Spastik, definiert als eine Tonuserhöhung der Muskulatur, die die Extremitäten in unnatürliche Haltungsmuster zwingt, entsteht durch Schädigungen des Gehirns oder Rückenmarks. Die daraus resultierende erhöhte Eigenspannung der Skelettmuskulatur kann vielfältige Ursachen haben, wie Schlaganfälle, Schädel-Hirn-Traumata, Multiple Sklerose oder Hirntumore. Da die Ursachen so unterschiedlich sind, muss die Therapie individuell auf den Patienten zugeschnitten sein. Im Wesentlichen gibt es zwei Therapieansätze, die auch kombiniert werden können: medikamentöse Behandlung und Physiotherapie.
Medikamentöse Behandlung von Spastik
Die medikamentöse Therapie umfasst in erster Linie die orale Verabreichung von Medikamenten mit antispastischer Wirkung. Diese wirken entweder durch die Herabsetzung des Muskeltonus oder durch die Blockierung der neuromuskulären Reizübertragung an der motorischen Endplatte.
Orale Antispastika
Klassische Antispastika sind krampflösende Medikamente, die eine Entkrampfung der Muskeln bewirken. Hierzu gehören die Wirkstoffe Baclofen, Tizanidin und Tolperison. Diese können die Spastik lösen und damit Bewegungseinschränkungen verbessern.
- Baclofen: Baclofen ahmt den inhibitorischen Neurotransmitter Gamma-Aminobuttersäure (GABA) nach und wirkt als spezifischer Agonist an GABA-B-Rezeptoren. Es dämpft überaktive Reflexbögen im Rückenmark und reduziert die Ausschüttung anregender Neurotransmitter. Dadurch werden Muskelspasmen verringert, Kloni reduziert, die Gelenkbeweglichkeit vergrößert und Spastik-induzierte Schmerzen gelindert.
- Tizanidin: Tizanidin ist ein zentraler Alpha2-Agonist, der hauptsächlich im Rückenmark wirkt. Es unterdrückt spinale und supraspinale Reflexe durch präsynaptische Hemmung. Die antispastische Wirkung ist vergleichbar mit der von Baclofen und Diazepam, beeinträchtigt aber nicht die bestehende Muskelschwäche.
- Dantrolen: Dantrolen hemmt die Calciumausschüttung aus dem sarkoplasmatischen Retikulum der Muskelzelle und blockiert so die elektromechanische Kopplung. Es ist für „Spastiken mit krankhaft gesteigerter Muskelspannung unterschiedlicher Ursache“ zugelassen, sollte aber aufgrund potenzieller Hepatotoxizität und Verstärkung von Paresen nur bei strenger Indikation eingesetzt werden.
- Tolperison: Tolperison gehört zu den zentral wirksamen Muskelrelaxanzien und ist in Deutschland nur noch für die Behandlung von Spastizität nach Schlaganfall zugelassen, nachdem die Europäische Arzneimittelagentur (EMA) vor möglichen Hypersensitivitätsreaktionen gewarnt hat.
Cannabinoide
Die Wirkstoffe Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) können bei schmerzhaften Krämpfen der Muskulatur helfen. Sie sind als Spray zur Anwendung in der Mundhöhle derzeit ausschließlich zur Behandlung der Spastik im Zusammenhang mit der Erkrankung Multiple Sklerose (MS) zugelassen, werden aber ebenfalls bei einer Spastik nach einem Schlaganfall eingesetzt. Nabiximols (Sativex), ein Kombinationspräparat aus THC und CBD, ist als Add-on-Therapie zur Behandlung von Spastik bei Multipler Sklerose zugelassen, wenn andere Therapien nicht ausreichend wirksam sind.
Benzodiazepine
Benzodiazepine wie Diazepam wirken angstlösend, schlaffördernd und entspannend auf die Muskulatur. Für die Behandlung der Spastik nach einem Schlaganfall sind sie nicht zugelassen, werden aufgrund ihrer Wirksamkeit aber dennoch angewendet. Sie verstärken die präsynaptische Inhibition und reduzieren mono- und polysynaptische Reflexe. Aufgrund des ungünstigen Nebenwirkungsprofils gehören Benzodiazepine nicht zu den empfohlenen Medikamenten bei MS-induzierter Spastik.
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Botulinumtoxin
Eine weitere Form der medikamentösen Behandlung ist die Injektion des Nervengifts Botulinumtoxin bei Spastik. Ziel der Behandlung ist es, die Spannung durch Injektion in den betroffenen Muskel zu reduzieren. Dadurch können die Bewegungsfähigkeit verbessert und Schmerzen gelindert werden. Da es kein Gegengift gibt und die Behandlung sehr viel Erfahrung voraussetzt, sollte sie nur von Spezialisten vorgenommen werden.
Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB)
Bei einer sehr stark ausgeprägten Spastik, die den Alltag deutlich behindert und wenn die bisherige Therapie nicht erfolgreich war, kann die sogenannte intrathekale Therapie mit Baclofen (ITB) zum Einsatz kommen. Dabei wird das muskelentspannende Medikament über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe direkt in den das Rückenmark umgebenden Raum (Liquor) verabreicht. Da zu Beginn der Behandlung eine Operation notwendig ist, sollte die ITB nur in schweren Fällen zur Anwendung kommen.
Nicht-medikamentöse Behandlungsansätze
Neben der medikamentösen Therapie spielen nicht-medikamentöse Behandlungsansätze eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Spastik.
Physiotherapie
Die Physiotherapie bildet die Grundlage der Behandlung einer spastischen Bewegungsstörung. Verschiedene Übungen dienen dazu, Muskeln und Gelenke beweglich zu halten. Eine passive Bewegung sowie Strecken und Dehnen sollen die Steifheit der Gelenke und Muskeln verringern. Die beim Physiotherapeuten erlernten Übungen können auch selbstständig zu Hause durchgeführt werden. Physiotherapeut*innen schauen sich das Gangbild an und geben Tipps, wie sich einzelne Bewegungsabläufe so verbessern lassen, damit Folgeschäden unwahrscheinlicher werden. Sie geben zudem Tipps für eine natürliche Bewegung oder erstellen über einen körperlichen Test Trainingsprogramme.
Ergotherapie
Die ergotherapeutische Behandlung beinhaltet verschiedene Maßnahmen und Übungen, die erlernt werden können. Sie dienen dazu, möglichst viele Alltagsaktivitäten trotz der Einschränkungen durch eine Spastik zu bewältigen. Hierzu gehören das Einüben von Tätigkeiten wie An- und Ausziehen, Essen und Zähneputzen sowie eine Beratung zum Umgang mit Hilfsmitteln wie Prothese, Rollator oder Schreibhilfe.
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Orthopädische Hilfsmittel
Orthesen, Schienen oder Gipsverbände werden eingesetzt, um die von der Spastik betroffenen Körperregionen zu stützen, zu fixieren oder zu entlasten. Auch wenn sich Verkürzungen von Muskeln, Bändern oder Sehnen einstellen, können diese Hilfsmittel sinnvoll sein.
Elektrostimulation und Elektroakupunktur
Diese Methoden werden direkt am spastischen Muskel angewendet, um die überhöhte Muskelspannung zu behandeln und langfristig die Beweglichkeit zu verbessern.
Operation
Unter gewissen Umständen kann eine Operation in Erwägung gezogen werden, um Sehnen zu verlängern oder zu verkürzen, Verwachsungen zu lösen oder Fehlstellungen und Verformungen der Knochen zu korrigieren.
Das Verbot von Tetrazepam
Bisher verschrieben Ärzte Tetrazepam, um Patienten mit schmerzhaften Muskelverspannungen oder Spastiken zu behandeln. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) ordnete 2013 in einem Bescheid das Ruhen der Zulassungen in Deutschland an. Seither dürfen tetrazepamhaltige Arzneimittel hierzulande nicht mehr verschrieben und gehandelt werden. Grund für das Aus war eine Neubewertung von Tetrazepam durch die europäische Arzneimittelbehörde EMA. Sie hatte ergeben, dass der therapeutische Nutzen des Stoffs nicht gesichert ist und sein Risiko-Nutzen-Verhältnis ungünstig ausfällt. Vor allem kann Tetrazepam seltene, aber schwere entzündliche Hauterkrankungen wie das Stevens-Johnson- oder das Lyell-Syndrom auslösen.
Neue Entwicklungen in der Schmerztherapie
Ende Januar hat die amerikanische Arzneimittelbehörde Food and Drug Administration (FDA) mit Suzetrigin ein Schmerzmittel einer neuen Wirkstoffklasse zugelassen. Aktuell ist Suzetrigin in den USA für moderate bis starke, akute Schmerzen zugelassen. Solche Schmerzen treten etwa bei Verletzungen oder nach Operationen auf. Auch bei Tumorerkrankungen in fortgeschrittenen Stadien sind solche Schmerzen möglich. Suzetrigin blockiert einen Natriumionenkanal, sodass Schmerzen weniger stark an Rückenmark und Gehirn weitergeleitet werden.
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Bedeutung der interdisziplinären Zusammenarbeit
Das ambulante Management von Spastizität sollte in den Händen von Spezialisten unterschiedlicher Fachdisziplinen liegen. Empfehlenswert ist ein erfahrenesTeam aus Neurologen, Neurochirurgen, Rehabilitationsmedizinern, Orthopäden, Physio- und Ergotherapeuten, Orthopädiemechanikern und Pflegekräften. Patient und Angehörige sind selbstverständlich in das Therapiegeschehen einzubeziehen.
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