Schmerzbehandlung bei Nervenschmerzen: Ursachen und Therapie

Nervenschmerzen, auch neuropathische Schmerzen oder Neuralgien genannt, sind eine besondere Herausforderung in der Schmerztherapie. Im Gegensatz zu anderen Schmerzarten, die durch Gewebeschädigung entstehen, resultieren Nervenschmerzen aus einer Schädigung oder Fehlfunktion des Nervensystems selbst. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Therapiemöglichkeiten von Nervenschmerzen, um Betroffenen ein besseres Verständnis undInformationsgrundlage für die Behandlung zu bieten.

Was sind Nervenschmerzen?

Nervenschmerzen (neuropathische Schmerzen) entstehen durch eine Schädigung des Nervensystems selbst ausgelöst. Dabei können sowohl das periphere wie auch das zentrale Nervensystem betroffen sein. Sie werden als direkte Folge einer Schädigung von „Gefühlsfasern“ des Nervensystems verursacht. Im Gegensatz zu allen anderen Schmerzarten entsteht der Schmerz hier nicht an den Nervenenden von Schmerzfasern im Gewebe des Körpers, sondern im Verlauf der Schmerzbahn selbst, die von der Nervenschädigung aus bis zum Gehirn reicht. Die Schmerzwahrnehmung bei Nervenschmerzen ist typischerweise verändert. Schon harmlose Reize wie leichte Berührung, Wärme, Kälte oder Druck auf der Haut können bei Betroffenen Schmerzen auslösen (Allodynie). Zudem weisen Betroffene häufig eine verstärkte Schmerzempfindlichkeit nach anderen schmerzauslösenden Reizen auf, die als Hyperalgesie beschrieben wird.

Symptome von Nervenschmerzen

Typisch sind Empfindungen wie Brennen, Stechen oder elektrische Schläge, die bei manchen Betroffenen bereits durch leichte Berührungen ausgelöst werden (Allodynie). Eine verstärkte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie) kann zusätzlich auftreten. Nervenschmerzen sind oft nicht vollständig heilbar, insbesondere wenn die Nerven irreparabel geschädigt sind. Neuropathische Schmerzen sind oft chronisch und treten anhaltend oder wiederkehrend auf. Sie verschlechtern sich häufig nachts oder bei Temperaturveränderungen.

Menschen mit Nervenschmerzen zeigen oft typische Beschwerden und charakteristische Veränderungen der Hautsensibilität. Bereits leichte Berührungen oder warmes Wasser können starke Schmerzen verursachen.

Ursachen von Nervenschmerzen

Nervenschmerzen entstehen durch Erkrankungen, Infektionen oder Verletzungen, die zu Nervenschädigungen und Fehlfunktionen im Nervensystem führen. Die Einwirkung von Neurotoxinen (Nervengifte) kann ebenfalls zu Nervenschmerzen führen. Neurotoxine können tierische, chemische oder pflanzliche Gifte sein, wie sie zum Beispiel in einem giftigen Pilz oder beim Kugelfisch zu finden sind.

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Häufige Ursachen für Nervenschmerzen sind:

• Infektionen: Gürtelrose (Herpes Zoster) ist eine häufige Ursache für Nervenschmerzen, die als Post-Zoster-Neuralgie bekannt sind. Die auslösenden Viren (Varizella-Zoster-Viren) verbleiben nach dem Abklingen der Windpocken in den Nerven und werden zu einem späteren Zeitpunkt reaktiviert.
• Diabetes mellitus: Die diabetische Polyneuropathie entsteht durch die Schädigung kleiner Blutgefäße durch Ablagerungen, was zu Nervenschädigungen führt.
• Verletzungen und Traumata: Nervenquetschungen oder Nervendurchtrennungen im Rahmen von Unfällen oder Operationen können Nervenschmerzen verursachen.
• Autoimmunerkrankungen: Multiple Sklerose kann neuropathische Schmerzen verursachen.
• Medikamente: Chemotherapien können als Nebenwirkung Neuropathien auslösen.
• Alkoholmissbrauch: Kann zu Polyneuropathie führen.
• Druck auf den Nerv: Karpaltunnelsyndrom und Bandscheibenvorfälle können Nerven einquetschen und Schmerzen verursachen.
• Amputationen: Phantomschmerzen sind ein Beispiel für Nervenschmerzen nach Amputationen.
• Veränderungen des Gehirns: Morbus Parkinson, Schlaganfall und Multiple Sklerose können Nervenschmerzen verursachen.
• Engpass-Syndrome: Wie das Karpaltunnel-Syndrom, bei dem Nerven zusammengedrückt werden.
• Psychische Faktoren: Eine Angststörung, eine Depression oder ständiger Stress kann körperliche Symptome zur Folge haben. Dann ist die Spannung im Körper erhöht, die Schmerzempfindlichkeit steigt. Man nennt diese Form von Schmerzsyndromen somatoforme Störung beziehungsweise somatoforme Schmerzstörung oder auch psychosomatische Erkrankung.

Spezifische Beispiele für Nervenschmerzen

• Trigeminusneuralgie: Schmerzen am Kopf oder Gesicht.
• Ischias: Schmerzen, die vom Rücken in Gesäß und Bein ausstrahlen.
• Piriformis-Syndrom: Schmerzen im unteren Rücken und Po.
• Diabetische Polyneuropathie: Schmerzen am Fuß.

Diagnose von Nervenschmerzen

Die Diagnose neuropathischer Schmerzen erfolgt über eine körperliche und klinisch-neurologische Untersuchung. Die Diagnostik bei neuropathischen Schmerzen dient der Aufklärung der zugrunde liegenden Ursache und der Charakterisierung des Schmerzsyndroms, insbesondere der Abgrenzung gegenüber anderen Schmerzformen wie nozizeptiver Schmerzen, bei denen das schmerzleitende System intakt ist. Eine ausführliche Anamnese ist notwendig, um die genaue Schmerzlokalisation und -qualität festzustellen. Die Diagnose neuropathischer Schmerzen (Nervenschmerzen) kann umso sicherer gestellt werden, je mehr Hinweise auf eine Nervenschädigung während der Untersuchung und Befragung des Patienten übereinstimmen.

Die Diagnostik stützt sich in erster Linie auf die anamnestischen Angaben wie zum Beispiel Trauma mit einer Nervenverletzung und, wenn möglich, den objektiven Nachweis einer Läsion im Nervensystem in Kombination mit den für Neuropathien typischen klinischen somatosensorischen Symptomen (5, 6). Eine vollständige neurologische Untersuchung insbesondere zur Einschätzung neuronaler Ausfallsmuster (motorisch, sensibel, autonom) ist wichtig. Die Untersuchung des sensiblen Systems ist von besonderer Bedeutung, um die Ausprägung von sensiblen Ausfällen aber auch positiven sensorischen Reizerscheinungen festzustellen (15).

Bei Verdacht auf Nervenschmerzen sollten Betroffene zunächst ihren Hausarzt aufsuchen. Je nach Ursache können Neurologen, spezialisierte Schmerztherapeuten oder Orthopäden hinzugezogen werden.

Untersuchungsmethoden

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, Schmerzlokalisation und -qualität. Für den Nachweis neuropathischer Schmerzen ist es wichtig, Verteilungsmuster, Stärke und Qualität der Schmerzen zu erheben, also beispielsweise ihren brennenden (häufig), bohrenden, einschießenden oder stechenden Charakter.
• Körperliche und neurologische Untersuchung: Einschätzung neuronaler Ausfallsmuster und Prüfung des sensiblen Systems.
• Sensorische Tests: Erfassung des somatosensorischen Profils zur Abgrenzung gegenüber nozizeptiven Schmerzen. Durch die Erfassung des charakteristischen somatosensorischen Profils ist eine Abgrenzung gegenüber nozizeptiven Schmerzen möglich (Tabelle 1). Da die Nervenverletzung eine Voraussetzung für die Entstehung neuropathischer Schmerzen ist, beschreiben die meisten Patienten negative sensorische Symptome. Hierbei kommt es zu einer Verminderung oder einem Ausfall der entsprechenden somatosensorischen Qualität wie Hypästhesie, Hypalgesie, Thermhypästhesie, Pallhypästhesie, Lagesinnstörung oder entsprechende Anästhesie. Diese negativen sensorischen Symptome sind für den Patienten unangenehm, sind aber per se nicht schmerzhaft.
• Fragebögen: Abschätzung der neuropathischen Schmerzkomponente. Mehrere Fragebögen sind erhältlich, um Symptome von neuropathischen Schmerzen qualitativ und quantitativ zu erfassen. Hiermit kann das Ausmaß der neuropathischen Komponente an einem chronischen Schmerzsyndrom abgeschätzt werden, um so eine effiziente Therapie zu planen. Generell wird empfohlen, Skalen zu verwenden, die die Neuropathie-typischen Schmerzcharakteristika erfassen (Positiv- und Negativsymptome), die Intensität der Schmerzen messen sowie eine Ganzkörperzeichnung zur Abschätzung der Lokalisation und der Ausstrahlung der Symptome beinhalten. Ein solcher Screening-Fragebogen, der nur vom Patienten auszufüllen ist und keine ärztlichen Tests erfordert, wurde kürzlich in deutscher Sprache validiert (PainDetect) (16).
• Apparative Diagnostik: Neurophysiologische oder bildgebende Techniken zur Dokumentation der Nervenläsion. Beim Verdacht auf ein neuropathisches Schmerzsyndrom sollte versucht werden, die Läsion im Nervensystem mittels neurophysiologischer oder bildgebender Techniken zu dokumentieren.

Weitere diagnostische Maßnahmen

• Schmerzzeichnung: Darstellung der Schmerzausbreitung.
• Quantitative sensorische Testung (QST): Prüfung der Hautempfindlichkeit. Die Quantitative Sensorische Testung (QST). Das Verfahren wurde im Rahmen des DFNS von einer Arbeitsgruppe um Professor Rolf-Detlef Treede in Mainz wesentlich weiterentwickelt. Grundlage für eine QST ist die bei Patienten mit neuropathischem Schmerz charakteristisch veränderte Sensibilität. Viele Patienten klagen zum Beispiel über brennende Dauerschmerzen, Schmerzen bei nur leichter Berührung der Haut oder Missempfindungen wie Taubheit und Kribbeln.
• Neurographie: Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit. Die konventionelle Neurographie erfasst dagegen aus technischen Gründen nur die dicken schnellleitenden Fasern, sodass dünne Fasersysteme der Routinediagnostik entgehen. Eine Sonderform der Polyneuropathien, die isolierte Neuropathie der dünnen Fasern („small fiber neuropathy“), die zum Beispiel bei etwa zehn Prozent der diabetischen Polyneuropathien insbesondere in der Frühphase vorkommt, kann demnach neurographisch nicht diagnostiziert werden. In der Praxis sollte deshalb bei typischen polyneuropathischen Beschwerden grundsätzlich auch bei unauffälligem neurographischen Befund ein „bedside“-Test durchgeführt werden, um eine orientierende Einschätzung über die Funktion der dünnen Fasern zu erhalten (PinPrick-Test, Temperaturempfindung (Tabelle 1).
• Somatosensibel evozierte Potenziale (SEP): Prüfung der gesamten Gefühlsbahn von der Haut über das Rückenmark bis ins Gehirn.
• Bildgebende Verfahren (CT, MRT): Sichtbarmachung von Nervenschädigungen.

Therapie von Nervenschmerzen

Die Behandlung von Nervenschmerzen stellt eine besondere Herausforderung dar. In den meisten Fällen zielt die Therapie darauf ab, die Schmerzintensität und deren Häufigkeit zu reduzieren und die Lebensqualität zu verbessern. Eine absolute Schmerzfreiheit kann nur in den seltensten Fällen erreicht werden. Daher konzentrieren sich die Ziele der Behandlung auf eine deutlich merkbare Verbesserung der Lebensqualität des Patienten.

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An erster Stelle steht auch bei chronischen neuropathischen Schmerzen die Suche nach einer kausalen Behandlungsoption, zum Beispiel gute Diabeteseinstellung bei schmerzhafter Polyneuropathie und Operation beim Karpaltunnelsyndrom.

Medikamentöse Therapie

Die Therapie neuropathischer Schmerzen gründet sich vor allem auf eine für jeden einzelnen Menschen individuell abgestimmte Behandlung mit Medikamenten. Sie soll die Beschwerden lindern, bis sich die geschädigten Nerven zumindest weitgehend erholt und neu aufgebaut haben. Es werden unterschiedliche Wirkprinzipien angewendet, darunter häufig die Kombinationsbehandlung mit verschiedenen Medikamenten, die den Nervenschmerz über unterschiedliche Wirkmechanismen lindern. Die medikamentöse Schmerztherapie hilft und die Intensität der Schmerzen nachlässt, zeigt sich meist erst nach zwei bis vier Wochen.

• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) können bei Nervenschmerzen helfen.
• Antiepileptika: Gabapentin und Pregabalin sind häufig verwendete Antiepileptika zur Behandlung von Nervenschmerzen. In diesen Fällen wird begleitend zu einer medikamentösen Schmerztherapie ein Antiepileptikum verabreicht, um die Erregbarkeit der Nerven zu mindern.
• Opioide: Niedrig dosierte Opioide wie Tramadol werden aufgrund ihrer Wirkung auf die endogene Schmerzhemmung und ihrer zusätzlichen serotonergen Effekte teilweise eingesetzt.
• Lokalanästhetika: Zusätzlich können Lokalanästhetika den Teufelskreis vorübergehend unterbrechen.
• Capsaicin: Pflaster mit Capsaicin werden zur Therapie von Nervenschmerzen eingesetzt.
• Botulinumtoxin: Spritzen mit Botulinumtoxin werden zur Therapie von Nervenschmerzen eingesetzt.

Nicht-medikamentöse Therapie

Nicht-medikamentöse Verfahren können ergänzend oder in der Akuttherapie zur Überbrückung der Zeit bis zum Anschlagen der sonstigen Medikamente eingesetzt werden. Darüber hinaus können im Einzelfall, je nach Ausprägung der Beschwerden, physikalische Maßnahmen, Ergotherapie und Psychotherapie sinnvoll sein.

• Physiotherapie: In der Physiotherapie und Krankengymnastik lernen Sie einzeln oder in der Gruppe verschiedene Techniken und Übungen kennen, mit denen Sie Ihre Gefühlsstörung, Gleichgewichts- oder Bewegungsfunktionen wieder verbessern können.
• Ergotherapie: In der Ergotherapie wenden wir gestalterische und handwerkliche Techniken an, um die Feinmotorik und das Tastvermögen wieder zu stärken.
• Psychologische Schmerztherapie: Neuropathische Schmerzen gehen oft mit Angst oder Depression einher, die die Schmerzen verschlimmern können. Zusätzlich kann eine Psychotherapie Bestandteil eines multimodalen Behandlungsansatzes sein.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Bei der TENS-Therapie werden Schmerzen mit elektrischen Impulsen behandelt
• Nervenblockaden und Infiltrationen: Hierbei werden Nervenzellkörper mithilfe von Lokalanästhesien betäubt
• Entspannungstechniken: Können helfen, Stress abzubauen und die Schmerzwahrnehmung zu beeinflussen.
• Regelmäßige körperliche Aktivität: Eine regelmäßige körperliche Aktivität - wenn möglich - ist essenziell, um den Körper zu stärken und die Nervengesundheit zu fördern.
• Wärme- oder Kälteanwendungen: Patienten können akute Beschwerden lindern, indem sie Wärme- oder Kälteanwendungen ausprobieren, abhängig davon, was besser hilft.

Operative Behandlungsverfahren

Bei sehr hartnäckigen Nervenschmerzen haben wissenschaftliche Untersuchungen anhaltende Therapieerfolge durch die Implantation von Nervenstimulatoren gezeigt. Hierbei werden Elektroden, die sanfte Impulse an die Nerven abgeben, in die Nähe des Schmerzursprungs implantiert und an einen im Bauchraum oder im Gesäß implantierten Neurostimulator angeschlossen.

Prävention von Nervenschmerzen

Nicht immer lassen sich Nervenschmerzen verhindern, da sie häufig durch äußere Einflüsse entstehen (Infektionen, Verletzungen und Traumata). Man kann durch eine gesunde Lebensweise mit ausgewogener Ernährung, regelmäßiger Bewegung und Verzicht auf Rauchen und übermäßigen Alkoholkonsum das Risiko jedoch verringern. Eine gute Vitaminversorgung, insbesondere mit B-Vitaminen, sowie eine konsequente Blutzuckerkontrolle bei Diabetes sind entscheidend. Zudem sollten nervenschädigende Substanzen wie neurotoxische Medikamente möglichst vermieden werden.

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