Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) kann schwerwiegende und anhaltende Auswirkungen auf das zentrale Nervensystem haben. Eine aktuelle Studie der ZNS - Hannelore Kohl Stiftung und des Barmer Instituts für Gesundheitssystemforschung (bifg) zeigt, dass viele Betroffene auch Jahre nach dem Trauma unter erheblichen Folgeerkrankungen leiden.
Studienergebnisse: Langzeitfolgen nach Schädel-Hirn-Trauma
Die Studie analysierte Routinedaten der Barmer Krankenkasse aus den Jahren 2005 bis 2019, die 7,7 Millionen Personen umfassten, von denen 114.296 zwischen 2006 und 2009 ein SHT erlitten hatten. Diese Patientengruppe wurde mit einer Kontrollgruppe ohne SHT verglichen, die hinsichtlich Alter, Geschlecht und Vorerkrankungen wie Diabetes, Herzinsuffizienz oder Rheuma übereinstimmte.
Die Ergebnisse zeigten, dass SHT-Patienten deutlich höhere Inzidenzraten für verschiedene Erkrankungen aufwiesen. Im Einzelnen wurden folgende Unterschiede festgestellt:
- Kopfschmerzen: Fast fünfmal häufiger als in der Kontrollgruppe.
- Epilepsien und kognitive Defizite: Fast doppelt so häufig.
- Endokrine Störungen (z.B. durch Verletzungen der Hypophyse) und Demenz: Rund 1,7 Mal so oft.
- Immobilität: Rund 1,4 Mal so oft.
- Depressionen und Angst sowie Schlafstörungen: Gut 1,3 Mal so oft.
- Sprach- und Sehbehinderungen: Etwa 1,1 Mal so oft.
Die Studie verdeutlicht, dass die Folgen eines SHT nicht nur kurzfristig bestehen, sondern das ganze Leben der Betroffenen beeinträchtigen können.
Die Bedeutung der Nachsorge
Die Autoren der Studie betonen, dass Patienten mit akutem SHT in Deutschland zwar gründlich untersucht und behandelt werden, jedoch die Nachsorge oft mangelhaft ist. Viele Betroffene fallen nach der stationären Therapie oder Rehabilitation in ein „Loch“, da die notwendige Unterstützung fehlt.
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Prof. Eckhard Rickels von der ZNS - Hannelore Kohl Stiftung erklärt: „Die Nachsorge ist für die Betroffenen hierzulande sehr schlecht bis gar nicht vorhanden.“ Dieser Mangel an Nachsorge kann dazu führen, dass langfristige gesundheitliche Probleme nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden.
Epidemiologische Daten und Forschungslücken
In Deutschland erleiden jährlich mehr als 225.000 Menschen ein Schädel-Hirn-Trauma, wobei 90 Prozent der Fälle leichtgradig und 10 Prozent mittel- bis schwergradig sind. Trotz der hohen Zahl von Betroffenen gibt es relativ wenige Studien zu SHT und seinen Folgeerkrankungen. Die aktuelle Studie der ZNS - Hannelore Kohl Stiftung und des bifg füllt eine wichtige Forschungslücke und liefert neue Erkenntnisse für die Verbesserung der Versorgung von SHT-Patienten.
Prof. Dr. Christoph Straub, Vorstandsvorsitzender der Barmer, betont: „Die Versorgung von Patientinnen und Patienten mit einem Schädelhirntrauma muss weiter verbessert werden. Dazu sind epidemiologische Daten dringend erforderlich. Die Studie der ZNS - Hannelore Kohl Stiftung und des bifg liefert hierzu neue wichtige Erkenntnisse.“
Die Methodik der Studie
In der Kohortenstudie wurden die Daten von akuten Schädelhirntraumata mit den Daten von Folgeerkrankungen zusammengeführt. Dabei wurden Patienten mit gleichem Alter und gleichen Vorerkrankungen verglichen, um festzustellen, ob nach einem SHT Besonderheiten in der weiteren Krankenhistorie erkennbar sind.
Prof. Rickels erklärt: „Der Datensatz der Krankenkasse ermöglichte es uns zu analysieren, ob nach einem Schädelhirntrauma bei den Patientinnen und Patienten Besonderheiten in der weiteren Krankenhistorie erkennbar sind.“
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Langzeitfolgen und ihre Ursachen
Die Studie zeigt, dass SHT-Patienten nicht nur unter erheblichen Kurzzeitfolgen leiden, sondern ihr Leben lang unter den Auswirkungen des Traumas stehen. Prof. Wolf Ingo Steudel von der ZNS - Hannelore Kohl Stiftung erklärt: „Die Betroffenen sterben früher als ohne SHT, und alle untersuchten Erkrankungen treten (auch bei einem leichten SHT) häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung.“
Dr. Danny Wende vom Barmer Institut für Gesundheitssystemforschung ergänzt: „Die Spätfolgen bei Schädelhirntrauma-Patientinnen und -Patienten im Blick zu haben, ist wichtig für ein frühzeitiges Erkennen und eine zielgenauere Therapie. Zumal manche Erkrankungen erst Jahre später auftreten und nicht immer im Zusammenhang mit der einstigen Kopfverletzung interpretiert werden.“
Einige Beispiele für solche Spätfolgen sind:
- Epileptische Anfälle: Können auch noch fünf Jahre nach der Kopfverletzung erstmals auftreten, unabhängig vom Schweregrad des SHT.
- Depressionen: Können sich ebenfalls erst in den Folgejahren deutlich ausbilden.
- Hypophyseninsuffizienz: Eine Folgeerkrankung, die zu Stoffwechselstörungen führen kann und erst seit wenigen Jahren in den Fokus der Forschung gerückt ist.
Die Rolle der Routinedatenanalyse
Die Auswertung von Routinedaten ist laut Prof. Rickels enorm wichtig, um die Versorgungsforschung des Schädelhirntraumas zu verbessern. Durch die Analyse großer Datenmengen können Muster und Zusammenhänge erkannt werden, die bei der Entwicklung zielgerichteter Therapieansätze helfen können.
Verbesserungsbedarf in der Versorgung
Die Studie zeigt deutlich, dass die Versorgung von SHT-Patienten in Deutschland verbessert werden muss. Insbesondere die Nachsorge sollte stärker in den Fokus rücken, um langfristige gesundheitliche Probleme frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
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Prof. Rickels betont: „In Deutschland werden Patientinnen und Patienten mit akutem Schädelhirntrauma sehr gründlich untersucht und behandelt. Das Problem beginnt nach der stationären Therapie beziehungsweise nach einer Reha. Dann fallen die Schädelhirntrauma-Patientinnen und -Patienten in ein Loch.“
Schädel-Hirn-Trauma: Definition, Ursachen und Klassifikation
Ein Schädel-Hirn-Trauma (SHT) entsteht durch eine äußere Gewalteinwirkung auf den Schädel, die zu einer Verletzung des Gehirns und einer damit verbundenen Funktionseinschränkung führt. Häufig treten Begleitverletzungen des knöchernen Schädels oder der Halswirbelsäule auf.
Ursachen
Die häufigsten Ursachen für ein SHT sind:
- Stürze (insbesondere im häuslichen Umfeld)
- Verkehrsunfälle
- Sportverletzungen
- Gewalteinwirkungen
Klassifikation
Das SHT wird anhand der Glasgow Coma Scale (GCS) in drei Schweregrade eingeteilt:
- Leichtes SHT: GCS 13-15
- Mittelschweres SHT: GCS 9-12
- Schweres SHT: GCS 3-8
Die Einteilung basiert auf der Beurteilung des Bewusstseinszustands, der verbalen Antwort und der motorischen Reaktion des Patienten.
Zusätzlich wird unterschieden zwischen:
- Offenem SHT: Eröffnung der Dura mater (Hirnhaut), ggf. mit Liquoraustritt.
- Geschlossenem SHT: Intakte Dura mater.
Pathophysiologie: Primäre und sekundäre Hirnschäden
Die Schädigung des Gehirns bei einem SHT erfolgt in zwei Phasen:
Primäre Hirnschädigung: Direkte Schädigung durch die traumatische Gewalteinwirkung. Diese ist irreversibel, da zerstörte Neurone im Gehirn nicht regenerieren können. Die unmittelbaren Auswirkungen verschiedener mechanischer Einwirkungen auf das Gehirn können zwei Arten von Primärverletzungen verursachen: fokale und diffuse Hirnverletzungen. Diffuse axonale Verletzungen sind bei 70% der SHT vorzufinden.
- Direkte fokale Hirnverletzungen: Als Folge von Risswunden, Kompression und Gehirnerschütterung weisen geschlossene Schädelverletzungen und penetrierende Schädelverletzungen fokale Hirnschäden mit Anzeichen von Schädelfrakturen und lokalisierten Kontusionen am Kern der Verletzungsstelle (auch: Coup) auf. Der nekrotische Bereich der Neurone und Gliazellen konzentriert sich am Coup mit beeinträchtigter Blutzufuhr, was zum Auftreten von Hämatomen, epiduralen, subduralen und intrazerebralen Blutungen in begrenzten Schichten des Gehirns führt. Eine sekundäre Kontusion kann sich in den Geweben entwickeln, die dem Coup gegenüberliegen oder ihn umgeben (auch: Contrecoup), und zwar aufgrund eines sekundären Aufpralls, wenn das Gehirn zurückprallt und auf den Schädel aufschlägt.
- Direkte diffuse Hirnverletzungen: Im Gegensatz zu fokalen Verletzungen besteht der Hauptmechanismus diffuser Hirnverletzungen in berührungslosen Kräften mit rascher Abbremsung und Beschleunigung (z. B. Shaken-Baby-Syndrom), die Scher- und Dehnungsschäden im Hirngewebe verursachen. Die starken Zugkräfte schädigen neuronale Axone, Oligodendrozyten und Blutgefäße, was zu Hirnödemen und ischämischen Hirnschäden führt.
Sekundäre Hirnschädigung: Entsteht durch pathophysiologische Prozesse, die im Gehirn ablaufen und zu einer weiteren Zerstörung von Neuronen führen können. Diese Schädigungen sind prinzipiell therapierbar, sofern sich die Prozesse beeinflussen lassen. Unter den extrakraniellen Ursachen finden sich Zustände globaler Mangelversorgung wie Hypoxie, Hypotonie, Anämie oder Sepsis. Eine Pyrexie mit zusätzlich gesteigertem Grundumsatz kann einen Nährstoffmangel verschärfen. Intrakranielle Ursachen gehen vom primären Hirnschaden selbst aus, der in Form von raumfordernden Blutungen oder eines posttraumatischen Hirnödems zu einem gesteigerten intrakraniellen Druck (ICP) führen kann. Konsekutiv ist die zerebrale Perfusion häufig kritisch kompromittiert. Die unterschiedlichen Auslöser einer sekundären Hirnschädigung können somit kaskadenartig in Form eines Circulus vitiosus ablaufen und münden schlussendlich in einem gemeinsamen pathophysiologischen Endpunkt, der zerebralen Ischämie.
Symptome
Die Symptome eines SHT sind abhängig von der Schwere der Verletzung und können umfassen:
- Leichtes SHT (Gehirnerschütterung): Bewusstseinsstörungen, retrograde Amnesie, Übelkeit/Erbrechen, selten anterograde Amnesie, Apathie, Kopfschmerzen und Schwindel.
- Schwerere Verletzungen: Bewusstlosigkeit (bei über 60 min handelt es sich um ein schweres SHT), verursacht durch Einklemmung des Gehirns, durch Ödeme oder Hirnblutungen.
Weitere mögliche Symptome sind:
- Kopfschmerzen
- Schwindel
- Benommenheit
- Übelkeit, Erbrechen
- Lähmung
- Sprachstörung
- Gestörte Wahrnehmung (z.B. Doppeltsehen oder Schwerhörigkeit)
- Amnesie
- Bewusstseinsstörung
- Bewusstlosigkeit bis hin zum Koma
Diagnostik
Die Diagnostik eines SHT umfasst:
- Körperliche Untersuchung: Erfassung des Verletzungsausmaßes und Identifikation von Begleitverletzungen.
- Anamnese: Informationen zum Unfallhergang, Medikamentenanamnese.
- Neurologische Untersuchung: Erhebung der Glasgow Coma Scale, Pupillenfunktion, motorische Funktionen, Sensibilität, Orientierung, Hirnnervenfunktion, Sprachfunktion, Koordination.
- Bildgebende Diagnostik:
- Computertomografie (CT): Goldstandard in der Akutdiagnostik, um operationsbedürftige Ursachen einer Bewusstseinsstörung zu diagnostizieren.
- Magnetresonanztomografie (MRT): Hat einen deutlich besseren Weichteilkontrast als die CT und erlaubt dadurch eine genauere Aussage über den Gewebeschaden im ZNS. In der Notfalldiagnostik des SHT ist die MRT jedoch höchst selten indiziert. Eine MRT dient zum Nachweis eines diffusen Hirnschadens und kann prognostische Informationen liefern. Über blutsensitive Gradientenechos (SWI) oder diffusionsgewichtete Sequenzen (DWI) gelingt die Darstellung einer diffusen axonalen Scherverletzung. Dabei zeigen sich typischerweise Mikroblutungen und -ischämien u. a. im Bereich des Balkens und des Hirnstamms.
Therapie
Die Therapie des SHT ist abhängig vom Schweregrad der Verletzung und zielt darauf ab, sekundäre Hirnschäden zu minimieren und optimale Voraussetzungen für die funktionelle Regeneration zu schaffen.
Akuttherapie
- Sicherung der Sauerstoffversorgung (z.B. Sauerstoff-Gabe, Beatmung, ggf. mit Intubation), Sauerstoffsättigung >90%
- Versorgung atmungsrelevanter Verletzungen
- Kreislaufstabilisierung: systolischer Blutdruck mind. 90 mmHg
- Versorgung von Wunden, Blutverlust unterbinden, ggf. Volumensubstitutionstherapie
- Immobilisation der Wirbelsäule bei Verdacht auf Begleitverletzung, bevorzugt Ganzkörperimmobilisation
- 30° Oberkörperhochlagerung
- Fremdkörper belassen
Klinische Versorgung
- Operativ: Entlastungskraniektomie und Duraerweiterungsplastik bei Hirndruckzeichen
- Medikamentös: Gabe von Medikamenten zur Senkung des Hirndrucks und zur Behandlung von Komplikationen
- Intensivmedizinische Maßnahmen: Aufrechterhaltung der Körperfunktionen, Überwachung des intrakraniellen Drucks (ICP)
- Zerebraler Perfusionsdruck (CCP) sollte zwischen 50 und 70 mmHg ein
Rehabilitation
Nach der Akutbehandlung ist eine Rehabilitation wichtig, um den Betroffenen bei der Wiedererlangung ihrer Fähigkeiten und der Integration in den Alltag zu unterstützen. Die Rehabilitation kann umfassen:
- Physiotherapie
- Ergotherapie
- Logopädie
- Neuropsychologische Therapie
Prävention
Durch umsichtiges Handeln im Alltag kann das Verletzungsrisiko gesenkt werden. Beispiele hierfür sind:
- Tragen eines Helms beim Fahrradfahren
- Vorbeugung von Unfällen im Haushalt (z.B. Beseitigung von Stolperfallen)