Querschnittlähmung und Spastik: Behandlungsmöglichkeiten und Management

Spastik ist eine häufige und oft belastende Folgeerscheinung einer Querschnittlähmung. Sie kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, die Bewegungsfähigkeit einschränken und zu Schmerzen führen. Obwohl Spastik nicht heilbar ist, gibt es verschiedene Behandlungsansätze, die darauf abzielen, die Symptome zu lindern und dieFunktionsfähigkeit zu verbessern. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Ursachen, Diagnose undTherapiemöglichkeiten von Spastik bei Querschnittlähmung.

Was ist Spastik?

Spastik ist definiert als eine unkontrollierbare Erhöhung des Muskeltonus, die in der Regel mit weiteren Symptomen wie übersteigerten Reflexen, Ermüdbarkeit und Lähmungen bzw. verlangsamten Bewegungen einhergeht. Sie entsteht durch eine Schädigung motorischer Bahnen im zentralen Nervensystem, also im Gehirn oder Rückenmark. Bei einem akuten Querschnittsyndrom kommt es zunächst zum spinalen Schock, einer plötzlich einsetzenden neurologischen Funktionsstörung, die alle Bahnen des Rückenmarks betrifft. Unterhalb der Läsion besteht eine schlaffe Lähmung mit Ausfall der Reflexe sowie eine aufgehobene Schmerzwahrnehmung und Sensibilität. Nach etwa sechs bis acht Wochen geht der spinale Schock in ein komplettes Querschnittsyndrom über, wobei die schlaffen Lähmungen zu spastischen Paresen werden und sich eine Hyperreflexie mit übersteigerten Reflexen ausbildet.

Patienten mit einem Querschnittsyndrom sind in mehr als zwei Dritteln der Fälle von einer Spastik betroffen. Aber auch andere Erkrankungen, etwa ein Schlaganfall, eine infantile Zerebralparese, ein Schädel-Hirn-Trauma oder Multiple Sklerose, können eine Spastik auslösen.

Ursachen und Triggerfaktoren

Sogenannte Trigger können die Symptomatik einer Spastik verstärken. Dazu gehören:

• Schmerzen im betroffenen Bereich
• Dehnung von Harnblase oder Darm
• Infekte
• Emotionale Erregung
• Stress

Die als Plus-Phänomene bezeichneten Symptome der Schädigung motorischer Nervenzellen, zu denen die Spastik und die unkontrollierbar verstärkten Reflexe zählen, werden auch unter dem Begriff Spastische Bewegungsstörung (SMD) zusammengefasst.

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Formen und Stärke der Spastik

Es gibt verschiedene Einteilungen der Spastik. Zum Beispiel kann man die Symptomatik nach dem betroffenen Bereich einteilen:

• Monospastik: eine Extremität
• Paraspastik: beide Beine
• Hemispastik: eine Körperseite
• Tetraspastik: alle Extremitäten, ggf. mit Hals- und Rumpfmuskulatur

Eine weitere häufig verwendete Einteilung ist die Ashworth-Skala. Hierfür werden die betroffenen Muskeln passiv durch die untersuchende Person bewegt und die Stärke des Widerstands beurteilt.

• 0: kein erhöhter Widerstand
• 1: leichter Widerstand nur am Anfang oder Ende der Bewegung
• 1+: leichter Widerstand über weniger als 50% des Bewegungsumfangs (ROM)
• 2: deutlicher Widerstand über mindestens 50% der ROM
• 3: starker Widerstand, passive ROM erschwert
• 4: passive ROM eingeschränkt

Diagnose von Spastik

Um eine Spastik zu erkennen, ist eine körperliche Untersuchung mit Testung des Muskeltonus und Erhebung des Reflexstatus ausreichend. Da die Spastik aber meist mit Begleitsymptomen einhergeht und auch zu Komplikationen führen kann, sollte dahingehend ebenfalls ein Assessment durch Anamnese und Untersuchung erfolgen, um zum Beispiel Schmerzen, Kontrakturen, Koordinationsstörungen und das Ausmaß der Beeinträchtigung in der alltäglichen Lebensführung einschätzen zu können.

Behandlungsmöglichkeiten der Spastik

Die Behandlung von Spastik bei Querschnittlähmung ist ein vielschichtiger Prozess, der in der Regel mehrere Therapieansätze kombiniert. Ziel ist es, die Muskelspannung zu reduzieren, Schmerzen zu lindern, die Bewegungsfähigkeit zu verbessern und die Lebensqualität zu erhöhen.

Die Therapie sollte klare Ziele haben, die Arzt, Patient und das Behandlungsteam (Pflege, Physiotherapie, Ergotherapie) gemeinsam vereinbaren. Vermeidung von Kontrakturen (Verkürzung, bzw. Muskelanspannung) entwickelt.

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Stufenplan der Behandlung

Die Behandlung von Spastik folgt einem Stufenplan, beginnend mit der Prävention. Wenn Betroffene Spastik, beziehungsweise Spasmen als störend empfinden, können sie zumindest dafür sorgen, dass sie möglichst selten auftreten.

1. Präventive Maßnahmen und Selbstmanagement

Betroffene können im Alltag einige Punkte beachten, mit deren Hilfe sie die Spastik und ihre Auswirkungen aufs alltägliche Leben zumindest mildern können:

• Stressmanagement: Spastik nimmt unter Stress oft zu - deshalb ganz bewusst Pausen einplanen. Vielen hilft es, mit Entspannungsmethoden zur Ruhe zu kommen.
• Regelmäßige Blasen- und Darmentleerung: Spastik kann als Warnsignal darauf hinweisen, dass Blase und/oder Darm entleert werden müssen. Wer bei diesen Punkten auf feste zeitliche Strukturen achtet, schlägt zwei Fliegen mit einer Klappe.
• Optimale Sitzposition: Eine Veränderung der Sitzposition im Rollstuhl kann eine positive Wirkung auf die Spastik haben. Experten empfehlen, sich so zu positionieren, dass Hüfte und Oberschenkel sowie Ober- und Unterschenkel bei leicht nach hinten gekipptem Sitz einen 90-Grad-Winkel bilden.
• Antispastische Lagerung: Der Schneidersitz und Froschlagerung gelten als prima Mittel, um Spastiken zu reduzieren - wer sich so positioniert, spürt oft noch Stunden später eine Erleichterung. Die Oberschenkelinnenmuskulatur wird gedehnt, was wiederum die Streckermuskulatur in den Beinen positiv beeinflusst.
• Erholsamer Schlaf: Spastik ist zwar sehr anstrengend, kann aber dennoch auch zu Schlafstörungen führen. Eine antispastische Schlafposition und das beruhigende Ausstreifen der Extremitäten können zur Entspannung beitragen.
• Hilfsmittel: Die Nahrungsaufnahme kann durch Spastik vor allem in den oberen Extremitäten sehr erschwert werden. Entsprechende Hilfsmittel können dazu beitragen, dass Betroffene dennoch möglichst autonom essen und trinken können. Hier ist der Ergotherapeut ein kundiger Ansprechpartner. Die Position im Rollstuhl oder Bett sollte man so wählen, dass Essen und Schlucken relativ problemlos möglich ist.
• Vermeidung von Verletzungen: Scherkräfte, Zug- oder Druckbelastungen können die Haut stark beanspruchen. Spastik und einschießende Spasmen beinhalten auch immer ein gewisses Verletzungsrisiko. Betroffen können stürzen (aus dem Bett, aus dem Rollstuhl, beim Steh- und Gehtraining, beim Transfer) oder sie können sich während der unkontrollierbaren Bewegungen an Gegenständen verletzen (von Hautabschürfungen bis Knochenbrüchen).

2. Physiotherapie und physikalische Maßnahmen

Als Basistherapie lässt sich der Spastik durch Physiotherapie begegnen. Regelmäßiges Durchbewegen - auch passiv oder geräteunterstützt - hilft, störende Phänomene der spastischen Bewegungsstörung zu mildern. Standardtherapie und verschiedene ergänzende Behandlungsansätze (z.B. Auch die sogenannte transkutane Elektrostimulation scheint positive Effekte zu haben. Zu den physikalischen Optionen von Therapie-Stufe 2 zählen antispastische Lagerungsmethoden wie Schneidersitz oder die Bauchlage. Hier ist der reduzierende Effekt oft noch Stunden später bemerkbar. Gleiches gilt für Besuche in Dampfbad, Sauna oder Schwimmbad, die wesentlich zu einem gesteigerten Wohlbefinden der Betroffenen beitragen können.

Weitere physikalische Maßnahmen umfassen:

• Kälte-/Wärmeanwendungen
• Massagen
• Schienen
• Taping
• Stoßwellentherapie

Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie.

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3. Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie ist eine Ergänzung zu den Maßnahmen der Stufen 1 und 2. Die meisten Medikamente dämpfen die Aktivität von Gehirn und Rückenmark - was sich positiv auf die Spastik auswirken kann, allerdings auch negativ auf das Allgemeinbefinden des Betroffenen. Bei der Auswahl des richtigen Medikaments braucht es Sachverstand und viel Geduld. Denn nicht jeder Betroffene reagiert auf jede Substanz gleich, nicht jeder hat dieselben Nebenwirkungen, und so kann es dauern, bis nach Abwägung der Vor- und Nachteile die richtige Substanz oder Kombination gefunden ist.

Häufig Verwendung finden Präparate mit den Wirkstoffen Baclofen, Diazepam oder auch Clonazepam. Pflanzliche Alternativen: Einige Menschen mit Querschnittlähmung berichten über gute Erfahrungen mit Cannabinoiden, Cannabidiol (CBD) oder Tetrahydrocanabinol (THC).

Bei lokaler Spastik, die durch einzelne Muskeln oder Muskelgruppen hervorgerufen wird, hat sich eine Behandlung mit Botulinumtoxin bewährt. Dieses Nervengift, das viele unter der Kurzbezeichnung „Botox“ als Anti-Falten-Mittel kennen, blockiert die Übertragung von Nervenimpulsen auf den Muskel. Die Wirkung hält bis zu vier Monate an. Kurzfristig können Nerven auch durch die Injektion von Anästhetika blockiert werden.

Orale Medikamente:

• Baclofen und Tinazidin sind in Deutschland zur Behandlung einer Spastik im Rahmen eines Querschnittsyndroms zugelassen.
• Weitere Medikamente wie Benzodiazepine oder Dantrolen werden off-Label eingesetzt.
• Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel.
• Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen.

Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.

Botulinumtoxin-Injektionen (BoNT):

BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren.

Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben.

4. Intrathekale Baclofenpumpe (ITB)

Hier wird das antispastische Medikament durch eine kleine implantierbare Pumpe direkt in die Liquorräume des zentralen Nervensystems abgegeben. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt.

Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein.

5. Operative Therapien

Bei schwersten spastischen Zuständen, die auf keine andere Art und Weise zu behandeln/lindern sind, können chirurgische Verfahren zum Einsatz kommen. Ist eine Spastik nicht durch andere Therapien zu beherrschen und geht mit einem massiven Leidensdruck einher, können chirurgische Eingriffe, wie das Durchtrennen bestimmter Nerven oder das Umsetzen von Ansätzen funktionsfähiger Muskeln, erwogen werden.

• Dorsale Rhizotomie: Die Durchtrennung von Nervenwurzeln wird u.a.
• Umsetzungen von Muskelansätzen oder Sehnenplastiken: Auch sie können dazu beitragen, Komplikationen, die durch eine spastische Lähmung bedingt sind, zu vermeiden und Lagerung, Hygiene und motorische (Rest-)Funktion zu verbessern.
• Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Weitere Therapieansätze

• Exoskelette: Robotische mobile Exoskelette werden als Gangtrainer eingesetzt. Obwohl bisher nur wenige Studien vorliegen, scheint dies nicht nur die Übungseffektivität zu steigern, sondern bei vielen Patienten auch Symptome wie Spastik oder neuropathische Schmerzen zu verbessern.
• Ganzkörpervibration: Eine Ganzkörpervibrationsbehandlung kann den spastisch erhöhten Muskeltonus für mehrere Tage senken.
• Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Bei diesem Verfahren wird ein Magnetfeld erzeugt um bestimmte Bereiche des Gehirns, im Falle einer Spastik die motorischen Areale, zu stimulieren. Bei inkomplettem Querschnittsyndrom scheint dies die Gehfähigkeit positiv zu beeinflussen.
• Elektrostimulation: Elektrostimulation aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen (transkutane elektrische Nervenstimulation, TENS). Hier gibt es positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Auch die funktionelle Elektrostimulation (FES) für Bewegungen, die vom Patienten ganz oder teilweise selbst ausgeführt werden (z.B. Greifen und Hantieren, Gehen), kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen.
• Magnetfeldreize: Eine spastische Tonuserhöhung lässt sich mit gezielten Magnetfeldreizen zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen behandeln (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Stoßwellentherapie: Stoßwellentherapie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern mit einer begleitenden Erweiterung des Bewegungsumfangs (extrakorporale Stoßwellentherapie, ESTW).
• Robotik: Für die Therapie von Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion sieht man vielversprechende Verbesserungen bei einer Spastik durch den Einsatz von Robotern.
• Hilfsmittel: Eine Lähmung ausgleichen und günstige Effekte auf die Muskelspannung und Muskellänge haben Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform. Durch das Anlegen von Casts kann schrittweise ein eingeschränkter Bewegungsumfang wieder ausgedehnt werden.

Spezialisierte Zentren und Ärzte

Die spastische Lähmung im Rahmen eines Querschnittsyndroms ist ein neurologisches Krankheitsbild. Da ein Querschnittsyndrom allerdings oft eine Behandlung durch Ärzte verschiedener Fachbereiche erfordert, gibt es Kliniken, die sich besonders auf die Behandlung dieser Erkrankung mit all ihren Symptomen, auch der Spastik, spezialisiert haben. In der rehabilitativen Behandlung erfolgt außerdem eine Mitbetreuung durch Physio-, Psycho- und Ergotherapeuten.

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