Neuropathische Schmerzen stellen eine erhebliche therapeutische Herausforderung dar. Etwa 3 bis 5 Prozent der Bevölkerung in Deutschland leiden an Nervenschmerzen. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) hat eine umfassend überarbeitete S2k-Leitlinie „Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen“ herausgegeben, um Ärzten einen Überblick über aktuelle Diagnosemethoden und Therapieoptionen zu geben. Ziel der Leitlinie ist es, die bestmögliche Versorgung von Patienten mit neuropathischen Schmerzen zu gewährleisten.
Was sind neuropathische Schmerzen?
Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems. Diese Schmerzen unterscheiden sich von anderen chronischen Schmerzen, bei denen das Nervensystem nicht geschädigt ist. Patienten beschreiben die Schmerzen häufig als brennend, einschießend oder als evozierte Schmerzen (Hyperalgesie oder Allodynie). Erste Anzeichen einer Neuropathie können sich in den Füßen bemerkbar machen.
Die Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS) betont, dass neuropathische Schmerzen auf eine Schädigung von Nervenbahnen oder zentralen, schmerzverarbeitenden Zentren zurückgehen. Die ursprüngliche Ursache ist oft nicht oder nicht mehr erkennbar, was die Diagnose verzögern kann.
Typische Ursachen für neuropathische Schmerzen sind:
- Gürtelrose (Herpes zoster): Als Spätfolge einer Windpockeninfektion.
- Diabetes mellitus: Nervenschädigung durch erhöhten Blutzuckerspiegel (diabetische Neuropathie).
- Schlaganfall
- Multiple Sklerose
- Genetische Ursachen
Diagnostik neuropathischer Schmerzen
Eine genaue Diagnostik des Schmerztyps ist entscheidend. Um Art und Ausmaß der Schädigung zu identifizieren, werden neben neurophysiologischen Testmethoden zunehmend auch bildgebende Verfahren wie MRT und Ultraschall eingesetzt.
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Therapieansätze bei neuropathischen Schmerzen
Die Therapie neuropathischer Schmerzen unterscheidet sich von der Behandlung anderer chronischer Schmerzen, bei denen das somatosensorische Nervensystem nicht geschädigt ist.
Kausale Therapie
Die Leitlinien-Autoren betonen, dass die Möglichkeiten einer heilenden oder kausalen Therapie ausgeschöpft werden sollten. Beispielsweise sollte bei Nervenschmerzen, die in Folge einer diabetischen Neuropathie auftreten, versucht werden, den Diabetes optimal einzustellen. Auch eine Neurolyse bei Engpasssyndromen kann in Betracht gezogen werden.
Medikamentöse Therapie
Eine ausreichende medikamentöse Schmerzlinderung zu erreichen, stellt oft eine Herausforderung dar. Eine herkömmliche Schmerzmedikation schlägt bei neuropathischen Schmerzen oft nicht ausreichend an. Die Leitlinie macht klare, wissenschaftlich begründete Aussagen zur Wirksamkeit der jeweiligen Medikamente und gibt Empfehlungen zur medikamentösen Therapie.
Realistische Therapieziele:
- Schmerzreduktion um 30 Prozent
- Verbesserung der Schlaf- und Lebensqualität
- Erhalt der sozialen Fähigkeiten und der Arbeitsfähigkeit
Mittel der ersten Wahl:
- Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin. Diese Wirkstoffe binden mit hoher Affinität an die α2δ-Untereinheit der spannungsabhängigen Calciumkanäle auf peripheren und zentralen nozizeptiven Neuronen und reduzieren dadurch den aktivierenden Calciumeinstrom.
- Tri- und tetrazyklische Antidepressiva: Amitriptylin, Nortriptylin, Clomipramin und Imipramin. Sie binden an Noradrenalin- und Serotonin (5-HT)-Transporter, wodurch die Wiederaufnahme dieser Neurotransmitter gehemmt wird, was zu einer erhöhten Konzentration der Substanzen im synaptischen Spalt führt. Trizyklische Antidepressiva haben keine direkten antinozizeptiven Eigenschaften und sind auch wirksam bei Patienten, die keine Depressionen haben.
- Selektiver Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer: Duloxetin. Die Analgesie wird durch die präsynaptische Wiederaufnahme-Hemmung der Neurotransmitter Serotonin und Noradrenalin und somit einer Verstärkung der schmerzhemmenden Bahnsysteme erklärt. Dabei handelt es sich allerdings um einen Off-Label-Use (zugelassen ist Duloxetin zur Behandlung der diabetischen Neuropathie, Polyneuropathie, depressiver Erkrankungen sowie generalisierter Angststörung).
Mittel der zweiten Wahl:
- Topische Therapien: Lidocain-5-Prozent- und Capsaicin-8-Prozent-Pflaster
Mittel der dritten Wahl:
- Opioide: Opioide sind wirksam, wobei aber die Nebenwirkungen und das Abhängigkeitspotenzial beachtet werden sollten. Hochpotente Opioide sowie das niederpotente Opioid Tramadol, das zusätzlich über eine Noradrelanin- und Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmung auf die endogene Schmerzhemmung wirkt.
Weitere Medikamente:
- Carbamazepin und Oxcarbazepin können für neuropathische Schmerzen aufgrund der geringen Evidenz und der häufigen Nebenwirkungen nicht generell empfohlen, jedoch im Einzelfall erwogen werden. Für die Trigeminusneuralgie ist Carbamazepin jedoch weiterhin Mittel der ersten Wahl.
Cannabinoide:
Die Leitlinie geht auch auf den Einsatz von Cannabinoiden ein, die seit 2017 mittels Betäubungsmittelrezept verordnet werden können. Laut Leitlinie können Cannabinoide zur Therapie neuropathischer Schmerzen jeglicher Ursache nicht empfohlen werden, da ihr Effekt eher gering ausgeprägt ist und die Nebenwirkungsrate hoch ist. Es handelt sich weiterhin um einen Off-Label-Use, da keine dieser Substanzen in der Indikation Schmerz zugelassen ist. Die Empfehlung der Leitliniengruppe lautet, Cannabinoide zur Therapie neuropathischer Schmerzen nur dann einzusetzen, wenn andere Schmerztherapien ausgeschöpft wurden, da ihre Wirksamkeit bei hoher Nebenwirkungsrate als eher gering einzustufen sei.
Nicht-medikamentöse Therapie
Neben der medikamentösen Behandlung müssen die psychosozialen Umstände der Patienten berücksichtigt werden. Eine wichtige Therapieoption ist die multimodale Schmerztherapie, bei der die Patienten neben Ergotherapie und Physiotherapie auch eine Schmerzpsychotherapie erhalten sollten. Im Rahmen dieser interdisziplinären Behandlung lernen die Patienten, mit dem Schmerz besser umzugehen und sogenannte Coping-Strategien zu entwickeln. Schmerzbewältigungstechniken und das Überwinden eines Vermeidungsverhaltens können erlernt werden.
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Kombinationstherapien
Die Leitlinien-Autoren verweisen darauf, dass Kombinationstherapien sinnvoll sein können, da dadurch die Einzeldosen reduziert werden können und synergistische Effekte möglich sind.
Wichtige Aspekte der Therapie
- Realistische Therapieziele: Die Therapieziele müssen mit dem Patienten realistisch erörtert werden.
- Aufklärung: Auch über potenzielle Nebenwirkungen muss mit Blick auf die Adhärenz vorab aufgeklärt werden.
- Individuelles Schmerzempfinden: Entscheidend für den Therapieerfolg sind das individuelle Schmerzempfinden und das Lebensgefühl des Patienten.
- Leitliniengerechte Therapie: Um Patienten mit extrem hohem Leidensdruck zu helfen, ist eine leitliniengerechte Therapie wichtig.
Gültigkeit der Leitlinie
Die neue Leitlinie ist bis zum April 2024 gültig.
Fazit
Die S2k-Leitlinie „Neuropathischer Schmerz“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bietet eine umfassende und aktuelle Grundlage für die Diagnose und Therapie neuropathischer Schmerzen. Die Leitlinie betont die Bedeutung einer genauen Diagnostik, die Ausschöpfung kausaler Therapieansätze und die individualisierte Auswahl von Medikamenten und nicht-medikamentösen Therapien. Die Berücksichtigung der psychosozialen Umstände der Patienten und die Festlegung realistischer Therapieziele sind essenziell für eine erfolgreiche Behandlung.
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