Penile Rehabilitation
Unter peniler Rehabilitation versteht man den Versuch, die spontane erektile Funktion möglichst bald nach einer RPE wiederherzustellen. First-Line-Standardtherapie in dieser Indikation sind die PDE-5-Inhibitoren, für die in der Literatur Ansprechraten zwischen 35 und 75 % beschrieben werden.
Roboterassistierte Prostatektomie: Vorteile und Technik
Die roboterassistierte Prostatektomie mit dem Da Vinci-System ermöglicht eine minimalinvasive und präzise Operation. Der Roboter besteht aus mehreren Roboterarmen mit kleinen, speziellen Operationsinstrumenten, die vom Operateur gesteuert werden.
Vorteile der Da Vinci-Methode
- Minimalinvasiver Eingriff: Keine großen Narben am Bauch
- Präzisere Operation: 10- bis 15-fache Vergrößerung und 3D-Optik
- Erhöhte Beweglichkeit: Mehrgelenkige Instrumente ermöglichen komplexe Bewegungen
- Geringeres Risiko von Komplikationen:
- Potenziell bessere Erhaltung der Kontinenz und Potenz:
Schnellschnittverfahren zur Nervenschonung
Dank des Schnellschnittverfahrens können die Nerven erhalten bleiben, vorausgesetzt die Prostatarränder sind frei von Krebszellen. Dabei werden während der OP Proben von den Prostatarrändern entnommen und direkt vom Pathologen mikroskopisch auf einen Tumorbefall untersucht. Der Pathologe teilt dann dem Operateur mit, ob die Prostatarränder und damit die Nervenbündel bereits von den Krebszellen befallen sind oder nicht. Dies bietet dem Operateur die Entscheidungshilfe, ob er die Nerven schonen kann oder ob sie aufgrund eines Tumorfalles entfernt werden müssen.
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