Schlaganfall: Definition, Ursachen, Symptome und Behandlung

Jährlich erleiden in Deutschland rund 270.000 Menschen einen Schlaganfall. Dies macht ihn zu einer der häufigsten Ursachen für Tod und bleibende Behinderungen. Der Schlaganfall ist eine plötzliche zerebrovaskuläre Minderdurchblutung, die oft zu lang anhaltenden Funktionseinschränkungen führt. Es handelt sich um eine zeitkritische Erkrankung des Gehirns, die mit einer plötzlich auftretenden Schädigung von Hirngewebe aufgrund eines Gefäßverschlusses (ischämischer Insult) oder einer Hirnblutung (hämorrhagischer Insult) einhergeht. Abhängig von der Lokalisation und dem Ausmaß des unterversorgten Hirnareals kommt es zu kognitiven, sensorischen und motorischen Funktionsstörungen.

Definition und Häufigkeit

Ein Schlaganfall (Apoplex, Hirninsult) ist eine plötzlich auftretende Funktionsstörung des Gehirns, die durch eine Durchblutungsstörung oder eine Blutung verursacht wird. In Deutschland erleiden jährlich etwa 270.000 Menschen einen Schlaganfall, was einer Inzidenzrate von 260-270 pro 100.000 Einwohnern entspricht. Etwa 70.000 dieser Ereignisse sind Rezidive. Die Wahrscheinlichkeit, einen Schlaganfall zu erleiden, steigt mit zunehmendem Alter. Fast 80 % aller Schlaganfälle betreffen die Altersgruppe ab 60 Jahren. Allerdings sind auch rund 30.000 Menschen unter 55 Jahren betroffen, sogar Kinder.

Schlaganfall bei Kindern

Laut der Stiftung „Deutsche Schlaganfall-Hilfe“ wird jährlich bei 300 Kindern ein Schlaganfall diagnostiziert. Die Dunkelziffer ist vermutlich höher, da viele Schlaganfälle unerkannt bleiben.

Weltweiter Anstieg der Schlaganfall-Last

Zwischen 1990 und 2019 gingen die altersstandardisierten Raten der Schlaganfallinzidenz um 17 %, die Mortalität um 36 %, die Prävalenz um 6 % und die DALYs (disability-adjusted life-years) um 36 % zurück. Dahingegen nimmt die Last an Schlaganfall-Erkrankungen seit drei Jahrzehnten weltweit zu. So stieg die absolute Zahl der Schlaganfälle zwischen 1990 und 2019 um 70 %, die Zahl der prävalenten Schlaganfälle um 85 %, die Zahl der Todesfälle durch Schlaganfall um 43 % und die Zahl der durch Schlaganfall verursachten DALYs um 32 %.

Aufgrund der demografischen Entwicklung und der steigenden Lebenserwartung wird sich dieser Trend fortsetzen. Heute sind 24 % der Bevölkerung älter als 60 Jahre. Für das Jahr 2050 wird ein Anteil von 38 % prognostiziert. Das heißt, auch wenn die Neuerkrankungs- und Sterberaten in den letzten Jahrzehnten stetig gefallen sind, steigt die absolute Zahl der von einem Schlaganfall betroffenen Menschen aufgrund des demografischen Wandels kontinuierlich an.

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Besorgniserregend ist die zunehmende Schlaganfallrate in Niedriglohnländern und der überproportionale Anstieg von Inzidenz und Prävalenz in der Gruppe der unter 70-jährigen Menschen. Während die relative Neuerkrankungsrate bei älteren Personen um 17 % zurückgegangen ist, gab es bei den unter 70-Jährigen einen Anstieg um 15 %. Der Grund für die „Verjüngung“ der betroffenen Bevölkerungsgruppen könnte den weltweit zunehmenden Risikofaktoren geschuldet sein.

Ursachen und Arten von Schlaganfällen

Der Oberbegriff "Schlaganfall" wird für eine Vielzahl unterschiedlicher Erkrankungen verwendet, die verschiedene Ursachen haben und damit auch unterschiedliche Therapien erfordern. Grundsätzlich werden zwei Hauptformen unterschieden:

• Ischämischer Schlaganfall (Hirninfarkt): Hierbei kommt es zu einer Durchblutungsstörung im Gehirn, meist durch den Verschluss eines Blutgefäßes.
• Hämorrhagischer Schlaganfall (Hirnblutung): Hierbei platzt ein Blutgefäß im Gehirn, was zu einer Blutung führt.

Etwa vier von fünf Schlaganfällen sind ischämischer Natur.

Ischämischer Schlaganfall

Der ischämische Schlaganfall, auch Hirninfarkt genannt, entsteht durch den Verschluss oder die Verengung eines hirnversorgenden Blutgefäßes durch ein Blutgerinnsel (Thrombus). Dadurch wird ein Hirnareal nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt. In der Folge entstehen neurologische Ausfälle wie Sprachstörungen, Schwindel oder Lähmungserscheinungen.

Ursachen für ischämische Schlaganfälle können sein:

• Thromboembolie: Ein Blutpfropf (Thrombus) bildet sich beispielsweise im Herzen oder in den großen hirnversorgenden Gefäßen und wird mit dem Blutstrom in die Hirngefäße verschleppt, wo er ein Gefäß verschließt.
• Arteriosklerose: Eine Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) direkt an den Hirngefäßen oder den hirnversorgenden Halsgefäßen führt zu Einengungen oder Verschlüssen.
• Makroangiopathie: Verengung oder Obstruktion der großen arteriellen Blutgefäße, typischerweise durch artherosklerotische Plaques.
• Mikroangiopathie: Betrifft die kleinen arteriellen Blutgefäße, oft verursacht durch subkortikale arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE) oder genetische Ursachen.
• Kardiale Embolie: Entstehung eines gefäßverschließenden Embolus, meist durch Vorhofflimmern.
• Andere Erkrankungen: Seltenere Ursachen sind hämatologische Erkrankungen, Vaskulitiden, Gefäßkompressionen durch Tumore, Gefäßdissektionen, Infektionen, Arzneimittel, paradoxe Embolien, Migräne, iatrogene Interventionen oder Drogenkonsum.

Hämorrhagischer Schlaganfall

Der hämorrhagische Schlaganfall, auch Hirnblutung genannt, entsteht, wenn ein Gefäß im Gehirn platzt und Blut in das umliegende Hirngewebe austritt. Dadurch wird das betroffene Hirnareal nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt, und es kommt zu neurologischen Ausfällen.

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Formen hämorrhagischer Schlaganfälle:

• Intrazerebrale Blutung: Blut tritt unter hohem Druck aus geplatzten, meist durch eine Arterienverkalkung vorgeschädigten Gefäßen in das umliegende Hirngewebe ein. Ursache ist meist ein Bluthochdruck und der plötzliche Riss eines Blutgefäßes.
• Subarachnoidalblutung: Eine Blutung in den Zwischenraum von Gehirn und weicher Hirnhaut (Arachnoidea). Dieser Zwischenraum ist normalerweise mit Hirnwasser gefüllt.

Transitorisch Ischämische Attacke (TIA)

Ist die Mangeldurchblutung unvollständig oder sehr kurzzeitig, führt dies in vielen Fällen zu einem kleinen Schlaganfall. Diese sogenannte Transitorisch Ischämische Attacke, kurz TIA, weist die gleichen plötzlichen Symptome auf wie der vollendete Schlaganfall. Diese bilden sich aber innerhalb weniger Minuten wieder zurück. Auch bei einer TIA handelt es sich um einen Notfall!

Pathogenese des ischämischen Insults

Hirnnervenzellen beziehen ihre Energie aus dem Abbau von Glukose. Eine Verminderung der Hirndurchblutung unter das normale Niveau von 50-60 ml/100 g Gewebe/min auf 20 ml/100 g/min kann folgenlos toleriert werden. Wird diese Schwelle unterschritten, treten Funktionsstörungen auf, die nach einer Normalisierung der Durchblutung reversibel sind. Sinkt die Durchblutung auf weniger als 8-10 ml/100 g/min ab, kommt es zu einer anoxischen Zelldepolarisation, gefolgt von einer Infarzierung.

Je nachdem, wie gut die kollaterale Blutversorgung im Infarktbereich ist, kann ein Durchblutungsgradient entstehen, der von den Randzonen zum Kern hin ansteigt. Während das Gewebe im Kernbereich des Infarkts absterben kann, sind die Randzonen (Penumbra) nur in ihrer Funktion gestört und können sich bei wiederhergestellter Durchblutung noch nach Stunden erholen.

Hält die Ischämie in der Penumbra so lange an, dass die Ionenpumpen ausfallen, strömen NaCl, Wasser und Kalzium in die Zellen. Die erhöhte Kalziumkonzentration führt zu einer übermäßigen Freisetzung von exzitatorischen Neurotransmittern, die den Zellstoffwechsel anstoßen und den Energieverbrauch der ischämischen Zellverbände noch weiter erhöhen.

Pathogenese des hämorrhagischen Insults

Das Hämatom schränkt die Funktion von Neuronen und Glia ein. Dies führt zu einer Unterversorgung mit Sauerstoff und Nährstoffen, Freisetzung von Neurotransmittern, mitochondrialen Dysfunktion und Zellschwellung. Thrombin aktiviert Mikrogliazellen und verursacht Entzündungen und Ödeme.

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Die primäre Schädigung ist auf die hämatominduzierte Kompression des Hirngewebes und eine intrakranielle Druckerhöhung zurückzuführen. Die sekundären Verletzungen entstehen aufgrund von entzündlichen Prozessen, Störungen der Blut-Hirn-Schranke, Ödemen, der Überproduktion freier Radikale wie reaktive Sauerstoffspezies (ROS), einer glutamatinduzierten Exzitotoxizität und der Freisetzung von Hämoglobin und Eisen.

In der Regel vergrößert sich das Hämatom innerhalb von 3-12 Stunden. Um das Hämatom herum befindet sich ein Bereich mit Hypoperfusion. Faktoren, die zu einer Verschlechterung der ICB führen können, sind die Ausdehnung des Hämatoms, eine intraventrikuläre Blutung, ein perihämorrhagisches Ödem und Entzündungsreaktionen.

Risikofaktoren für einen Schlaganfall

Generell gehen 87 % der Schlaganfälle zu Lasten definierter Risikofaktoren. Unterschieden wird zwischen modifizierbaren und nicht beeinflussbaren Faktoren.

Modifizierbare Risikofaktoren

• Bluthochdruck: Der Hauptrisikofaktor für Schlaganfälle, verantwortlich für 55,5 % aller Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) bzw. Übergewicht: Trägt zu 24,3 % aller Schlaganfall-bedingten DALYs bei.
• Diabetes: Verantwortlich für 20,2 % der Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Umwelt- bzw. Luftverschmutzung: Trägt zu 20,1 % der Schlaganfall-bedingten DALYs bei.
• Rauchen: Verantwortlich für 17,6 % der Schlaganfall-bedingten DALYs.
• Hoher Salzkonsum: Trägt zu 12,3 % der Schlaganfall-bedingten DALYs bei.

Weitere Risikofaktoren:

• Bewegungsmangel
• Hyperlipidämie
• Vorhofflimmern
• Stress
• Alkoholkonsum
• Arteriosklerose
• Karotisstenose
• Ovulationshemmer
• Polyglobulie
• Endometriose (bei Frauen)

Nicht modifizierbare Risikofaktoren

• Alter und Geschlecht: Die meisten Schlaganfälle betreffen Menschen über 60 Jahre. Frauen haben ein höheres Schlaganfall-Risiko als Männer.
• Genetische Prädisposition: Genetische Faktoren haben einen wichtigen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko. Bis jetzt wurden 89 Schlaganfall-Risikogene ermittelt.

Symptome eines Schlaganfalls

Das klinische Bild eines Schlaganfalls ist äußerst heterogen. Beim ischämischen Insult sind die Beschwerden meist unspezifisch - mitunter fallen nur leichter Schwindel, kurzzeitiges Zittern oder eine kaum wahrnehmbare Gangunsicherheit auf. Auf einen hämorrhagischen Insult weisen beispielsweise akute Kopfschmerzen, Erbrechen und Nackensteifigkeit hin.

Klassische Symptome eines ischämischen Insults:

• Plötzlich einsetzende Hemiparesen (Mundwinkel, Gesicht oder eine Körperhälfte)
• Artikulationsstörungen (oft mit verwaschener Sprache)
• Dysphagie
• Aphasie
• Apraxie
• Ataxie
• Sehbeeinträchtigungen (zum Beispiel Diplopie, Hemianopsie, Quadrantenanopsie oder Herdblick)
• Bewusstseinseinschränkungen

Die Symptomatik richtet sich vor allem nach der Infarktlokalisation und lässt sich topografisch zuordnen.

Besonderheiten beim Hirnstamminfarkt:

Beim Hirnstamminfarkt kommt es zu Schädigungen im Bereich des Hirnstamms, die sich durch eine Vielzahl von Leitsymptomen äußern, darunter Schwindel, Dysarthrie, Dysphagie, Ataxie, Blickparese, Hemi- und Tetraparesen sowie Singultus. Zudem können verschiedene Hirnstamm-Syndrome auftreten, die durch unterschiedliche Symptom-Kombinationen gekennzeichnet sind.

FAST-Test:

Um einen Schlaganfall schnell zu erkennen, kann der FAST-Test angewendet werden:

• F (Face): Bitten Sie die Person zu lächeln. Hängt ein Mundwinkel herab?
• A (Arms): Bitten Sie die Person, beide Arme vor sich auszustrecken. Dreht sich eine Handfläche ein? Sinkt ein Arm ab?
• S (Speech): Wirkt die Sprache verwaschen oder unverständlich? Kann die Person einfache Sätze korrekt wiedergeben?
• T (Time): Warten Sie nicht! Rufen Sie sofort den Notruf 112.

Diagnose eines Schlaganfalls

Die Verdachtsdiagnose wird mit bildgebenden Verfahren wie Computertomografie (CT), Magnetresonanztomografie (MRT) oder einer Angiographie bestätigt. Um zu unterscheiden, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder um eine Hirnblutung handelt, werden bildgebende Untersuchungen durchgeführt. Dabei handelt es sich um Schichtaufnahmen des Gehirns, entweder mittels Computertomographie (CT) oder mittels Kernspin- bzw. Magnetresonanztomographie (MRT). Meist erfolgt dabei auch eine Darstellung der hirnversorgenden Gefäße (CT- oder MR-Angiographie). Darüber hinaus erfolgt eine Laboruntersuchung des Bluts. Des Weiteren wird immer ein EKG zum Nachweis bzw. Ausschluss von Vorhofflimmern durchgeführt.

Behandlung eines Schlaganfalls

Ein Schlaganfall muss so schnell wie möglich behandelt werden - jede Minute zählt. Es gilt das Motto „time is brain“, damit es nicht zu bleibenden Schäden durch Absterben von Gehirnzellen kommt. Je schneller die Behandlung erfolgt, desto höher sind die Chancen auf eine weitgehende oder vollständige Genesung. Ziel der Akuttherapie ist, die Versorgung betroffener Hirnregionen schnellstmöglich wiederherzustellen, damit es nicht zu bleibenden Schäden kommt.

Behandlung des ischämischen Schlaganfalls

Bei einem ischämischen Schlaganfall muss das durch ein Blutgerinnsel akut verstopfte Gefäß so schnell wie möglich wiedereröffnet werden. Dies kann durch eine medikamentöse Therapie erfolgen, die als Thrombolyse (kurz auch: „Lyse“) bezeichnet wird. Grundsätzlich sollte die Lysetherapie innerhalb von 4,5 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome begonnen werden. Neue Studien haben gezeigt, dass unter bestimmten Umständen eine Lysetherapie auch noch später erfolgreich sein kann.

Reicht eine Lysetherapie zur Auflösung des die Arterie verstopfenden Blutgerinnsels nicht aus, gibt es die Möglichkeit der sogenannten Thrombektomie, einem Eingriff, bei dem das Blutgerinnsel mechanisch entfernt wird. Vor allem beim Verschluss großer Hirngefäße erfolgt eine Thrombektomie. Dabei werden meist Katheter verwendet, die an ihrer Spitze ein Drahtgeflecht (Stent) besitzen. Diese Katheter werden so weit in das Hirngefäß vorgeschoben, dass sie hinter den Thrombus zu liegen kommen. Dann wird das Gittergeflecht an der Stelle des Thrombus entfaltet, so dass sich das Gerinnsel darin verfängt.

Behandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls

Zunächst wird versucht, die Ausbreitung der Blutung zu bremsen, durch Senkung des Blutdrucks und ggf. den Einsatz gerinnungsaktiver Medikamente. Bei ausgedehnten Hirnblutungen wird operiert.

Weitere Maßnahmen

• Stroke Units: Die Erstversorgung in einer Stroke Unit ist essentiell. In Deutschland wird heutzutage auch der Großteil der Schlaganfall-Patienten auf solchen Stroke Units behandelt.
• STEMO (STroke Einsatz-MObile): In Berlin läuft derzeit ein Modellprojekt mit sogenannten STroke Einsatz-MObilen (STEMO). Das sind speziell konzipierte Rettungswagen, die mit einem Computertomographen und einem Minilabor ausgerüstet sind. Vorteil: Alle Untersuchungen inklusive mit Bildgebung und Notfalllabor erfolgt im STEMO bereits vor dem Transport in die Klinik. Es kann sogar die Thrombolyse, die medikamentöse Therapie zur Auflösung des ursächlichen Blutgerinnsels, bereits im Wagen begonnen werden.
• Frührehabilitation: Die Frührehabilitation mit Krankengymnastik, Ergo- und Sprachtherapie unterstützt die Rückbildung neurologischer Ausfälle.
• Sekundärprävention: Nach einem ischämischen Schlaganfall, auch bei einem „Mini-Schlaganfall“ (TIA), erfolgt eine therapeutische Beeinflussung der Blutgerinnung, um das Risiko zu minimieren, dass sich ein neues Blutgerinnsel bildet und zu einem Folgeschlaganfall führt. Oft wird dafür Aspirin/ASS eingesetzt, da es die Blutplättchenbildung hemmt. Wenn ein Vorhofflimmern ursächlich war, erfolgt die sogenannte Antikoagulationstherapie. Wichtig ist die medikamentöse Einstellung von Blutdruck, Diabetes mellitus und Cholesterin.

Leben nach dem Schlaganfall

Die Prognose nach einem Schlaganfall richtet sich nach Ursache, Art und Umfang der Läsion sowie dem Zeitpunkt der therapeutischen Intervention. Die Folgen eines Schlaganfalls hängen immer von Art und Ausmaß des Schlaganfalls ab. Die stärksten Beeinträchtigungen nach einem Schlaganfall resultieren aus schwerwiegenden Lähmungen und Sprachstörungen. Viele Patientinnen und Patienten entwickeln in Folge des Schlaganfalls eine Depression, da sich ihr Leben massiv verändert hat und sie mit Folgen oder gar schweren Behinderungen leben müssen. Eine Depression ist eine schwere Erkrankung, die von Anfang an konsequent behandelt werden muss.

Rehabilitation

Entscheidend ist, dass Betroffene und ihre Angehörigen und Bezugspersonen die verbleibenden neurologischen Symptome verstehen und mit ihnen umgehen lernen.

• Sprachstörungen (Aphasie, Dysarthrie): Logopäden trainieren die Kommunikation.
• Gesichtsfeldausfälle oder Aufmerksamkeitsstörungen (Neglect): Führen zu Einschränkungen der Verkehrstauglichkeit und können auch die Wahrnehmung und Orientierung im häuslichen Umfeld beeinträchtigen.
• Lähmungen und Spastik: Bedarf einer gezielten Krankengymnastik, ggf. aber auch einer medikamentösen oder Spritzentherapie und des Einsatzes von Hilfsmitteln.
• Feinmotorik: Die Ergotherapie hilft bei der Feinmotorik und beim (Wieder-)Erlernen vom Arbeiten mit Gegenständen.
• Koordinationsstörungen: Können Zielbewegungen und das Gehen beeinträchtigen.

Umgang mit Betroffenen

Für die Betroffenen ist es oft extrem frustrierend, wenn sprachliche Kommunikation nicht gelingt oder wenn auf bestehende Handicaps nicht oder falsch eingegangen wird. Die Beratung von betreuenden Personen über den richtigen Umgang mit den Betroffenen ist daher enorm wichtig. Oft hilft es Betroffenen, sich mit anderen z.B. in Selbsthilfegruppen auszutauschen.

Prävention

Die Gefahr, einen Schlaganfall mit all seinen gefürchteten Folgen zu erleiden, kann man jedoch durch Prävention auch abwenden. Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.

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