Schlaganfall: Psychische Ursachen und Aktuelle Forschungsergebnisse

Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das nicht nur körperliche, sondern auch schwerwiegende psychische Folgen haben kann. Die Forschung der letzten Jahre hat gezeigt, dass psychische Faktoren wie Stress, Depressionen und andere emotionale Belastungen eine bedeutende Rolle bei der Entstehung und dem Verlauf eines Schlaganfalls spielen können. Dieser Artikel beleuchtet die komplexen Zusammenhänge zwischen psychischer Gesundheit und Schlaganfallrisiko, stellt aktuelle Forschungsergebnisse vor und gibt Empfehlungen zur Prävention und Behandlung.

Einführung

Ein Schlaganfall, auch Hirninfarkt genannt, tritt auf, wenn die Blutversorgung des Gehirns unterbrochen wird, entweder durch einen Verschluss (ischämischer Schlaganfall) oder eine Blutung (hämorrhagischer Schlaganfall). Dies führt zu einer Unterversorgung des Gehirns mit Sauerstoff und Nährstoffen, was zu Schäden an den Nervenzellen und somit zu körperlichen und geistigen Beeinträchtigungen führen kann. Neben den bekannten Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Übergewicht und Rauchen rücken zunehmend auch psychische Faktoren in den Fokus der Forschung.

Stress als Risikofaktor für Schlaganfall

Der Einfluss von Stress auf das Schlaganfallrisiko

Übermäßiger Stress kann das Risiko für einen Schlaganfall erhöhen. Eine internationale, retrospektive Fallstudie mit 26.812 Personen aus 32 Ländern wies einen deutlichen Zusammenhang zwischen einem Hirninfarkt und einem erhöhten Stresslevel nach. In der Studie klagten 21 Prozent der Schlaganfall-Betroffenen über zu viel Stress, während es in der gesunden Kontrollgruppe nur 14 Prozent waren.

Grundsätzlich fühlen Menschen sich gestresst, wenn sie das Gefühl haben, die Kontrolle zu verlieren oder überfordert sind. Das Schlaganfall-Risiko steigt dabei mit zunehmendem Stress-Level: Während ein belastendes Lebensereignis das Risiko um 17 Prozent erhöht, steigt es bei zwei oder mehr belastenden Lebensereignissen um bis zu 31 Prozent. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft rät daher, unbedingt das eigene Stress-Niveau zu senken, zum Beispiel, indem Stressauslöser im Privatleben verringert werden.

Akuter Stress als Auslöser

Auf Dauer erhöht starker physischer und emotionaler Stress das Risiko für einen Schlaganfall. Doch kann beides auch der unmittelbare Auslöser für das gefürchtete Ereignis sein? Anhaltspunkte dafür, dass seelischer oder körperlicher Stress Schlaganfälle triggern kann, finden sich in der INTERSTROKE-Studie. In dieser wurden die Daten von 13.462 Menschen, die zum ersten Mal einen Schlaganfall erlitten hatten, ausgewertet.

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Insgesamt gaben 9,2 % der Teilnehmer an, kurz vor dem Ereignis Wut oder emotionale Aufregung verspürt zu haben. 5,3 % berichteten von starker körperlicher Anstrengung. Die Analyse ergab, dass negative Emotionen mit einem höheren Risiko für alle Schlaganfälle (Odds Ratio, OR, 1,37) sowie für ischämische und hämorrhagische Schlaganfälle (OR 1,22 und 2,05) assoziiert waren. Körperliche Anstrengung konnte zwar mit einem höheren Risiko für hämorrhagische Schlaganfälle (OR 1,62), nicht jedoch für alle bzw. nur ischämische Schlaganfälle in Verbindung gebracht werden.

Die Wissenschaftler betonen, dass sich aus den Ergebnissen keine eindeutige Kausalität ableiten lässt. Es scheine jedoch plausibel, dass ein erhöhter Sympathikustonus und eine erhöhte Katecholaminausschüttung aufgrund von Gefäßverengungen oder Arrhythmien bei einer aufgebrachten Gefühlslage zur Entstehung eines Schlaganfalls beitragen.

Depressionen nach Schlaganfall (Post-Stroke-Depression, PSD)

Häufigkeit und Ursachen

Ein Schlaganfall geht nicht nur mit körperlichen Einschränkungen, sondern auch mit schwerwiegenden psychischen Belastungen einher. Trauer, Niedergeschlagenheit und Anpassungsschwierigkeiten treten daher nach einem Schlaganfall häufig auf. Schätzungsweise ein Drittel der Betroffenen und auch einige Angehörige entwickeln allerdings eine behandlungsbedürftige Depression, die auch als „Post-Stroke-Depression“ (PSD) bezeichnet wird. Sie wird nicht immer erkannt, und eine entsprechende Behandlung unterbleibt.

Es besteht noch keine Einigkeit darüber, ob eine PSD vorwiegend körperliche oder psychische Ursachen hat. Die durch den Schlaganfall ausgelösten Gehirnschäden könnten auch das Gefühlsleben verändern. Die Entwicklung einer Depression kann aber auch als Reaktion auf die körperlichen und geistigen Einschränkungen durch den Schlaganfall gedeutet werden („reaktive Depression“).

Symptome und Diagnose

Eine PSD lässt sich genau wie eine nicht schlaganfallbedingte Depression unter anderem an Traurigkeit, Interessenverlust, Antriebslosigkeit, Konzentrationsstörungen, Schlafstörungen und einem geringen Selbstwertgefühl erkennen. Wenn sich mehrere dieser Symptome länger als zwei Wochen beobachten lassen, kann dies ein Hinweis auf eine PSD sein.

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Depressionen treten häufiger nach schweren Schlaganfällen auf als nach leichteren. Das Ausmaß der Depressionen hängt oft davon ab, wie stark die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit eines Menschen eingeschränkt ist. Es gibt Hinweise aus Studien, dass auch die soziale Situation, die Wohnverhältnisse und die verfügbare Unterstützung die Entstehung einer PSD beeinflussen können. Wenn Betroffene und ihre helfenden Angehörigen gute Informationen und ausreichende Unterstützung bekommen, könnte dies die Wahrscheinlichkeit senken, dass sie depressiv werden.

Behandlung von Depressionen nach Schlaganfall

Eine Depression sollte unbedingt behandelt werden, allerdings ist für eine erfolgreiche Behandlung wichtig, dass eine gewisse Krankheitseinsicht besteht. Dann kann der Patient aktiv an der Therapie teilnehmen und wieder Fortschritte erkennen. In den meisten Fällen ist dafür zusätzlich eine medikamentöse Behandlung notwendig. Diese kann aber bei erfolgreichem Therapieverlauf in Rücksprache mit dem Neurologen und / oder Psychiater wieder reduziert oder abgesetzt werden.

Optimal ist eine Zusammenarbeit zwischen einem Neurologen und einem Psychiater, da diese auch Medikamente verschreiben dürfen, falls dies notwendig ist. Auch Sitzungen bei Psychotherapeuten sind sinnvoll - sofern der Betroffene in der Lage ist, sich ausreichend sprachlich auszudrücken.

Das IQWiG kommt nach einer Auswertung von Studien zur Behandlung von Depressionen nach einem Schlaganfall zu dem Ergebnis, dass Antidepressiva bei Menschen nach Schlaganfällen allgemein nicht so wirksam sind wie bei herkömmlichen Depressionen. Da sie auch unerwünschte Wirkungen haben und die Wirkung anderer Medikamente beeinflussen können, wird empfohlen, sie nur mit Bedacht einzusetzen.

Weitere psychische Folgen eines Schlaganfalls

Neuropsychologische Störungen

Nach einem Schlaganfall werden vertraute Denkmuster oft zu verschlungenen Pfaden. Erst im Alltag wird vielen Betroffenen und ihren Angehörigen bewusst, welche starken Auswirkungen kognitive und emotionale Veränderungen nach einem Schlaganfall haben können. Oft sind es nicht die körperlichen Einschränkungen, sondern subtile, aber einschneidende Defizite in den Bereichen Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Handlungsplanung und Sprache, die die Lebensqualität und Selbstständigkeit wesentlich beeinträchtigen.

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• Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen: Laut Schätzung der Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe leiden bis zu 80 % aller Schlaganfall-Betroffenen insbesondere in der Akutphase unter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörungen.
• Gedächtnisstörungen: Diese betreffen vor allem das episodische Gedächtnis, also die Erinnerung an persönliche Ereignisse, sowie das prospektive Gedächtnis, das für die Erinnerung an geplante Handlungen zuständig ist.
• Exekutive Dysfunktionen: Insbesondere nach frontalen und subkortikalen Läsionen sind exekutive Funktionen wie Handlungsplanung, Flexibilität, Fehlerkontrolle und Zielausrichtung beeinträchtigt.
• Aphasie: Je nach Lokalisation der Schädigung können eine Broca- oder eine Wernicke-Aphasie, eine globale Aphasie oder eine mildere Variante wie eine Wortfindungsstörung auftreten.
• Neglect: Ein Neglect, also das Ausblenden der gegenüberliegenden Raum- oder Körperhälfte, tritt oft nach rechtshemisphärischen Parietalläsionen auf (meist wird die linke Seite ignoriert).
• Apraxie: Bei einer Apraxie sind erlernte Handlungsfolgen nicht mehr korrekt ausführbar, obwohl die Motorik und die Sprache an sich intakt sind.
• Vaskuläre kognitive Störung/Demenz: Ein Teil der Patientinnen und Patienten entwickelt im Verlauf eine vaskuläre kognitive Störung bis hin zur Demenz, die sich durch kombinierte Gedächtnis-, Aufmerksamkeits- und Exekutivdefizite sowie durch emotionale Veränderungen auszeichnet.

Emotionale und Verhaltensänderungen

Mindestens ebenso prägend wie kognitive Beeinträchtigungen sind Veränderungen der Stimmung, der Motivation und des Sozialverhaltens.

• Depressive Störungen: Sie äußern sich in gedrückter Stimmung, Interessenverlust, Hoffnungslosigkeit, vermehrtem Grübeln, Schlafstörungen bis hin zu Suizidgedanken.
• Angststörungen: Viele Betroffene leiden unter Ängsten, beispielsweise vor einem erneuten Insult, vor Abhängigkeit, Kontrollverlust oder sozialer Isolation.
• Apathie: In der Akutphase kann sich beispielsweise eine ausgeprägte Apathie mit Antriebslosigkeit, Initiativmangel und fehlender emotionaler Resonanz entwickeln.
• Post-Stroke Fatigue: Diese anhaltende Erschöpfung, die sich durch Schlaf bzw. Ruhe nicht verbessern lässt, betrifft die körperliche und geistige Leistungsfähigkeit gleichermaßen und schränkt das Alltagsleben oft massiv ein.
• Affektinkontinenz/Pseudobulbäre Affektstörung: Dabei zeigen Betroffene unwillkürliche, plötzlich einsetzende Gefühlsausbrüche wie Lachen oder Weinen, die nicht mit der eigentlichen Stimmungslage übereinstimmen.
• Erhöhte Reizbarkeit, Impulsivität und gesteigerte Aggressivität: Diese emotionalen und Verhaltenssymptome können die Lebensqualität der Betroffenen und ihrer Angehörigen erheblich beeinträchtigen und die Rehabilitationsprognose verschlechtern.

Diagnostik und Rehabilitation neuropsychologischer Störungen

Eine differenzierte Diagnostik neuropsychologischer Störungen nach einem Schlaganfall bildet die Grundlage für eine erfolgreiche, individuelle Rehabilitation. Bereits im Akutkrankenhaus werden kurze Screening-Verfahren wie das Montreal Cognitive Assessment (MoCA), der Mini-Mental-Status-Test (MMST) oder DemTect eingesetzt, um kognitive Störungen rasch zu erfassen. Für die detaillierte Therapieplanung werden anschließend aufeinander abgestimmte Testbatterien eingesetzt, darunter Verfahren für das Gedächtnis, die Aufmerksamkeit, die Exekutivfunktionen und die Sprache.

Neben den Testverfahren ist die alltagsnahe Beurteilung entscheidend. Mittels Bildgebung (CT oder MRT) können Läsionen lokalisiert, alternative Diagnosen ausgeschlossen und das Ausmaß der Schädigung eingeschätzt werden. Ein besonderer diagnostischer Schwerpunkt liegt auf der Prüfung der Krankheitseinsicht, beispielsweise bei einer Anosognosie.

Die Behandlung neuropsychologischer Störungen ist ein zentraler Bestandteil der modernen Schlaganfallrehabilitation. Ziel ist es nicht nur, einzelne Defizite zu lindern, sondern die Lebensqualität, Selbstständigkeit und gesellschaftliche Teilhabe insgesamt bestmöglich wiederherzustellen. Zusätzlich können medikamentöse Interventionen - zum Beispiel zur Förderung von Aufmerksamkeit oder Stimmung - sowie psychotherapeutische Angebote zur Bewältigung emotionaler Belastungen zum Einsatz kommen.

Entscheidend ist, dass die im Klinikalltag erreichten Fortschritte in den realen Alltag übertragen werden. Hierbei spielt die enge Abstimmung zwischen den beteiligten Disziplinen - Neurologie, Neuropsychologie, Logopädie, Ergo- und Physiotherapie sowie Sozialberatung - eine Schlüsselrolle.

Prävention und Risikofaktoren

Primärprävention: Stressreduktion und gesunder Lebensstil

Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) rät dringend zur Stressprävention. Zur Reduktion von Stress empfiehlt die DSG Entspannungstechniken wie Achtsamkeitsmeditation, autogenes Training, viel Bewegung und eine Reduktion der privaten Stressfaktoren. All diese Maßnahmen verstärken das Gefühl von Selbstwirksamkeit, führen zu erhöhter Resilienz und beugen Stress - und damit auch potentiellen Schlaganfällen - vor.

Zudem ist es wichtig, die bekannten Risikofaktoren für einen Schlaganfall zu minimieren. Dazu gehören:

• Gesunde Ernährung
• Wenig Alkohol
• Ausreichend Bewegung
• Nicht Rauchen
• Kontrolle von Blutdruck und Cholesterinspiegel

Sekundärprävention: Psychische Betreuung nach Schlaganfall

Eine frühe Erkennung und gezielte Behandlung verbessert die Prognose deutlich. Neben der medizinischen Stabilisierung sollten alle Patientinnen und Patienten routinemäßig auf kognitive und emotionale Störungen untersucht werden.

Seit 2012 ist die ambulante neuropsychologische Therapie eine Regelleistung der gesetzlichen Krankenversicherung, sofern eine klare Indikation vorliegt und die Behandlung durch entsprechend qualifizierte Therapeutinnen oder Therapeuten erfolgt. Das Angebot reicht von Einzel- und Gruppentherapien bis zu computergestützten Trainings. Ziel ist die alltagsnahe Förderung kognitiver Fähigkeiten und die Unterstützung bei Teilhabeproblemen, etwa im Beruf. Die Zuweisung erfolgt in der Regel durch Haus- oder Fachärzte.

Aktuelle Forschung

Neue Therapieansätze durch Hemmung von Autotaxin (ATX)

Eine Gruppe von Forschenden der Universitätsmedizin Mainz, der Universität zu Köln und der Westfälischen Wilhelms-Universität Münster hat einen völlig neuen Ansatz zur Behandlung des Schlaganfalls entdeckt: Das Team konnte nachweisen, dass ein spezifischer Signalweg der Lysophosphatsäure (LPA) - das ist ein bioaktives Lipid im Gehirn - die Erregbarkeit von Nervenzellen nach einem Schlaganfall reguliert und so die Schwere der Beeinträchtigung bei den Betroffenen beeinflusst.

Gesteuert wird dieser LPA-Signalweg durch das Enzym Autotaxin (ATX). Im Tiermodell zeigte sich, dass durch eine Hemmung von ATX auch noch Stunden nach dem Schlaganfall die Erregbarkeit von Netzwerken im Gehirn reduziert werden konnte. Dies führte dazu, dass die Folgen des Schlaganfalls weniger gravierend waren.

Die Forschenden konnten im Tiermodell nach einem experimentellen Schlaganfall einen langanhaltenden Anstieg der ATX-Konzentrationen und der die Erregung stimulierenden LPA im Gehirn nachweisen. Durch Genmutation und pharmakologische Hemmung von ATX konnte auch noch Stunden nach einem experimentellen Schlaganfall gezeigt werden, dass sich die über LPA gesteuerte Erregbarkeit des Gewebes hemmen lässt und sich so der Verlauf des Schlaganfalls deutlich verbessert.

Die neuen Erkenntnisse zur Übererregbarkeit neuronaler Netzwerke und einer neuen Möglichkeit ihrer therapeutischen Korrektur könnten zukünftig nicht nur für den Schlaganfall relevant sein, sondern auch für andere neurologische und psychiatrische Erkrankungen.

Depressionen als Risikofaktor

Menschen mit Depressionen erleiden deutlich häufiger einen Schlaganfall als psychisch Gesunde. Einer kürzlich in der Fachzeitschrift JAMA veröffentlichten Studie zufolge, haben Depressive ein um 45 Prozent erhöhtes Risiko einen Hirnschlag zu erleiden. Die Wahrscheinlichkeit, an dieser Volkskrankheit sogar zu versterben, ist um 55 Prozent erhöht.

Die Daten zeigen, dass Depressive ein um 45 Prozent höheres Risiko haben, einen Hirnschlag zu erleiden. Ihr Risiko an einem Schlaganfall zu versterben, lag sogar um 55 Prozent höher als bei psychisch Gesunden. Bei genaueren Untersuchungen stellte sich heraus, dass Depressive vor allem häufiger einen ischämischen Hirninfarkt - nicht eine Hirnblutung - bekamen.

Nach Meinung von Forschern gibt es verschiedene Mechanismen, die diesen Zusammenhang erklären könnten: Zum einen ist bereits bekannt, dass Depressionen den Hormonhaushalt des Menschen beeinflussen und Entzündungen verstärken können. Darüber hinaus vernachlässigen Depressive eher ihre Gesundheit. Studien haben gezeigt, dass depressive Menschen häufiger rauchen, sich körperlich weniger betätigen und schlechter ernähren.

Erhöhtes Risiko für psychische Erkrankungen nach Herz-Kreislauf-Ereignissen

Forschende haben untersucht, ob ein Schlaganfall oder ein schwerer Herzinfarkt das Risiko für psychische Erkrankungen erhöht. Daten aus der UK Biobank zeigen, dass das Risiko bis zu 8 Jahre nach einem kardiovaskulären Ereignis erhöht bleibt.

Menschen, die ein Herz-Kreislauf-Ereignis erlebt hatten, waren im ersten Jahr nach ihrem Krankenhausaufenthalt zu 83 Prozent häufiger wegen psychischen Erkrankungen wie Angstzuständen, Depressionen, stressbedingten Störungen, Substanzmissbrauch, Psychosen oder Suizidversuchen in medizinischer Behandlung. Auch in den Folgejahren blieb das Risiko erhöht. Erst nach 8 Jahren war das Risiko in beiden Gruppen wieder gleich. Besonders gefährdet waren Menschen, die einen Schlaganfall erlitten hatten.

Die Forschenden empfehlen, dass Ärztinnen und Ärzte ihre Patientinnen und Patienten nach einem Herz-Kreislauf-Ereignis auch auf psychische Erkrankungen hin überwachen. So könnten psychische Probleme früh erkannt und behandelt werden.

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