Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das oft durch Vorhofflimmern verursacht wird. Dieses führt zur Bildung von Blutgerinnseln im linken Vorhof, welche dann ins Gehirn gelangen und dort Blutgefäße verstopfen können. Die Implantation von Herzschrittmachern, Defibrillatoren (ICD) oder implantierbaren Herzmonitoren (ICM) kann in bestimmten Fällen das Risiko für Schlaganfälle erhöhen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen und Risiken von Schlaganfällen im Zusammenhang mit Herzschrittmacher-Implantationen.
Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko
Vorhofflimmern ist eine häufige Herzrhythmusstörung, bei der die Vorhöfe des Herzens unkoordiniert und sehr schnell schlagen. Dies führt zu einer verminderten Blutauswurfleistung und kann die Bildung von Blutgerinnseln im Vorhof, insbesondere im linken Vorhofohr, begünstigen. Diese Gerinnsel können sich lösen und über den Blutkreislauf ins Gehirn gelangen, wo sie Blutgefäße verstopfen und einen ischämischen Schlaganfall verursachen.
Das Risiko für einen Schlaganfall bei Vorhofflimmern ist deutlich erhöht, insbesondere bei Personen ab dem 65. Lebensjahr und bei Patienten mit Bluthochdruck. Die leitliniengerechte Therapie zur Reduktion des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern umfasst die orale Antikoagulation, also die Einnahme von Blutverdünnern. Diese senkt das Schlaganfallrisiko erheblich, birgt jedoch auch ein erhöhtes Blutungsrisiko, insbesondere für intrakranielle Blutungen.
Implantierbare Herzmonitore (ICM) und die Entdeckung subklinischen Vorhofflimmerns
Implantierbare Herzmonitore (ICM) sind kleine Geräte, die unter die Haut implantiert werden und die Herztätigkeit über Monate aufzeichnen können. Sie werden eingesetzt, um Vorhofflimmern zu erkennen, insbesondere wenn es nur zeitweise auftritt und mit herkömmlichen Methoden wie dem 24-Stunden-EKG schwer nachzuweisen ist.
Zwei randomisierte Studien haben gezeigt, dass ICMs bei Patienten ohne bekannte Schlaganfallursache deutlich häufiger subklinisches Vorhofflimmern entdecken als Standarduntersuchungen. Dies führt häufig zur Verordnung oraler Antikoagulanzien, obwohl Nutzen und Risiken dieser Behandlung in dieser Patientengruppe bisher nicht genau bekannt sind.
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Schlaganfallrisiko nach Herzschrittmacher-Implantation
Die Implantation von Herzschrittmachern kann in bestimmten Fällen das Risiko für Schlaganfälle erhöhen. Dies kann verschiedene Ursachen haben:
- Vorhofflimmern: Herzschrittmacher können Vorhofflimmern auslösen oder verstärken.
- Thromboembolien: Durch die Implantation des Herzschrittmachers können Blutgerinnsel entstehen, die zu Thromboembolien und somit zu Schlaganfällen führen können.
- Persistierendes Foramen Ovale (PFO): Bei Patienten mit einem PFO, einer offenen Verbindung zwischen den beiden Herzvorhöfen, können Thromben aus dem venösen Kreislauf ins Gehirn gelangen und einen Schlaganfall verursachen.
- Tiefe Implantation der TAVI-Prothese: Eine tiefe Implantation der Prothese im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) bei einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) kann das Risiko für neue Schrittmacherimplantationen und einen neuen Linksschenkelblock erhöhen, was wiederum das Schlaganfallrisiko beeinflussen kann.
Studien zu ICM und Vorhofflimmern nach Schlaganfall
Die „STROKE AF“-Studie untersuchte Patienten nach einem Schlaganfall unklarer Ursache und fand, dass ein ICM bei 12,1 % der Patienten subklinisches Vorhofflimmern entdeckte, verglichen mit nur 1,8 % in der Kontrollgruppe. In der ICM-Gruppe wurde bei 67 % der Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation begonnen.
Die „PERDIEM“-Studie zeigte ähnliche Ergebnisse: Ein ICM registrierte bei 15,3 % der Patienten subklinisches Vorhofflimmern, verglichen mit 4,7 % bei Patienten mit externem Herzmonitor. Auch in dieser Studie wurde bei allen Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern eine orale Antikoagulation begonnen.
Nutzen und Risiken der Antikoagulation bei subklinischem Vorhofflimmern
Die Therapieentscheidung für oder gegen eine orale Antikoagulation bei subklinischem Vorhofflimmern ist komplex. Einerseits kann die Antikoagulation das Risiko für Schlaganfälle reduzieren, andererseits birgt sie das Risiko für Blutungen, insbesondere Hirnblutungen. Der Nutzen der Behandlung hängt von der zu erwartenden Zahl von Schlaganfällen ab, die nicht genau bekannt ist. Die Vermeidung dieser Schlaganfälle muss gegen die Risiken einer oralen Antikoagulation abgewogen werden.
Derzeit laufen zwei internationale randomisierte Studien („ARTESiA“ und „NOAH“), die den Nutzen der oralen Antikoagulation bei Patienten mit subklinischem Vorhofflimmern untersuchen, das durch implantierte Herzschrittmacher, ICD oder ICM entdeckt wurde.
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Risikobewertung und Schlaganfallprävention
Zur Abschätzung des Schlaganfallrisikos bei Vorhofflimmern wird in der Regel der CHA2DS2-VASc-Score verwendet. Dieser Score berücksichtigt verschiedene Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter, Diabetes, Schlaganfall oder TIA in der Anamnese, Gefäßerkrankungen und Geschlecht. Patienten mit einem hohen CHA2DS2-VASc-Score haben ein erhöhtes Risiko für einen Schlaganfall, weshalb eine Antikoagulation empfohlen wird.
Neben der medikamentösen Therapie ist eine Kontrolle der zugrunde liegenden Risikofaktoren wie Hypertonie, Diabetes und Übergewicht sowie eine regelmäßige kardiologische Nachsorge wichtig.
Alternative Therapieoptionen
Für Patienten, bei denen Blutverdünner nicht infrage kommen, gibt es als Alternative den katheterbasierten Verschluss des Vorhofohrs mit einem Okkluder, der das Schlaganfallrisiko verringert. Das Vorhofohr ist eine kleine Ausstülpung am linken Vorhof, in der sich bei Vorhofflimmern häufig Blutgerinnsel bilden.
Auch der Verschluss eines persistierenden Foramen ovale (PFO) kann bei Patienten, die bereits einen Schlaganfall hatten, das Auftreten von weiteren kardialen Ereignissen verhindern. Insbesondere Patienten unter 60 Jahren profitieren von einem PFO-Verschluss.
Bedeutung der Implantationstiefe bei TAVI
Bei der Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) hat die Implantationstiefe (IT) der Prothese im linksventrikulären Ausflusstrakt (LVOT) einen Einfluss auf das Risiko für neue Schrittmacherimplantationen und den neuen Linksschenkelblock. Eine möglichst hohe Implantation mit geringem Prothesenanteil im LVOT gilt als protektiv.
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Eine tiefe Implantation am nicht-koronaren Cusps (NCC) ist signifikant mit neuen Schrittmacherimplantationen assoziiert, während eine tiefe Implantation am links-koronaren Cusps (LCC) signifikant mit dem Auftreten eines neuen permanenten Linksschenkelblocks in Verbindung steht.
Kardiologisch-Neurologisches Board
Um Patienten optimal und individuell zu therapieren, wurde ein kardiologisch-neurologisches Board bestehend aus Spezialisten verschiedener Fachdisziplinen geschaffen. In diesem Expertengremium werden komplexe Patientenfälle besprochen und die weitere Therapie festgelegt. In den Besprechungen geht es vor allem um Patienten mit Vorhofflimmern, die bereits einen Schlaganfall hatten und/oder zusätzlich ein offenes Foramen ovale (PFO) haben.
Herzschrittmacher-Therapie bei Bradykardie
Die Implantation von Herzschrittmachern ist eine etablierte Therapie zur Behandlung von bradykarden Herzrhythmusstörungen, bei denen das Herz zu langsam schlägt. Es gibt verschiedene Arten von Herzschrittmachern, die je nach Art der Rhythmusstörung eingesetzt werden:
- Einkammer-Schrittmacher: Die Sonde reicht in die rechte Herzkammer und gibt immer dann einen Impuls ab, wenn die eigene Erregung fehlt.
- Zweikammer-Schrittmacher: Je eine Elektrode wird im rechten Vorhof und in der rechten Herzkammer platziert.
- Biventrikuläre Schrittmacher (CRT): Zusätzlich zu den Sonden im rechten Vorhof und in der rechten Herzkammer wird eine dritte Sonde auf die linke Herzkammer platziert, um die beiden Herzkammern gleichmäßig zu erregen.
Leben mit einem Herzschrittmacher
Nach der Implantation eines Herzschrittmachers können die meisten Patienten ein normales Leben führen. Es gibt jedoch einige Dinge zu beachten:
- Umgang mit elektrischen Geräten: Elektrische Geräte können die Funktion des Herzschrittmachers stören. Es sollte ein Sicherheitsabstand von 15 bis 30 Zentimetern eingehalten werden.
- Magnetresonanztomographie (MRT): Ältere Herzschrittmacher sind nicht MRT-fähig. Neuere Modelle sind jedoch MRT-kompatibel.
- Fliegen: Vor einer Flugreise sollte der Arzt konsultiert werden, um die Eignung des Herzschrittmachers für Flugreisen zu überprüfen.
- Regelmäßige Kontrollen: Der Herzschrittmacher sollte regelmäßig kontrolliert werden, um seine Funktionstüchtigkeit zu gewährleisten.
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