Schlaganfall-bedingte linksseitige Lähmung: Ursachen und Therapieansätze

Wenn normale Bewegungsabläufe wie Gehen oder das Greifen von Gegenständen durch den Ausfall eines Beines oder Armes auf einer Körperseite eingeschränkt sind, spricht man von einer Hemiparese, einer unvollständigen Halbseitenlähmung. Diese kann Menschen aller Altersgruppen betreffen. Der folgende Artikel beleuchtet die Ursachen einer Hemiparese, insbesondere im Zusammenhang mit einem Schlaganfall, und stellt verschiedene Therapiekonzepte vor.

Was ist eine Hemiparese?

Der medizinische Begriff Hemiparese bezeichnet eine unvollständige oder leichte Halbseitenlähmung. Das Wort stammt aus dem Griechischen, wobei "hemi" für "halb" und "páresis" für "Erschlaffung" steht. Eine Hemiparese betrifft nur eine Körperhälfte und äußert sich in Lähmungen einzelner Muskelgruppen. Sie ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Grunderkrankung.

In den meisten Fällen entwickelt sich eine Hemiparese als Folge eines Schlaganfalls (Apoplex), weshalb vor allem ältere Menschen betroffen sind. Einem Schlaganfall liegt oft Arteriosklerose zugrunde. Da Männer häufiger unter Arterienverkalkung leiden als Frauen, sind auch Schlaganfall- und Hemiparese-Patienten überwiegend männlich. Abhängig von der Grunderkrankung kann jedoch jede Altersgruppe betroffen sein. In Deutschland erkranken jährlich etwa viertausend Menschen aus unterschiedlichen Gründen an einer unvollständigen Halbseitenlähmung.

Ursachen einer Hemiparese

Jede Hemiparese wird durch eine Schädigung eines begrenzten Areals in einer Gehirnhälfte verursacht. Dabei ist immer die der betroffenen Körperseite gegenüberliegende Gehirnhälfte betroffen. Diese spiegelverkehrten Ausfälle entstehen dadurch, dass eine Gehirnhälfte die Muskulatur der gegenüberliegenden Körperseite steuert.

Hemiparesen können unterschiedliche Ursachen haben, darunter Stoffwechselstörungen, Unfälle oder entzündliche Erkrankungen. Am häufigsten wird eine solche Hirnschädigung durch Sauerstoffmangel verursacht, der durch Durchblutungsstörungen entsteht. Wenn ein Blutgefäß verstopft, verengt oder sogar verschlossen ist, wird das Nervengewebe nicht ausreichend mit sauerstoffreichem Blut und Nährstoffen versorgt. Vorübergehender Sauerstoffmangel im Gehirn kann Schlaganfälle auslösen. Das Absterben der betroffenen Nervenzellen führt zu abrupten Unterbrechungen der Reizweiterleitung vom Gehirn zur Muskulatur, was sich in plötzlich auftretenden Lähmungen äußert.

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Mehr als achtzig Prozent aller Hemiparesen entstehen durch eine Durchblutungsstörung in einem begrenzten Hirnareal. In seltenen Fällen kann ein epileptischer Anfall eine Hemiparese verursachen. Auch entzündliche Erkrankungen, die durch Viren oder Bakterien ausgelöst werden (z.B. Meningitis oder Enzephalitis), können eine Hemiparese als Folge oder Begleitsymptom verursachen. Weitere Ursachen sind Kopfverletzungen durch Unfälle und bösartige Tumore, die sich im Gehirn ausbreiten und umliegendes Nervengewebe zerstören. Bei solchen erkrankungsbedingten Hemiparesen entwickeln sich die Symptome schleichend über einen längeren Zeitraum.

Genetische Faktoren können ebenfalls die Entstehung von unvollständigen Halbseitenlähmungen begünstigen. Solche Hemiparesen entwickeln sich bereits während der Schwangerschaft und sind angeboren. Die betroffenen Babys kommen mit einem gelähmten Arm oder Bein zur Welt. Auch vorgeburtliche Komplikationen sowie Gehirnblutungen und entzündliche Erkrankungen des Embryos können eine angeborene Hemiparese verursachen.

Anzeichen und Symptome einer Hemiparese

Eine Hemiparese äußert sich vor allem in Lähmungen der Extremitäten der rechten oder linken Körperhälfte. Je nach Lokalisation des geschädigten Hirnareals ist entweder ein Bein oder ein Arm betroffen. Die Lähmung führt zu erheblichen Einschränkungen der Bewegungsfähigkeit, da Gehen, Laufen oder das Heben und Bewegen von Gegenständen erschwert oder unmöglich sind.

Etwa dreißig Prozent der Patienten entwickeln Spastiken in den betroffenen Extremitäten. Die Bewegungen sind dann überschießend oder unkoordiniert, da die Muskelspannung der betroffenen Körperhälfte durch die Störungen der Reizweiterleitung zu schwach oder zu stark ausgeprägt ist. Ist nur der Arm betroffen, kann der Patient in der Regel stehen und sich fortbewegen. Dennoch leiden viele Menschen mit einer Hemiparese an erheblichen Gleichgewichtsstörungen und Koordinationsproblemen. Hinzu kommen oft Sensibilitätsstörungen in den betroffenen Gliedmaßen, wodurch Schmerzen oder Temperatureinwirkungen auf der Haut nur noch ungenau wahrgenommen werden können.

Nach einem Schlaganfall sind oft nicht nur Extremitäten, sondern auch die Gesichtsmuskeln betroffen (Faszialisparese). Dies führt zu Lähmungen einer Gesichtshälfte, wodurch die Muskeln in bestimmten Gesichtsbereichen nicht mehr kontrolliert werden können und es zu Einschränkungen in der Mimik kommt. Diese äußern sich in Form von eingefallenen oder hängenden Gesichtszügen. Sind auch die Lippen und die Zunge betroffen, können Probleme in der Artikulation auftreten. Neben Sprachstörungen, verlangsamtem Sprechen und der Unfähigkeit, zu lächeln und beide Mundwinkel symmetrisch zu bewegen, leiden die Patienten auch daran, dass ihnen Speichel aus dem Mund tropft, ohne dass sie dies bemerken oder kontrollieren können.

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Es ist auch möglich, dass jene Muskeln, die für die Bewegungen der Augäpfel zuständig sind, nicht mehr ausreichend funktionieren. Dies kann zu verschwommenem Sehen oder Doppelbildern führen. Sind größere Hirnareale geschädigt, kann eine Hemiparese auch mit Einschränkungen der mentalen Leistungsfähigkeit einhergehen. Kinder, die unter einer angeborenen Hemiparese leiden, entwickeln sich jedoch in geistiger Hinsicht meist völlig normal.

Behandlung von Hemiparesen

Nach der Diagnose einer unvollständigen Halbseitenlähmung werden, abhängig von den Auslösern, verschiedene Behandlungsmethoden angewendet. Nach einem Schlaganfall muss zunächst eine medikamentöse Therapie eingeleitet werden, um die Blutgerinnsel im Gehirn aufzulösen. Dazu stehen blutverdünnende Präparate mit verschiedenen Wirkstoffen wie Tenecteplase zur Verfügung. Liegt der Hemiparese eine entzündliche Erkrankung zugrunde, erfolgt deren medikamentöse Behandlung abhängig vom Erreger mit Virostatika oder Antibiotika. Operative Maßnahmen kommen zum Einsatz, wenn verletzungsbedingte Blutungen im Gehirn vorliegen oder ein Tumor Auslöser der Halbseitenlähmung ist. Bei Tumorerkrankungen können die behandelnden Ärzte auch eine Chemotherapie oder eine Strahlentherapie einleiten.

Im Anschluss an die Akutbehandlung wird ein interdisziplinäres Rehabilitationsprogramm konzipiert, das darauf abzielt, die Bewegungsfähigkeit des Patienten zu verbessern oder wiederherzustellen. Abhängig von den Einschränkungen und den betroffenen Körperbereichen stützt sich die Behandlung auf physiotherapeutische, ergotherapeutische und logopädische Maßnahmen. Das ganzheitliche und interdisziplinäre Bobath-Konzept ist heute die Therapieform erster Wahl. Es bewirkt bei vielen Patienten eine Anbahnung angepasster beidseitiger Bewegungsabläufe, eine Normalisierung des Muskeltonus und der Wahrnehmung der eigenen Körperfunktionen sowie die Wiederherstellung einer intakten Mund-, Schluck-, Zungen- und Gesichtsmotorik.

In vielen Fällen zeigt eine Bewegungstherapie vor allem nach Schlaganfällen bereits innerhalb einiger Monate deutliche Erfolge. Die Betroffenen lernen durch gezielte Übungen, die Muskulatur im Rahmen alltäglicher Bewegungen bewusst zu trainieren. Auch die Forced Used Therapie und die Anwendung von Orthesen haben sich in der Behandlung von Hemiparesen erfolgreich bewährt.

In der Ergotherapie steht das Trainieren der Feinmotorik im Vordergrund, damit alltägliche Handlungen geübt und dadurch ein gewisses Maß an Selbständigkeit wiedererlangt werden. Eine intensive logopädische Betreuung ermöglicht den Patienten, die Lippen- und Zungenmuskulatur wieder gezielt zu nutzen, um Laute zu bilden und sich sprachlich verständigen zu können.

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Eine Hemiparese, die von einer Spastik begleitet wird, erfordert eine besonders enge Zusammenarbeit zwischen Therapeuten und Medizinern. Zusätzlich zum individuell erarbeiteten Therapie-Konzept können die behandelnden Ärzte Botox in die betroffenen Muskelregionen injizieren. Dies führt zu einer Entspannung der Muskulatur, bewirkt eine Linderung der spastischen Schübe und erleichtert die Arbeit der Ergotherapeuten. Menschen, die aufgrund einer Hemiparese Depressionen oder Ängste entwickeln, werden zusätzlich psychotherapeutisch betreut. Dies ist nicht nur für die Wiederherstellung der seelischen Gesundheit notwendig, sondern fördert auch die Motivation der Patienten und beeinflusst dadurch den Erfolg des interdisziplinären Therapie-Konzeptes.

Rehabilitative Therapie bei Armparese nach Schlaganfall

Armlähmungen gehören zu den häufigsten Folgen einer Hirnschädigung, wie zum Beispiel nach einem Schlaganfall. Die Ausprägung der Armlähmung kann sehr unterschiedlich sein. Patienten mit einer schweren Armlähmung können ihren Arm oft im Alltag gar nicht oder nur sehr eingeschränkt einsetzen. Ihnen fällt es schwer, einzelne Abschnitte im Arm willentlich zu bewegen, beispielsweise im Schulterbereich, im Ellenbogen, im Handgelenk oder in den Fingern. Zu dem Problem der stark beeinträchtigten willentlichen Bewegungsfähigkeit kommt oft noch eine erhöhte Muskelanspannung („Spastik“) hinzu. Betroffene mit leichten Armlähmungen können ihren Arm zwar bewegen und im Alltag einsetzen, aber die Bewegungen sind oft verlangsamt und „ungeschickt“.

Im Gehirn gibt es Gebiete, die für die Steuerung jeder Bewegung erforderlich sind: den motorischen Kortex (Hirnrinde). Eine Lähmung entsteht, wenn entweder der motorische Kortex selbst oder die Nervenleitbahnen vom motorischen Kortex zum Rückenmark (die sogenannten „kortikospinalen Bahnen“) geschädigt sind. Die Lähmung nach einer Hirnschädigung kann als eine Störung der Bewegungskontrolle verstanden werden.

Zur Feststellung einer Armlähmung nach einem Schlaganfall führt der behandelnde Arzt eine klinisch-neurologischen Untersuchung durch. Liegt eine Lähmung vor, prüft er, wie stark sie ausgeprägt ist. Anschließend werden Therapieziele festgelegt, geeignete therapeutische Vorgehensweisen ausgesucht und im Verlauf die Therapieerfolge möglichst objektiv festgehalten. Dabei können standardisierte klinische Beurteilungsmethoden (Beurteilungsskalen oder Assessment-Verfahren) nützlich sein.

In der Arm-Rehabilitation können sehr unterschiedliche therapeutische Ansätze gewählt werden. Einerseits gibt es verschiedene Therapieformen ohne technische Geräte, um in der Ergo- oder Physiotherapie den betroffenen Arm aktiv zu trainieren. Hinsichtlich der Dauer und Intensität der Therapie sollte die Rehabilitation der Armmotorik früh nach einem Schlaganfall beginnen. Insbesondere in der frühen Phase nach dem Schlaganfall wird empfohlen, dass eine zusätzliche spezifische Armrehabilitation für mindestens 30 Minuten jeden Werktag erfolgt. In der späten Krankheitsphase (ein Jahr und später nach einem Schlaganfall) können spezifische Maßnahmen der Armrehabilitation empfehlenswert sein, wie zum Beispiel 90-270 Minuten pro Woche ein strukturiertes, sich wiederholendes Training. Die verschiedenen klassischen Physiotherapie­schulen (zum Beispiel Bobath oder PNF) werden nicht ausdrücklich empfohlen. Insbesondere bei leichten bis mittelschweren Lähmungen ist für die Behandlung geeigneter Patienten ein „Zirkeltraining“ denkbar. Dabei können auch passive mechanische Trainingsgeräte und virtuelle Realitäts-Anwendungen zum Einsatz kommen. Um die Arm-Handaktivitäten zu verbessern, lassen sich tägliches Eigentraining und Training mit Therapeuten kombinieren (Eigentraining mit regelmäßiger therapeutischer Begleitung, 90 Minuten pro Woche). Zusätzlich gibt es geräteunterstützte Therapien wie die neuromuskuläre Elektrostimulation und die Robot-Therapie, aber auch die Therapie mit virtueller Realitätsanwendungen sowie die sensible Stimulation und Akupunktur.

Mit dem Arm-Basis-Training übt man jeden Tag die Bewegungsfähigkeit wiederholt und einzeln in den verschiedenen Abschnitten von Arm, Hand und Fingern. Sie sollte bei Patienten früh nach dem Schlaganfall durchgeführt werden. Das Arm-Fähigkeits-Training trainiert täglich Präzision und Geschwindigkeit („Geschicklichkeit“) bei verschiedenen Armfunktions-Anforderungen an der individuellen Leistungsgrenze.

Die sogenannte Bewegungsinduktionstherapie („Constraint induced movement therapy, CIMT“) ist eine spezielle Therapie für Schlaganfall-Betroffene mit einem „erlernten Nicht-Gebrauch“. Diese Personen haben früh nach einem Schlaganfall realisiert, dass ihr gelähmter Arm im Alltag nicht oder kaum eingesetzt werden kann. Sie haben dann gelernt, alles mit der nicht betroffenen Hand zu machen. Später hat sich der gelähmte Arm eventuell schon erholt. CIMT umfasst üblicherweise sechs Stunden Therapie pro Tag. Ergänzend stellt man über zwei Wochen die weniger betroffene Hand für die größte Zeit des Tages ruhig (90 Prozent der Wachstunden). Möglich ist auch eine abgeänderte, weniger intensive Form. Diese Behandlungsformen sind sehr zeitintensiv. Aber sie sind wirksam, um einen erlernten „Nichtgebrauch“ zu verändern und den tatsächlichen Einsatz des betroffenen Armes im Alltag zu fördern.

Bei der Spiegeltherapie betrachtet der Patient im Spiegel die Bewegung seiner nicht gelähmten Hand. Durch den Blick in den Spiegel sieht diese Bewegung so aus als würde sich seine gelähmte Hand ganz normal bewegen. Eine Verbesserung der Armfunktion ist auch durch das mentale Training denkbar.

Bei den verschiedenen Verfahren der neuromuskulären Elektrostimulation werden Nerven und Muskel am Arm elektrisch stimuliert. So erzeugt man technisch eine Bewegung, die eine betroffene Person mit schwerer Armlähmung nach Hirnschädigung noch nicht selbst ausführen könnte. Arm-Therapie-Roboter können je nach Bauart Schulter- und Ellenbogen-Bewegungen, Unterarm- und Handgelenksbewegungen oder Fingerbewegungen mechanisch unterstützen. Die Arm-Therapie-Roboter erkennen, welchen Anteil an Bewegungen der Betroffene schon selbst ausführen kann und ergänzen den Rest der Trainingsbewegungen. Mit ihnen können Betroffene mit sehr hohen Wiederholungsraten die gezielte Bewegungsfähigkeit in den einzelnen Armabschnitten trainieren und verbessern. Als Zusatztherapie zur Behandlung von Armlähmungen können verschiedene Formen der sensiblen Stimulation erwogen werden.

Kombinationstherapie aus Gehirnsignalerkennung und elektrischer Muskelstimulation

Ein frühzeitiger Einsatz einer speziellen Kombinationstherapie aus Gehirnsignalerkennung und elektrischer Muskelstimulation kann die Erholung der Armbeweglichkeit nach einem Schlaganfall deutlich verbessern. Zu diesem Ergebnis kommt das Forschungsteam unter der Leitung von Catherine Sweeney-Reed, Leiterin der Arbeitsgruppe Neurokybernetik und Rehabilitation an der Universitätsklinik für Neurologie der Universität Magdeburg. Viele Menschen können nach einem Schlaganfall ihre Arme nur noch schwer bewegen. Mehr als 75 Prozent der Schlaganfallpatientinnen und -patienten erleben erhebliche Einschränkungen der Armbeweglichkeit.

Diese Therapie kombiniert zwei Ansätze:

• BCI (Brain-Computer Interface): Diese Technologie erfasst Gehirnsignale und übersetzt sie in Befehle, die von einem Gerät ausgeführt werden. In der Studie überwachte das BCI-System die Hirnaktivität und steuerte gezielt die FES-Vorrichtung, die elektrische Impulse an die Muskeln der Teilnehmenden sendete, um Bewegungen zu unterstützen und die Erholung zu fördern.
• FES (Funktionelle Elektrostimulation): FES ist eine Technik, bei der elektrische Impulse verwendet werden, um Muskeln zu stimulieren und Bewegungen zu erzeugen.

Die Teilnehmenden wurden in zwei Gruppen aufgeteilt: eine erhielt die BCI-FES-Therapie, bei der die Stimulation zeitgleich mit dem in den Gehirnsignalen detektierten Bewegungsversuch erfolgte, während die Kontrollgruppe eine Stimulation zu zufälligen Zeitpunkten erhielt.

Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass ein früher Start mit BCI-FES die motorische Erholung nach einem Schlaganfall signifikant verbessern kann. Dabei ist entscheidend, ob der Zeitpunkt der Erkennung eines Bewegungsversuchs im Gehirn mit dem Beginn der Muskelstimulation synchronisiert wird. Darüber hinaus lieferten auch elektrophysiologische Messungen Hinweise darauf, dass die BCI-FES-Therapie die funktionale Verbindung zwischen Hirnaktivität und Muskelbewegung wiederherstellt. Dies ist ein wichtiger Schritt in Richtung einer gezielten und effektiven Rehabilitationstherapie. Ein frühzeitiger Beginn dieser Therapie ist oft herausfordernd, da Patientinnen und Patienten nach einem Schlaganfall noch viele andere Behandlungen durchlaufen.

Weitere Aspekte der Behandlung und Rehabilitation

Neben den genannten Therapieansätzen spielen auch folgende Aspekte eine wichtige Rolle bei der Behandlung und Rehabilitation von Patienten mit Hemiparese:

• Lagerung: Eine korrekte Lagerung des Patienten, insbesondere nach der Bobath-Methode, kann Spasmen hemmen, normale Bewegungsmuster vorbereiten und die Wahrnehmung fördern.
• Grundpflege: Die Grundpflege sollte immer unter Berücksichtigung der Selbstständigkeit des Patienten erfolgen.
• Mundhygiene: Bei Gesichtslähmung ist besonders auf die Mundhygiene zu achten.
• Toilettentraining: Bei Inkontinenz kann ein gezieltes Toilettentraining helfen.
• Medikamenteneinnahme und Kontrolle von Risikofaktoren: Die Sicherstellung der vorschriftsmäßigen Einnahme von Medikamenten, die Blutdruckkontrolle, bei Diabetikern die Blutzuckerkontrolle oder die Einhaltung einer Diät sind wichtige Bestandteile der Behandlung.
• Mobilisation: Ziel aller Maßnahmen ist es, den Patienten so rasch wie möglich wieder aus dem Bett zu bringen und ihm größtmögliche Selbstständigkeit zurückzugeben.
• Teilnahme am Familienleben: Es ist anzustreben, den Kranken weitgehend am normalen Familienleben teilnehmen zu lassen und ihm wenn möglich, sogar kleinere Aufgaben im Haushalt zu übertragen.
• Sprachtherapie: Bei Sprachstörungen (Aphasien) ist eine Sprachtherapie wichtig, um die Kommunikationsfähigkeit des Patienten zu verbessern.

Ursachenforschung nach einem Schlaganfall

Nach einem Schlaganfall ist es wichtig, die Ursache zu finden, um einem erneuten Schlaganfall vorzubeugen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Diabetes, Rauchen, Bewegungsmangel und Fettstoffwechselstörung. Es gibt im Prinzip zwei Formen von Schlaganfällen: 80 Prozent sind ischämische Schlaganfälle mit einer Arterienverstopfung und mangelnder Durchblutung des Gehirns. 15 % der Fälle wird der Schlaganfall durch das Platzen einer Hirnarterie mit nachfolgender Blutung in das Gehirn ausgelöst.

Bei bis zu 30 Prozent der Schlaganfälle bleibt der Grund zunächst ungeklärt. Mediziner sprechen dann von einem kryptogenen Schlaganfall. Doch Experten glauben inzwischen, dass auch in diesen Fällen häufig ein Vorhofflimmern zum Schlaganfall geführt hat.

Gerade bei Menschen, die nicht die klassischen Risikofaktoren aufweisen, findet man häufig akute auslösende Faktoren. In der Altersspanne von 16 bis 55 Jahren steckt oft ein kleiner angeborener Defekt im Herzen hinter einem Schlaganfall - ein offenes oder persistierendes Foramen ovale (PFO). Wenn die innere Gefäßwand einer Halsschlagader plötzlich einreißt, kann diese sogenannte Dissektion ebenfalls zum Schlaganfall führen.

Akuttherapie auf der Stroke Unit

Bei einem akuten Schlaganfall werden die Betroffenen idealerweise auf einer Spezialstation, einer sogenannten Stroke Unit behandelt. Unmittelbar nach Einlieferung wird per CT oder MRT des Kopfes festgestellt, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder eine Hirnblutung handelt. Bei einem Hirninfarkt muss die Durchblutung des betroffenen Gehirnbereichs so schnell wie möglich wiederhergestellt werden. Eine Methode ist die Thrombolyse (kurz: Lyse). Eine weitere Methode ist die Thrombektomie.

Bei einer Hirnblutung muss die Blutung zum Stillstand gebracht werden, falls noch nicht von selbst geschehen. Außerdem müssen Schädigungen durch austretendes Blut vermieden werden.

Langzeitige Nachbehandlung und Rehabilitation

Wichtig ist bei einem Schlaganfall nicht nur die Akutversorgung auf der Stroke Unit, sondern auch eine langfristige Nachbehandlung der Betroffenen. Nach einem Schlaganfall bleiben oft Lähmungen, Wahrnehmungs- und Sprechstörungen zurück. Um Langzeitschäden so gering wie möglich zu halten, sollte möglichst schon in den ersten Tagen in der Klinik mit Reha-Maßnahmen begonnen werden. Nach der Akuttherapie in der Klinik haben Betroffene in der Regel Anspruch auf eine Anschlussbehandlung.

Depressionen gehören zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall. Die Dauer der Rehabilitation sollte sich nach der Schwere der Beeinträchtigungen richten. Um einem erneuten Schlaganfall vorzubeugen, sollten bei Risikopatienten regelmäßig der Blutdruck, die Cholesterinwerte und der Blutzucker überprüft und eingestellt werden. Auch eine Umstellung des Lebensstils mit viel Bewegung, gesünderer Ernährung und ohne Rauchen kann das Risiko eines erneuten Schlaganfalls verringern.

Hilfsmittel im Alltag

Nicht immer aber führen die Therapien zu der gewünschten Verbesserung, weshalb manche Patienten beispielsweise nach einem Schlaganfall wieder laufen können, Arm und Hand jedoch weiterhin gelähmt bleiben können. Aus diesem Grund können verschiedene Hilfsmittel nach einem Schlaganfall im Alltag unterstützen. Die MyoPro® Orthese gilt als umfassendes Hilfsmittel, das eine Beidhändigkeit ermöglicht. Dabei unterstützt die myoelektrische Orthese die Restfunktion des Arms und der Hand, sodass der Betroffene wieder beide Arme für alltägliche Aktivitäten nutzen kann.

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