Schlaganfall und Handlähmung: Therapien zur Wiederherstellung der Funktionen

Ein Schlaganfall kann vielfältige Folgen haben, von einem leichten Taubheitsgefühl in den Fingern bis hin zu schweren körperlichen und kognitiven Beeinträchtigungen. Nahezu jeder Schlaganfall-Betroffene benötigt daher eine Therapie. Dieser Artikel beleuchtet verschiedene Therapieansätze, die speziell auf die Behandlung von Handlähmungen nach einem Schlaganfall zugeschnitten sind. Dabei werden sowohl konventionelle als auch innovative Methoden vorgestellt, um Betroffenen und ihren Angehörigen einen umfassenden Überblick zu bieten.

Die Herausforderung der Handlähmung nach Schlaganfall

Die Halbseitenlähmung (Hemiplegie) ist eine der häufigsten Folgen eines Schlaganfalls. Sie kann das Bein oder den Arm der betroffenen Seite betreffen, schlimmstenfalls beide Extremitäten. Wie wichtig zwei gesunde Hände im Alltag sind, merken Menschen meist erst, wenn eine ausfällt. Alltägliche Aufgaben wie Kochen, Essen, An- und Ausziehen, Autofahren und Arbeiten werden plötzlich zu großen Herausforderungen. Betroffene sind oft auf die Hilfe anderer angewiesen, was die Lebensqualität erheblich einschränkt.

Therapieansätze zur Wiederherstellung der Handfunktion

Therapeuten in der Rehabilitation und der häuslichen Nachsorge arbeiten daran, die Funktionen von Arm und Hand so gut wie möglich wiederherzustellen. Wenn Funktionen dauerhaft eingeschränkt sind, können Hilfsmittel fehlende Fertigkeiten kompensieren. Bei Spastik im Arm kann eine ergänzende medikamentöse Therapie unterstützen. Es ist wichtig zu verstehen, dass ein scheinbar einfacher Vorgang wie der Griff nach einem Wasserglas ein hochkomplexer Bewegungsablauf ist.

Früher basierte die neurologische Rehabilitation oft auf dem Prinzip „Versuch und Irrtum“. Heute gibt es jedoch eine Vielzahl von Studien und Therapieansätzen, die evidenzbasiert sind. Der rasante technische Fortschritt hat auch vor der Rehabilitation nicht haltgemacht. Immer mehr Trainingsgeräte kommen auf den Markt, die robotikgestützt die Rehabilitation verbessern sollen. Intelligente Systeme erkennen, was der Patient leisten kann, unterstützen Bewegung, wo der Patient überfordert ist, und belasten ihn dort, wo er schon ansatzweise Funktionen zeigt.

Arm-Robot-Therapie

Die Arm-Robot-Therapie kann für Menschen mit lähmungsbedingten Bewegungsstörungen im Arm beziehungsweise der Hand sinnvoll sein. Sie wird in der Regel zusätzlich zu anderen Therapiemaßnahmen eingesetzt und kommt überwiegend in den ersten Wochen und Monaten nach dem Schlaganfall zum Einsatz, kann aber auch im chronischen Stadium noch Erfolge erzielen. Viele Rehakliniken und größere ambulante Reha-Einrichtungen sind bereits mit entsprechender Technik ausgestattet.

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Ziel: Mit Hilfe des Arm-Roboters soll die Ansteuerung des Armes und der Hand bei schweren Lähmungen wiedererreicht werden. Meist trainieren die Arm-Roboter die Fähigkeit, ganz bestimmte Bewegungen des Armes, entweder in der Schulter und im Ellenbogen, oder im Unterarm, dem Handgelenk oder der Finger zu machen.

Durchführung: Der betroffene Arm wird oft in eine Art Roboterschiene gelegt, die die Bewegungen unterstützt. Der Roboter übernimmt damit die Funktion des Therapeuten, der den Arm sonst führen würde. Die Roboter erkennen, welche Bewegungen der Betroffene selbst ausführen kann und an welchen Stellen sie unterstützen müssen. Insbesondere ein paar Wochen nach dem Schlaganfall können spezifische Bewegungen, die noch nicht selbständig ausgeführt werden können, in einer hohen Wiederholungszahl geübt werden.

Anwendung: Sowohl Ergo- als auch Physiotherapeuten wenden diese Therapie an.

Aufgabenorientiertes Training (AOT)

Aufgabenorientiertes Training (AOT) kommt unter anderem für Menschen mit grob- und feinmotorischen Störungen infrage, wie sie zum Beispiel bei einer Halbseitenlähmung auftreten.

Ziel: Ziel ist es, die einzelnen Bewegungsabläufe zu verbessern. Dies kann sich auf den Gang beziehen, aber auch auf Arm- und Handbewegungen. Beim AOT orientiert sich das Training an einem konkreten Alltagsbezug der Übungen. Das kann dabei unterstützen, dass das Gelernte direkt im Alltag eingesetzt werden kann. Durch dieses Training lernen die Betroffenen, möglichst viele Alltagshandlungen auszuführen. Die Therapeuten stimmen die Ziele individuell mit den Betroffenen ab. Es kann zum Beispiel trainiert werden, eine Tasse zum Mund zu führen, sich selbstständig an- und auszuziehen oder eine Treppe zu laufen.

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Durchführung: Wichtig ist: Die jeweilige Handlung wird sehr oft wiederholt. Die Patienten üben an der Leistungsgrenze. So kann das Gehirn den neuen Bewegungsablauf lernen und abspeichern. Da es sich bei Übungen in der Regel um Alltagstätigkeiten handelt, können Betroffene auch zu Hause intensiv üben. (Bitte Rücksprache mit dem Therapeuten halten, zum Beispiel aufgrund der Sturzgefahr bei Gangübungen.) Spezielle technische Geräte beziehungsweise Computerprogramme können die Therapie begleiten beziehungsweise intensivieren.

Anwendung: Bei schweren Armlähmungen ist es oftmals wichtig, zunächst die einzelnen Bewegungsfähigkeiten im Arm und der Hand wiederherzustellen.

Bobath-Konzept

Das Bobath-Konzept wird zur Befundaufnahme und Behandlung von Menschen mit Störungen des Muskeltonus (= Spannungszustand der Muskulatur) verwendet. Auch bei sensiblen Störungen, wenn sich beispielsweise eine Körperseite dumpfer anfühlt als die andere, kann die Bobath-Therapie angewendet werden.

Ziel: Ziel der Bobath-Therapie ist die Verbesserung der funktionellen Fähigkeiten, sodass der Patient wieder am täglichen Leben teilnehmen kann. Zu den funktionellen Fähigkeiten gehören unter anderem die Regulierung des Muskeltonus sowie das Anbahnen von normalen Bewegungsmustern. Außerdem sollen Folgeschäden wie zum Beispiel Gelenkeinschränkungen und Schmerzen möglichst vermieden werden.

Durchführung: Im Unterschied zu anderen Therapiekonzepten gibt es im Bobath-Konzept keine standardisierten Übungen. Es ist ein 24 Stunden-Konzept, mit dem möglichst früh begonnen werden sollte. Im Vordergrund stehen individuelle und alltagsbezogene therapeutische Aktivitäten, die den Patienten in seinem Tagesablauf begleiten. Hauptprinzip dabei ist es, die mehr betroffene Körperseite immer wieder in Alltagsbewegungen einzubeziehen. Dazu zählt beispielsweise eine entsprechende Gestaltung des Zimmers oder die Ansprache des Patienten über die mehr betroffene Seite.

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Anwendung: Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e.V. (2020).

Constraint-Induced Movement Therapy (CIMT)

Ist ein Arm nicht voll einsatzfähig, vernachlässigen die Betroffenen diese Seite oft bei ihren Alltagstätigkeiten. Manchmal geht es schneller, Handgriffe ausschließlich mit der gesunden Seite zu erledigen. So sinnvoll das zur Alltagsbewältigung ist, kann aber im Verlauf auch ein „erlernter Nicht-Gebrauch“ des gelähmten Armes resultieren. Denn es kann sein, dass sich der gelähmte Arm zumindest teilweise erholt und dann im Alltag wieder entsprechend eingesetzt werden könnte. Manche Schlaganfall-Betroffenen benutzen jedoch weiter fast nur den gesunden Arm, obwohl der gelähmte inzwischen schon wieder mehr machen könnte. In diesem Fall ist der Einsatz der „Constraint-Induced Movement Therapy“ (CIMT) sinnvoll - also eine Therapie, bei der ganz intensiv Alles mit dem betroffenen Arm gemacht wird. Dadurch kann die spontane Nutzung des gelähmten Armes wieder gefördert werden. Wichtig ist zu beachten, dass die Therapie nur dann infrage kommt, wenn keine vollständige Lähmung vorliegt und die Handfunktion teilweise noch erhalten ist. Außerdem sollten keine schwere Spastik oder Schmerzen im betroffenen Arm vorhanden sein und keine erhöhten Risiken (z.B. Sturzrisiko) bei der Durchführung bestehen.

Ziel: Ziel ist es, den verstärkten Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern.

Durchführung: Der nicht-betroffene Arm wird über mehrere Stunden täglich immobilisiert (bis zu 90% des Tages), das heißt künstlich stillgelegt, zum Beispiel durch eine Schiene. Dadurch sind die Betroffenen „gezwungen“, die schwächere Seite zumindest während der Therapiestunden, oftmals auch zu Hause im Alltag intensiv einzusetzen.

Anwendung: Da die Therapie sehr intensiv und anstrengend ist, ist eine große Therapiemotivation und Belastbarkeit Voraussetzung für die Anwendung.

Elektrostimulation

Durch einen Schlaganfall funktioniert die Signalweiterleitung vom Gehirn über das Rückenmark und die Nervenbahnen an den Muskel teilweise nicht mehr, da die dafür zuständigen Hirn-/Nervenzellen oder Bahnen geschädigt sind. Infolgedessen werden die betroffenen Muskeln gar nicht oder nicht mehr so häufig angeregt und kann nicht mehr (richtig) bewegt werden.

Ziel: Die Elektrotherapie kann dabei helfen, Bewegungsabläufe mit Unterstützung von Elektrostimulation wieder zu erlernen. Für den Therapieerfolg sollten gezielte Funktionen bei häufiger Wiederholung (Repetition) geübt werden. Neben der Verbesserung der aktiven Bewegungsfähigkeit, soll die Elektrostimulation helfen, einer Spastikentwicklung vorzubeugen.

Formen der Elektrostimulation:

• Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES): Bei der Neuromuskulären Elektrostimulation werden Elektroden auf dem betroffenen Muskel platziert. Sobald das Gerät, welches die leichten Stromstöße abgibt, eingeschaltet ist, werden die darunter liegenden Nerven und Muskeln stimuliert und erzeugen eine Bewegung, auch in komplett gelähmten Muskeln. Patienten können so Muskelaktivität in ihrem Arm spüren und die Bewegungen sehen, was ihnen helfen kann, dass das Gehirn die Bewegungskontrolle auch wieder erlernt. Bei der Elektrostimulation wiederholen Patienten immer die gleichen Bewegungen, jeweils mit einer vom Gerät vorgegebenen kleinen Pause, damit der Muskel nicht ermüdet.
• EMG (Elektromyographie)-getriggerte Elektrostimulation (EMG-ES): Die EMG-Elektroden werden auf der Muskelgruppe platziert, die therapiert werden soll. Je nach Empfindlichkeit des Patienten wird die Stimulation stärker oder schwächer eingestellt. Anschließend versucht der Patient die Bewegung zu machen, die mit der zu therapierenden Muskelgruppe ausgeführt werden soll. Dabei wird dann die Aktivität eines Muskels gemessen. Ab einem gewissen Maß an Muskelaktivität (durch willkürliches Anspannen) erfolgt die elektrische Stimulation, die wieder eine kräftigere Muskelaktivität mit Bewegung erzeugt, die vom Patienten wahrgenommen wird. Die EMG-getriggerte Elektrostimulation ermöglicht nach individueller Programmierung durch den Therapeuten also noch gezielter die Förderung kontrollierter Bewegungen des Patienten. Aber Voraussetzung ist, dass bereits eine gewisse Ansteuerung der Muskeln möglich ist, was vielen Patienten noch nicht gelingt.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Bei der FES werden meist mehrere Elektroden auf die Haut geklebt und mehrere betroffene Muskeln werden durch elektrische Stimulation dazu gebracht, sich zusammen zu ziehen (=Kontraktion), oftmals auch in wechselnden Kombinationen. Dadurch können nicht nur einzelne Bewegungen, sondern Aktivitäten wie das Greifen und Loslassen von Gegenständen mittels Elektrostimulation ermöglicht werden (daher der Name „funktionelle“ Elektrostimulation). Durch die Interaktion mit dem Nervensystem erhält das Gehirn eine positive Rückmeldung über die erfolgte Bewegung in einem funktionellen Zusammenhang. Mit Hilfe der FES können Patienten so bestimmte Bewegungen wie beispielsweise das Öffnen und Schließen der Hand wieder selbständig steuern. Aufgrund der gezielten und funktionsbezogenen Kontrolle der Muskelbewegung kann die funktionelle Stimulation in Kombination mit physiotherapeutischen oder ergotherapeutischen Behandlungsmethoden dazu beitragen, das Therapieergebnis zu verbessern. Ein Nachteil ist jedoch, dass die FES komplexer ist, von nicht so vielen Therapeuten angeboten werden kann und oft auch mehr an Bewegungsmöglichkeit beim Patienten voraussetzt. Im Vergleich zur NMES und EMG-ES ist sie damit für weniger Patienten anwendbar.

Gehirn-Computer-Schnittstelle (BCI) kombiniert mit Funktioneller Elektrostimulation (FES)

Eine Studie der Universitätsmedizin Magdeburg untersuchte eine Therapie, die eine Gehirn-Computer-Schnittstelle (BCI) mit Funktioneller Elektrostimulation (FES) kombiniert. Einseitige Lähmungen nach einem Schlaganfall beeinträchtigen oft erheblich die Lebensqualität der Patienten. Besonders belastend im Alltag ist dabei die eingeschränkte Beweglichkeit des betroffenen Arms. Ein frühzeitiger Einsatz einer speziellen Kombinationstherapie aus Gehirnsignalerkennung und elektrischer Muskelstimulation kann die Erholung der Armbeweglichkeit nach einem Schlaganfall deutlich verbessern.

Funktionsweise:

• BCI: Diese Technologie erfasst Gehirnsignale und übersetzt sie in Befehle, die von einem Gerät ausgeführt werden. In der Studie überwachte das BCI-System die Hirnaktivität und steuerte gezielt die FES-Vorrichtung, die elektrische Impulse an die Muskeln der Teilnehmenden sendete, um Bewegungen zu unterstützen und die Erholung zu fördern. Die Teilnehmenden wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: eine erhielt die BCI-FES-Therapie, bei der die Stimulation zeitgleich mit dem in den Gehirnsignalen detektierten Bewegungsversuch erfolgte, während die Kontrollgruppe eine Stimulation zu zufälligen Zeitpunkten erhielt.
• Die Studie umfasste Personen sowohl in der akuten (weniger als 1 Monat) als auch in der subakuten Phase (1-6 Monate) nach einem Schlaganfall.

Ergebnisse:

• „Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein früher Start mit BCI-FES die motorische Erholung nach einem Schlaganfall signifikant verbessern kann. Dabei ist entscheidend, ob der Zeitpunkt der Erkennung eines Bewegungsversuchs im Gehirn mit dem Beginn der Muskelstimulation synchronisiert wird. Wenn beides nahezu gleichzeitig erfolgt, wird die Wiederherstellung der Verbindung zwischen Hirnsignalen und Bewegungen unterstützt“, erklärt Sweeney-Reed.
• Darüber hinaus lieferten auch elektrophysiologische Messungen Hinweise darauf, dass die BCI-FES-Therapie die funktionale Verbindung zwischen Hirnaktivität und Muskelbewegung wiederherstellt.

Weitere Therapieansätze

Neben den oben genannten Therapien gibt es noch weitere Ansätze, die in der Rehabilitation von Handlähmungen nach Schlaganfall eingesetzt werden können:

• Arm-Basis-Training: Übt täglich die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern. Sie sollte bei Patienten früh nach dem Schlaganfall durchgeführt werden.
• Arm-Fähigkeits-Training: Trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit („Geschicklichkeit“) bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze.
• Spiegeltherapie: Der Patient betrachtet im Spiegel die Bewegung seiner nicht gelähmten Hand. Durch den Blick in den Spiegel sieht diese Bewegung so aus als würde sich seine gelähmte Hand ganz normal bewegen.
• Mentales Training: Eine Verbesserung der Armfunktion ist auch durch das mentale Training denkbar.
• Sensible Stimulation: Als Zusatztherapie zur Behandlung von Armlähmungen können verschiedene Formen der sensiblen Stimulation erwogen werden.

Die Bedeutung der frühen Rehabilitation

Je früher die Therapie bei einem Schlaganfall einsetzt, um so größer sind die Überlebenschancen des Patienten und die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Rehabilitation. Die Rehabilitation beginnt bereits in der Akutphase im Krankenhaus, wenn der Allgemeinzustand des Betroffenen stabilisiert und die Behandlung des Schlaganfalls entsprechend der Ursachen eingeleitet worden ist. Die im Krankenhaus begonnene Rehabilitation wird idealerweise direkt an den Krankenhausaufenthalt im Sinne einer Anschlussheilbehandlung in stationären oder ambulanten Rehabilitationseinrichtungen fortgesetzt.

Insbesondere in der frühen Phase nach dem Schlaganfall wird empfohlen, dass eine zusätzliche spezifische Armrehabilitation für mindestens 30 Minuten jeden Werktag erfolgt. In der späten Krankheitsphase (zum Beispiel ein Jahr und später nach einem Schlaganfall) können spezifische Maßnahmen der Armrehabilitation empfehlenswert sein, wie zum Beispiel 90-270 Minuten pro Woche ein strukturiertes, sich wiederholendes Training.

Die Rolle des interdisziplinären Teams

Wie im Krankenhaus und in der Reha ist die Rehabilitation auch zu Hause eine Team-Aufgabe: Hausarzt, professionelle Fachkräfte aus der ambulanten Pflege, Physio- und Sprachtherapeuten sowie die Familie bzw. der Ehe- oder Lebenspartner werden gut zusammenarbeiten müssen, um dem Patienten wieder zu Lebensqualität zu verhelfen. Es ist wichtig, mit dem Hausarzt einen Plan zu erstellen, welche Rehamaßnahmen erforderlich sind, welche Berufsgruppe dies leisten kann und wer die Finanzierung übernimmt.

Tipps für die häusliche Umgebung

Die häusliche Umgebung sollte so angepasst werden, dass sie die Rehabilitation unterstützt und dem Betroffenen größtmögliche Selbstständigkeit ermöglicht.

• Anordnung der Möbel: Das Bett ist so zu stellen, dass alle Aktivitäten bzw. die für den Kranken wichtigen Gegenstände (z.B. Nachttischkästchen, Fernseher usw.) auf der Seite der geschädigten Körperseite stehen und sich die Personen von dieser Seite nähern. Um mit den Dingen oder Personen in Blickkontakt treten zu können, muss der Kranke seinen Kopf zur geschädigten Seite drehen.
• Sitzgelegenheiten: Als Sitzgelegenheit sind Polstermöbel ungeeignet. Stabile Stühle mit Rückenlehne geben mehr Sicherheit. Wichtig ist vor allem ein Tisch vor der Sitzgelegenheit, der groß genug ist, damit der Patient den von der Lähmung betroffenen Arm darauf lagern bzw. abstützen kann.
• Bad und Toilette: Für die Anpassung des Bades und der Toilette steht eine Reihe praktischer Hilfsmittel bereit, die dem Kranken gegebenenfalls eine selbstständige sichere Körperhygiene ermöglicht bzw. erleichtert.

Lagerung und Pflege

Die richtige Lagerung des Kranken ist als passive Bewegungsübung von Anfang an wichtig. Praktiziert wird dazu im allgemeinen eine Lagerung nach der Bobath-Methode mit der Spasmen (Verkrampfungen der Muskulatur) gehemmt, normale Bewegungsmuster vorbereitet und die Wahrnehmung gefördert wird. Eine sachgerechte Lagerung dient aber auch der Bequemlichkeit und Schmerzvermeidung und hilft, Kontrakturen, Dekubiti und Lungenentzündungen vorzubeugen. Es ist sehr zu empfehlen, sich mit einer dafür speziell ausgebildeten Fachkraft ein individuelles Lagerungskonzept zu erarbeiten, das den Bedürfnissen und therapeutischen Erfordernissen des kranken Angehörigen am besten entspricht.

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