Regionale Perioperative Schmerztherapie: Plexusanästhesie im Fokus

Die regionale perioperative Schmerztherapie, insbesondere die Plexusanästhesie, spielt eine zunehmend wichtige Rolle in der modernen Anästhesie. Ziel ist es, Schmerzen nach Operationen effektiv zu lindern und gleichzeitig den Bedarf an starken Schmerzmitteln wie Opioiden zu reduzieren. Dies führt zu einer schnelleren Genesung und einer höheren Patientenzufriedenheit.

Grundlagen der Regionalanästhesie

Bei der Regionalanästhesie, oft auch als örtliche Betäubung bezeichnet, wird gezielt ein bestimmter Körperteil schmerzunempfindlich gemacht. Dies geschieht durch die Injektion eines Lokalanästhetikums in die Nähe von Nerven, die das entsprechende Gebiet versorgen. Im Gegensatz zur Vollnarkose bleibt der Patient bei Bewusstsein, kann aber auf Wunsch eine leichte Sedierung erhalten.

Ein wesentlicher Vorteil der Regionalanästhesie ist, dass sie eine gezielte Schmerzausschaltung ermöglicht, ohne den gesamten Körper zu beeinträchtigen. Dies kann insbesondere bei Patienten mit Vorerkrankungen von Vorteil sein. Zudem ermöglicht die Regionalanästhesie in einigen Fällen eine bessere Überwachung der Hirnfunktion während der Operation, wie beispielsweise bei der Entfernung von Kalkablagerungen in den Halsschlagadern. Hierbei kann der Anästhesist durch stetigen Kontakt zum Patienten die Hirndurchblutung überprüfen.

Verschiedene Formen der Regionalanästhesie

Es gibt verschiedene Techniken der Regionalanästhesie, die je nach Art und Lokalisation des Eingriffs eingesetzt werden:

• Spinalanästhesie: Hierbei wird ein Lokalanästhetikum in den Spinalkanal injiziert, um die Nerven im unteren Teil des Körpers zu betäuben. Sie wird häufig bei urologischen, orthopädischen, unfallchirurgischen und allgemeinchirurgischen Eingriffen sowie bei Kaiserschnittentbindungen angewandt. Eingriffe unterhalb des Nabels (Unterbauch, Becken, Beine) können schmerzfrei durch Betäubung der vom Operationsgebiet zum Rückenmark führenden Nerven (Spinalnerven) durchgeführt werden.
• Periduralanästhesie (PDA): Bei der PDA wird ein dünner Katheter in den Periduralraum in der Nähe des Rückenmarks platziert, um eine kontinuierliche Schmerzlinderung zu ermöglichen. Sie kann als Ergänzung zur Vollnarkose oder zur postoperativen Schmerztherapie eingesetzt werden.
• Plexusanästhesie: Diese Technik wird vor allem bei Operationen an den Extremitäten eingesetzt. Dabei wird ein Nervengeflecht (Plexus), das für die Versorgung des Arms oder Beins zuständig ist, mit einem Lokalanästhetikum betäubt.
• Periphere Nervenblockaden: Hierbei werden gezielt einzelne Nerven blockiert, um eine Schmerzausschaltung in einem bestimmten Gebiet zu erreichen.

Die Plexusanästhesie im Detail

Die Plexusanästhesie ist eine spezielle Form der Regionalanästhesie, die sich auf die Betäubung von Nervengeflechten konzentriert. Diese Nervengeflechte, auch Plexus genannt, sind Ansammlungen von Nervenfasern, die für die Versorgung bestimmter Körperregionen zuständig sind. Die am häufigsten verwendeten Plexusanästhesien sind die Plexus brachialis-Blockade für Operationen an der oberen Extremität und die Plexus lumbalis-Blockade für Eingriffe an der unteren Extremität.

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Plexus brachialis-Blockade

Der Plexus brachialis ist ein Nervengeflecht, das aus den Spinalnerven der Segmente C5 bis Th1 gebildet wird und für die sensible und motorische Versorgung des Arms verantwortlich ist. Eine Blockade dieses Plexus kann an verschiedenen Stellen erfolgen, je nachdem, welcher Teil des Arms betäubt werden soll:

• Interskalenäre Blockade: Diese Blockade wird am seitlichen Hals durchgeführt und eignet sich besonders für Operationen an der Schulter und am Oberarm.
• Supraklavikuläre Blockade: Hierbei wird der Plexus oberhalb des Schlüsselbeins blockiert. Diese Technik eignet sich für Eingriffe am gesamten Arm.
• Infraklavikuläre Blockade: Bei dieser Blockade wird der Plexus unterhalb des Schlüsselbeins erreicht. Sie wird häufig für Operationen am Ellenbogen und Unterarm eingesetzt.
• Axilläre Blockade: Diese Technik wird in der Achselhöhle durchgeführt und eignet sich besonders für Operationen an Unterarm und Hand.

Durchführung der Plexusanästhesie

Die Plexusanästhesie wird in der Regel unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Dies ermöglicht dem Anästhesisten, die Nadel präzise zu platzieren und das Lokalanästhetikum gezielt um den Nervenplexus zu injizieren. Alternativ kann auch ein Nervenstimulator verwendet werden, um die korrekte Lage der Nadel zu überprüfen.

Vor der Durchführung der Plexusanästhesie wird die Haut desinfiziert und lokal betäubt. Anschließend wird die Nadel unter Ultraschallkontrolle oder mit Hilfe des Nervenstimulators in die Nähe des Nervenplexus vorgeschoben. Nach der Injektion des Lokalanästhetikums setzt die Wirkung in der Regel innerhalb von 15 bis 30 Minuten ein. Der betäubte Bereich wird warm und gefühllos, und die Beweglichkeit des Arms ist eingeschränkt.

Vorteile der Plexusanästhesie

Die Plexusanästhesie bietet eine Reihe von Vorteilen gegenüber der Vollnarkose:

• Gezielte Schmerzausschaltung: Nur der zu operierende Bereich wird betäubt, während der Rest des Körpers unbeeinträchtigt bleibt.
• Reduzierter Bedarf an Schmerzmitteln: Durch die effektive Schmerzausschaltung kann der Bedarf an starken Schmerzmitteln wie Opioiden reduziert werden.
• Weniger Nebenwirkungen: Im Vergleich zur Vollnarkose treten bei der Regionalanästhesie seltener Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen oder Verwirrtheit auf.
• Schnellere Genesung: Patienten, die eine Regionalanästhesie erhalten, können in der Regel schneller mobilisiert werden und haben eine kürzere Aufwachzeit.
• Möglichkeit der postoperativen Schmerztherapie: Durch die Platzierung eines Katheters in der Nähe des Nervenplexus kann die Schmerzlinderung auch nach der Operation fortgesetzt werden.

Regionalanästhesie in der Thoraxchirurgie

Auch in der Thoraxchirurgie spielt die regionale Anästhesie eine wichtige Rolle. Thoraxchirurgische Eingriffe führen bei einem Großteil der Patienten postoperativ zu moderaten bis starken Schmerzen. Eine insuffiziente Analgesie kann zu einer erhöhten Komplikationsrate führen. Ein suffizientes perioperatives Analgesiekonzept ist daher essenziell. Neuroaxiale oder periphere regionalanästhesiologische Verfahren stellen eine effektive Alternative und/oder sinnvolle Ergänzung in der perioperativen Schmerztherapie dar.

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Für operative Eingriffe am Thorax stehen im Sinne eines multimodalen Analgesiekonzepts neben neuroaxialen Verfahren auch interfasziale Blockaden wie der Erector-spinae-plane(ESP)-Block, der Serratus-anterior-plane(SAP)-Block oder die Paravertebralblockade (PVB), genauso wie Interkostalblockaden und Wundrandinfiltrationen, zur Verfügung. Die detaillierte Kenntnis von Art und Umfang der geplanten Operation ist unerlässlich.

Thorakale Paravertebralblockade (PVB)

Bei der PVB wird ein Lokalanästhetikumdepot in den Paravertebralraum eingebracht. Hierzu werden Patient*innen in Seitenlage, Bauchlage oder eine sitzende Position gebracht. Sonographisch wird lateral des Processus spinosus zwischen Rippe und Querfortsatz die interne Interkostalmembran dargestellt. Dies kann in transversaler und sagittaler Schallausrichtung erfolgen, mit anschließender Punktion „in plane“ zum Schallkopf, entweder von lateral oder kranial kommend. Bei korrekter Lage der Spitze der Punktionskanüle im Paravertebralraum tritt häufig ein Widerstandsverlust auf, und bei der Injektion weitet sich der Paravertebralraum mit konsekutiver Verschiebung der Pleura nach ventral.

Die analgetische Potenz der PVB ist vergleichbar mit der einer EDA. Hingegen sind die Inzidenzen von Hypotension, Übelkeit und Harnverhalt geringer.

Erector-spinae-plane(ESP)-Block

Für die Anlage werden Patient*innen in eine sitzende Position oder Seitenlage gebracht. Sonographisch wird in sagittaler Ausrichtung der Querfortsatz auf der gewünschten Höhe (für thoraxchirurgische Operationen in der Regel Th 5) unterhalb des M. erector spinae aufgesucht. Auf ebendiesen Querfortsatz wird von kranial in plane die Kanülenspitze vorgeschoben. Bei Injektion wird der M. erector spinae vom Querfortsatz abgehoben, das Lokalanästhetikum breitet sich sagittal aus.

Für den Nutzen und die analgetische Potenz des ESP-Blocks in der Thoraxchirurgie gibt es vielversprechende kleinere Studien und Fallberichte.

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Serratus-anterior-plane(SAP)-Block

Für die Anlage wird in Rückenlage der Arm der zu infiltrierenden Seite abduziert. Sonographisch wird in der mittleren Axillarlinie in sagittaler Ausrichtung die Faszie des M. serratus anterior dargestellt. In plane kann von medial infiltriert werden. Es werden ein oberflächlicher und tiefer SAP-Block unterschieden, bei denen das Lokalanästhetikum entweder ober- oder unterhalb des M. serratus anterior eingebracht wird.

Herausforderungen und Risiken

Trotz der vielen Vorteile birgt die Regionalanästhesie auch gewisse Herausforderungen und Risiken:

• Technische Schwierigkeiten: Die Platzierung der Nadel in der Nähe des Nervenplexus erfordert Erfahrung und Präzision. In seltenen Fällen kann es zu Verletzungen von Nerven oder Blutgefäßen kommen.
• Unvollständige Blockade: Es kann vorkommen, dass die Betäubung nicht vollständig ist und der Patient während der Operation Schmerzen verspürt. In diesem Fall kann eine zusätzliche Schmerzmedikation oder eine Vollnarkose erforderlich sein.
• Nebenwirkungen: Wie bei allen medizinischen Verfahren können auch bei der Regionalanästhesie Nebenwirkungen auftreten. Dazu gehören unter anderem Blutdruckabfall, Übelkeit, Erbrechen, allergische Reaktionen oder eine Lokalanästhetika-Intoxikation.
• Rebound Pain: Nach Abklingen der Regionalanästhesie kann es zu einem verstärkten Schmerzempfinden kommen, dem sogenannten "Rebound Pain". Dieses Phänomen ist bisher noch nicht ausreichend untersucht und kann für die Patienten sehr unangenehm sein.

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