Einführung
Psychiatrische Erkrankungen, die ihren Ursprung im Zentralnervensystem (ZNS) haben, stellen ein komplexes und vielschichtiges Feld der Medizin dar. In der modernen Medizin werden psychische Störungen zunehmend als Dysfunktionen des ZNS verstanden, wodurch sich die Psychiatrie und Neurologie eine gemeinsame medizinisch-naturwissenschaftliche Basis teilen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten psychiatrischer Erkrankungen mit neurologischer Grundlage und bietet einen umfassenden Überblick über dieses wichtige Thema.
Ursachen psychiatrischer Erkrankungen mit neurologischer Beteiligung
Fehlfunktionen von Gehirn und Nervensystem können durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht werden. Äußere Einwirkungen, Vererbung oder eine Kombination aus beidem können das komplexe Geflecht schädigen und zu neurologischen oder psychiatrischen Erkrankungen führen. Allerdings sind die genauen Ursachen und Zusammenhänge bei vielen Krankheiten bislang noch unbekannt.
Schädigung der Hirnstruktur und Stoffwechselstörungen
Gehirn und Nervensystem arbeiten mit großer Präzision. Voraussetzung dafür ist, dass die komplexe Struktur von Gehirn und Nervensystem intakt ist und die Stoffwechselprozesse störungsfrei ablaufen. Mögliche Unregelmäßigkeiten und Beeinträchtigungen in diesem komplizierten System können zwar bis zu einem gewissen Grad ausgeglichen werden. Doch das hat seine Grenzen. Wird die Hirnstruktur geschädigt oder treten schwere Störungen der elektrischen und biochemischen Vorgänge auf, führt dies häufig zu neurologischen und psychiatrischen Erkrankungen. Welche Fehlfunktionen auftreten, hängt dabei von Ort und Art der Schädigung ab. Ist beispielsweise das Hörzentrum der Großhirnrinde betroffen, ist die Hörfähigkeit beeinträchtigt.
Die häufigste Ursache für eine Schädigung von Gehirn und Nervensystem ist eine mangelnde Durchblutung. Durch seine große Aktivität hat das Gehirn den größten Energiebedarf aller Organe. Es benötigt etwa 20 % der gesamten Blutmenge, die vom Herzen in den Körperkreislauf gepumpt wird, und durch die Sauerstoff und Nährstoffe zu den Nervenzellen im Gehirn gelangen. Eine Unterbrechung dieser Versorgung, z.B. durch Aussetzen des Herzens, Ersticken oder Blutunterzuckerung führt zu einer Schädigung oder sogar zum Absterben der Nervenzellen.
Auch Gehirntumoren, krankhafte Veränderungen von Blutgefäßen, mechanische Verletzungen durch Unfälle, Blutungen ins Gehirn und Entzündungen können die Ursache für Funktionsstörungen sein. Weitere Gründe für Erkrankungen des Gehirns und des Nervensystems sind Störungen bei der Signalübertragung von einer Nervenzelle zur nächsten und Unregelmäßigkeiten im Stoffwechsel der Nervenzellen. Störungen der Hirnfunktion können auch von Gliazellen ausgehen. Diese Zellen sind an der Ernährung der Nervenzellen beteiligt und dienen ihnen als Stützgewebe.
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Genetische Faktoren und Umwelteinflüsse
Bei zahlreichen Störungen des Gehirns und Nervensystems spielen genetische Faktoren eine wichtige Rolle. So zeigten Studien bei schizophrenen und manisch-depressiven Patienten, dass zumindest eine Veranlagung für diese Erkrankungen vererbt werden kann. Allerdings scheint ein Ausbruch dieser Erkrankungen durch Umwelteinflüsse begünstigt zu werden. Erbliche Faktoren und die Umwelt der Patienten wirken hier offenbar zusammen. Reine Erbkrankheiten weisen häufig Defekte im Stoffwechsel der Nervenzellen auf.
Äußere Einflüsse
Störungen der Hirnfunktion können auch durch äußere Einflüsse verursacht werden. Ein Beispiel dafür sind Infektionen durch Bakterien und Viren. Sie können bei den Patienten zum Beispiel zu einer Entzündung der Hirnhäute führen. Solche Entzündungen schädigen das Gehirn und können sogar tödlich enden. Das Virus, das die Kinderlähmung verursacht, greift Nervenzellen vor allem im Rückenmark an, die an der Steuerung der Körperbewegung beteiligt sind. Andere Viren, wie beispielsweise Herpes-zoster-Viren der Gürtelrose, können jahrelang unbemerkt bleiben, bevor sie Schädigungen verursachen.
Auch Giftstoffe können zu schweren Beeinträchtigungen von Gehirn und Nervensystem führen. Die Folgen einer Quecksilbervergiftung sind Gedächtnisschwund und Muskelzittern. Blei kann Verhaltensstörungen und Lernschwierigkeiten hervorrufen. Neuronale Funktionsstörungen können auch durch das körpereigene Immunsystem ausgelöst werden. Dabei werden bestimmte Zellen im Gehirn und Nervensystem paradoxerweise als fremd eingestuft und von den Immunzellen geschädigt.
Funktionelle neurologische Störungen
Funktionelle neurologische Störungen, wie etwa Funktioneller Schwindel, entstehen durch eine Fehlanpassung der Informationsverarbeitung im Gehirn. Funktionelle neurologische Störungen verursachen echte Symptome ohne klare Ursache, oft seelisch bedingt. Alternativ werden auch die Bezeichnungen dissoziativ, somatoform oder psychogen für derartige Störungen verwendet.
Symptome psychiatrischer Erkrankungen mit neurologischer Ursache
Entsprechend der vielfältigen Körperfunktionen, die das Nervensystem steuert, können die Symptome von neurologischen Erkrankungen sehr unterschiedlich sein. Die Erhebung psychiatrisch relevanter Informationen stützt sich überwiegend auf teilstrukturierte ärztliche Untersuchungen wie den psychopathologischen Befund, die Eigen- und die Fremdanamnese. Eine in der Psychiatrie oft angewandte weitere Art der Datengewinnung benutzt Fragebögen mit Selbst- und Fremdratingskalen sowie testpsychologische Verfahren. Daneben nimmt die Bedeutung messbarer biologischer Parameter ständig zu. Als Beispiel hierfür sei die Bestimmung der Medikamentenspiegel genannt, die entscheidende Zusatzinformationen geben kann.
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Der Gesamtbefund eines psychiatrischen Patienten besteht aus Einzelmodulen, die getrennt dokumentiert werden sollten. Begleitumstände eines Erstkontaktes sind Datum, Uhrzeit, Zuweisungsmodus und Begleitpersonen. Nicht immer sind alle psychiatrisch wichtigen Informationen im Erstgespräch erhebbar, weil z. B. unvermittelt gestellte schambesetzte Fragen länger dauernde Irritationen sowie Trotz, Aggression, Rückzug oder sogar Therapieabbruch zur Folge haben können. Je nach Art des Erstkontaktes ist der Ablauf und die Länge der Exploration sehr variabel. Der Arzt sollte abwechselnd sowohl eine eher passiv zuhörende Haltung als auch eine aktiv gestaltende Rolle einnehmen.
Orientiert an den Grundbegriffen der Psychopathologie sollte der Untersucher aus der Exploration einen kurzen und prägnant abgefassten Befundbericht über den derzeitigen psychiatrischen Zustand des Patienten extrahieren. Neben der Dokumentationspflicht ist ein wesentliches Ziel dieses Berichtes, einem möglichen späteren Untersucher als Vergleichsgrundlage zu dienen. Dazu sollte ein genaues und lebendiges Bild von dem Zustand des Patienten vermittelt werden.
Bewusstseinsstörungen
Quantitative Bewusstseinsstörungen werden auf einer eindimensionalen Skala angegeben (wach, somnolent, soporös, komatös). Qualitative Störungen des Bewusstseins lassen sich in 3 Kategorien einordnen. Im Falle der Bewusstseinstrübung hat der Patient die Schwierigkeit, die verschiedenen Aspekte von sich und der Umwelt zu verstehen, zu verbinden und entsprechend sinnvoll zu handeln. Bei der Bewusstseinseinengung sind innerhalb eines begrenzten Bereichs die psychischen Funktionen relativ gut erhalten, die Ansprechbarkeit auf Reize außerhalb dieses Bereichs ist jedoch stark herabgesetzt.
Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen
Unter Aufmerksamkeit versteht man die Fähigkeit, das Bewusstsein auf Erfahrungen hin auszurichten. Konzentration meint die Fähigkeit, diese Ausrichtung auf Dauer aufrechtzuerhalten. Klinisch zeigen sich Störungen dieser Funktionen im Gespräch, aber auch im nonverbalen Bereich.
Auffassungs- und Gedächtnisstörungen
Auffassung bezeichnet die Fähigkeit, Erfahrungen in ihrer Bedeutung zu begreifen und sinnvoll verbinden zu können. Merkfähigkeit meint die Fähigkeit, sich neue Informationen über einen Zeitraum von etwa 10 Minuten merken zu können. Die Funktion des Gedächtnisses jenseits von 10 Minuten kann stichprobenartig für verschiedene Zeiträume getestet werden. Hierbei kann man überraschend auf Amnesien stoßen, auf Störungen des Zeitgitters oder Konfabulationen (der Patient füllt Gedächtnislücken mit freien Erfindungen, die er selbst für Erinnerungen hält). Wenn man den Patienten nur wenig kennt, werden Konfabulationen leicht übersehen. Im Zweifelsfall empfiehlt es sich, Fragen mehrfach zu stellen, da dann unterschiedliche Antworten auffallen. Prüfungen des Gedächtnisses können auch mit vorgegebenen Begriffen erfolgen.
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Denkstörungen
In dieser Kategorie werden Geschwindigkeit, Kohärenz und Stringenz des Gedankenablaufs beurteilt. Meist ist man dabei auf die Beobachtung der Sprache als Ausdruck von Denkprozessen angewiesen. Störungen können mit Eigenschaften wie gehemmt, verlangsamt, umständlich, eingeengt, perseverierend, inkohärent oder zerfahren beschrieben werden. Manchmal werden diese Symptome zusammen mit dem Wahn als inhaltliche Denkstörungen aufgefasst.
Zwangsstörungen
Zwänge treten auf in Form von Zwangsgedanken (unwillkürliche Gedanken, die nicht losgelassen werden können), Zwangsimpulsen (innere Antriebe, gefährliche, peinliche oder überflüssige Handlungen auszuführen) und Zwangshandlungen (z. B. wiederholte Kontrolle von Gegenständen, übermäßiges Händewaschen). Das Individuum erlebt diese Vorstellungen und Handlungen als sinnlos, wohl aber als der eigenen Person zugehörig. Überwertige Ideen sind an der Grenze zum Wahn einzuordnen.
Wahnvorstellungen
Wahn kann als „Privatwirklichkeit“ verstanden werden, die dem Realitätsverständnis der Umgebung entgegensteht und in hartnäckiger Weise verteidigt wird. Diese Unkorrigierbarkeit einer irrigen Überzeugung ist ein wesentliches Merkmal des Wahns. Wahn kann mit anderen psychischen Prozessen verknüpft sein und dann als Wahnstimmung (etwas Bedeutungsvolles liegt in der Luft), Wahngedanke (kognitive Beschäftigung mit dem Wahn) sowie Wahnwahrnehmung (fehlinterpretierte reale Sinneswahrnehmung) und Wahneinfall (unvermittelt auftretende wahnhafte Überzeugung) in Erscheinung treten. In der sog. Wahnarbeit werden Wahn und andere Anteile des psychischen Erlebens zu einer zusammenhängenden Struktur (Wahnsystem) umgestaltet. Im Rahmen einer psychotischen Exazerbation kann der Wahn eine relevante affektive Tönung erfahren (Wahndynamik). Ein synthymer Wahn lässt sich aus einer bestehenden affektiven Verfassung heraus verstehen (Größenwahn bei Manie, Versündigungswahn bei Depression), bei einem parathymen Wahn ist dies nicht der Fall. Bestimmte Wahnthemen sind überzufällig häufig anzutreffen.
Sinnestäuschungen
Abweichungen von der normalen Sinneswahrnehmung werden unterschieden in Halluzinationen (Wahrnehmungen ohne vorhandene Reizquelle), Pseudohalluzinationen (wie Halluzinationen, jedoch wird kognitiv die Täuschung als solche identifiziert), illusionäre Verkennungen (eine vorhandene Reizquelle wird falsch interpretiert) und Wahrnehmungsanomalien (ein Objekt wird in bestimmten Aspekten, wie z. B. Größe, verändert wahrgenommen). Sinnestäuschungen können insbesondere bei deliranten Patienten oft durch Suggestionen erzeugt oder beeinflusst werden. Ihre Komplexität kann sehr unterschiedliche Ausmaße erreichen und im optischen Bereich von Fotopsien über einfache Bilder bis zu Szenen mit traumähnlichem Charakter gehen. Beispiele für akustische Halluzinationen sind das Hören von Geräuschen (Akoasmen), sprachlichen Lauten (Phonemen), der eigenen Gedanken (bezeichnet als Gedankenlautwerden) sowie kommentierenden, dialogisierend oder imperativen Stimmen. Nach Letzteren ist insbesondere zur Einschätzung des Suizidrisikos zu fragen.
Störungen des Ich-Erlebens
Hierzu werden neben der Derealisation und der Depersonalisation (die Umwelt oder die eigene Person wirkt fremdartig und unvertraut) die Störungen der Meinhaftigkeit gerechnet, bei denen eigenes psychisches oder körperliches Erleben in manchmal bizarrer Weise den Charakter des von außen Gemachten annimmt. Beispiele hierfür sind Gedankenausbreitung (andere Menschen haben Anteil an den Gedanken des Patienten), Gedankenentzug und -eingebung (dem Patienten werden von außen Gedanken abgezogen, eingegeben oder verändert), die Beeinflussung des Willens (z. B.
Affektive Störungen
Eine kurz dauernde emotionale Reaktion bezeichnet man als Affekt, einen längerfristigen Gesamtzustand als Stimmung. Affektive Prozesse sind auf das Engste mit der körperlichen Befindlichkeit verbunden. Dies geht nicht selten so weit, dass bei affektiven Störungen das somatische Erleben gegenüber dem psychischen ganz im Vordergrund steht. Man spricht von einer Störung der Vitalgefühle, die sich in der Depression als Schweregefühl, vermehrte Schmerzempfindlichkeit, Kraftlosigkeit oder Druckgefühl äußern kann, in der Manie als Leichtigkeit, Spannkraft und Unempfindlichkeit gegenüber Schmerzen. Umgekehrt wirken körperliche Empfindungen wie z. B.
Andere Begriffe charakterisieren formale Auffälligkeiten der Affektivität. Affektarmut (Reduktion der spontan gezeigten Affekte und der affektiven Ansprechbarkeit) und Affektstarre (Verharren in bestimmten Affekten, auch entgegen äußeren Einflüssen) bezeichnen zusammengenommen eine affektive Verflachung (eingeschränkte Schwingungsfähigkeit) des Patienten. Weiter lassen sich unterscheiden: Affektlabilität (spontane oder induziert auftretende schnelle Stimmungswechsel), Affektinkontinenz (spontane oder induzierte überschießende und nur ungenügend beherrschbare Emotionen) und Parathymie (Inkongruenz des Erlebnisinhaltes und des dabei auftretenden Affektes). Das letzte Phänomen wird auch als inadäquater oder paradoxer Affekt beschrieben.
Antriebsstörungen
Körperliche und psychische Prozesse werden durch den Antrieb moduliert. Dieser kann gesteigert, gemindert oder gehemmt sein und sich dementsprechend z. B. in körperlicher Unruhe oder Stupor, Logorrhö oder Mutismus äußern.
Suizidalität
Der psychiatrische Befund sollte eine Stellungnahme zur Eigen- und, falls vorhanden, auch zur Fremdgefährdung beinhalten. Psychische Erkrankungen bilden einen entscheidenden Risikofaktor für Suizidversuche. Diese gehören zu den schwerwiegendsten Komplikationen psychiatrischer Störungen. Mit mehr als 10.000 Selbsttötungen pro Jahr in Deutschland übersteigt die Zahl der Suizidopfer deutlich die der Verkehrstoten. Berücksichtigt man, dass die Zahl parasuizidaler Handlungen wahrscheinlich mehr als 10-mal so hoch liegt, wird die Bedeutung dieses Teils der psychiatrischen Untersuchung klar. Ungefähr drei Viertel aller Suizidversuche werden vorher angekündigt. Die ungenügende Reaktion der Umwelt auf diesbezügliche Äußerungen stellt ein wesentliches Element der suizidalen Entwicklung dar. Nicht selten muss der Untersucher eigene Scheu überwinden, um die verschiedenen Schattierungen potenzieller Suizidalität konkret zu erfragen. Diese reichen von dem gelegentlichen Wunsch, nicht mehr leben zu wollen, über anhaltenden Lebensüberdruss, passive Todeswünsche bis hin zu gedanklichen und tätigen Vorbereitungen. Der Untersucher sollte sich nicht mit zweideutigen Antworten des Patienten abfinden. Der Begriff der „latenten Suizidalität“ sollte unbedingt vermieden werden. Das Argument, dass Suizidabsichten ohnehin verschwiegen würden und diesbezügliche Fragen sinnlos seien, wird durch die tägliche Praxis widerlegt. Neben den konkreten Suizidäußerungen können eine zunehmende Einengung des psychischen Erlebens, Selbstvorwürfe und Schuldgefühle, innere Leere, Änderungen im Kontakt zum Untersucher und die „Ruhe vor dem Sturm“ Zeichen einer vermehrten Eigengefährdung sein.
Störungen der intellektuellen Leistungsfähigkeit
Um sich bei angeborenen und erworbenen Störungen der intellektuellen Leistungsfähigkeit ein Bild vom Ausmaß der Defizite machen zu können, reichen für klinische Zwecke wenige Tests aus. Hierzu bedient man sich einfacher Rechenaufgaben, lässt Oberbegriffe bilden, fragt nach Unterschieden verwandter Begriffe, prüft Urteilskraft und Abstraktionsvermögen oder lässt Sprichwörter interpretieren.
Weitere Symptome
Tagesmüdigkeit, Störungen des Appetits und Tagesgang von Symptomen (insbesondere ein morgendliches Stimmungstief) sollten erfasst werden. Notizen über die äußere Erscheinung, das Auftreten des Patienten, vorhandene oder fehlende Krankheitseinsicht sowie die Qualität des Kontaktes helfen einem späteren Untersucher, sich ein Bild von der vorangegangenen Exploration zu machen.
Diagnostik
Jeder psychiatrische Patient muss internistisch und neurologisch untersucht werden. Bei Patientinnen ist die Gegenwart einer weiblichen Person dabei dringend zu empfehlen, um späteren Anschuldigungen über sexuelle Belästigungen entgegentreten zu können. Die Fremdanamnese liefert in vielen Fällen die entscheidenden Hinweise für die psychiatrische Einschätzung. Insbesondere dann, wenn allein aus der Querschnittssymptomatik noch keine valide Diagnosestellung möglich ist und deswegen der Längsschnittbefund berücksichtigt werden muss. Ist z. B. ein Patient aktuell depressiv, können manische oder hypomane Vorepisoden zur Diagnose einer bipolaren affektiven Störung führen. Für die therapeutischen Optionen ist diese Differenzierung essenziell.
So wichtig Fremdanamnese und Vorbefunde für die psychiatrische Diagnostik sind, so schwierig ist es oft, bei ihrer Erhebung allen Beteiligten Rechnung zu tragen. Zum Schutz des Patienten sollten Peinlichkeiten auch dann sorgfältig bedacht werden, wenn er diese zu dem Zeitpunkt krankheitsbedingt nicht wahrnimmt. Der Einhaltung des Datenschutzes ist besondere Beachtung zu schenken, stets sollte eine größtmögliche Diskretion eingehalten werden. Die Weitergabe psychiatrischer Arztbriefe setzt das schriftliche Einverständnis des Patienten voraus. Manche Untersuchungen müssen u. U. mögliche somatische Ursachen ausschließen.
Funktionelle neurologische Störungen können in der Regel anhand des charakteristischen Erscheinungsbildes sowie spezifischer Untersuchungsbefunde diagnostiziert werden.
Behandlungsmöglichkeiten
Viele neurologische Krankheiten sind heutzutage wesentlich besser behandelbar als früher. Gegen die Parkinson-Krankheit und gegen Multiple Sklerose gibt es mehr Therapieformen. Und auch die Epilepsie stellt nicht mehr denselben Kontrollverlust dar wie einst.
Medikamentöse Therapie
Auch bei der medikamentösen Therapie mussten Abstriche vorgenommen werden. Aus Platzgründen werden nur die Kontraindikationen, Neben- und Wechselwirkungen aufgeführt, die im Zusammenhang mit der Behandlung psychiatrischer Krankheitsbilder besonders wichtig erscheinen. Die hier nicht genannten unerwünschten Arzneimittelwirkungen gelten selbstverständlich dennoch ohne Einschränkung. Die angegebenen Dosierungen sind in der Regel auf stationär überwachte Patienten ausgelegt. Dies trifft speziell auf das Kapitel über psychiatrische Akutsituationen zu.
Psychotherapie und Bewegungstherapie
Zum Einsatz kommen verschiedene Formen der Bewegungstherapie und Psychotherapie. Relevante Begleitstörungen (wie Schlafstörungen, Schmerz oder Depression) werden medikamentös behandelt. Funktionelle neurologische Störungen sind gut behandelbar und lassen sich häufig mit gezielter Therapie heilen.
Weitere Behandlungsansätze
- Epilepsie: Medikamente sind meist das Mittel der ersten Wahl in der Behandlung einer Epilepsie bei Kindern, wenn die Kinder unter häufig wiederkehrenden Anfällen leiden. In der Behandlung von Epilepsie gibt es verschiedene Medikamente, die im Einzelfall ausprobiert werden müssen. Erfolge in der Behandlung von Epilepsie bei Kindern hat auch eine ketogene Diät gebracht. Bei einer fokalen Epilepsie, die nur bestimmte Stellen im Gehirn betrifft, ist ein chirurgischer Eingriff denkbar.
- Narkolepsie: Narkolepsie kann nur symptomatisch behandelt werden. Eine vollständige Heilung ist derzeit nicht möglich. Betroffene sollten versuchen ihren Tag so gut, wie möglich zu strukturieren und auch während des Tages Schlafenszeiten einzuplanen. Zudem ist es möglich der Tagesschläfrigkeit mit Medikamenten entgegenzuwirken. Zu den Mitteln der ersten Wahl gehören Modafinil oder Natrium-Oxybat (Gamma-Hydroxybuttersäure).
Wichtiger Hinweis
Vermuten Sie bei sich eine Nervenkrankheit, zum Beispiel, weil oben genannte Symptome vorliegen, so ist als erstes Ihr:e Hausärzt:in der bzw. die geeignete Ansprechpartner:in. Er oder sie wird Sie gründlich untersuchen und entscheiden, ob der Verdacht begründet ist. Falls ja, kann sie Sie an eine:n Neurolog:in überweisen, der bzw. die die weitere Diagnostik durchführen kann. Zögern Sie nicht, sich frühzeitig an Ihre Hausärztin oder Ihren Hausarzt zu wenden, anstatt Beschwerden monate- oder gar jahrelang auszuhalten. Die Behandlungsaussichten sind meist besser, je früher mit der Therapie begonnen wird.
Außerdem kann es helfen, Angehörigen, Partner:innen oder Mitbewohner:innen von der Erkrankung zu erzählen. Bei vielen neurologischen Krankheiten werden Sie zumindest zeitweise Hilfe benötigen. Die psychische Belastung ist ebenfalls nicht zu unterschätzen. Lassen Sie sich jedoch nicht alles abnehmen, auch wenn Ihr Umfeld Sie schonen und unterstützen möchte. Für alle Betroffene egal welcher neurologischen Krankheit ist es sowohl für Psyche als auch für die körperliche Situation wichtig, all das selbstständig zu tun, was selbstständig geht. Angehörigen mag es häufig schwerfallen, zuzusehen und Tätigkeiten nicht abzunehmen, die anstrengend oder mühselig erscheinen. Damit tun Sie jedoch niemandem einen Gefallen, sich selbst nicht, und dem bzw. der Betroffenen nicht. Dies bedeutet nicht, dass Sie jemandem, der Hilfe braucht, nicht die Treppe hinaufhelfen. Aber wenn beispielsweise normales Besteck aufgrund einer Polyneuropathie nicht mehr benutzt werden kann, suchen Sie lieber gemeinsam Lösungsstrategien. Besorgen Sie zum Beispiel dickeres Besteck, das der oder die Betroffene benutzen kann, anstatt das Fleisch vorzuschneiden.
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