Schmerzmedikation bei Parkinson: Ein umfassender Überblick

Chronische Schmerzen stellen ein häufiges und oft unterschätztes Symptom bei Patienten mit Morbus Parkinson (M. Parkinson) dar. Die Prävalenz von Schmerzen bei Parkinsonpatienten wird in der Literatur mit 40-80 % angegeben. Aufgrund der Komplexität der Schmerzsymptomatik und der Schwierigkeit, diese eindeutig der Parkinson-Erkrankung zuzuordnen, wurde eine neue Parkinson-Schmerzklassifikation (PSK) entwickelt und validiert. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die Schmerzproblematik bei Parkinson, die verschiedenen Schmerzarten, diagnostische Ansätze und die medikamentösen Therapieoptionen.

Einführung

Chronische Schmerzen (Dauer > 3 Monate) sind ein häufiges nichtmotorisches Symptom bei Patienten mit M. Parkinson. Die Häufigkeit Parkinson-assoziierter chronischer Schmerzen nimmt mit der Erkrankungsdauer zu. Zu Beginn der Erkrankung in der frühen motorischen Phase wird sie auf 20 % (typischerweise Schulter-Arm-Schmerzen) und in späteren Stadien auf 80 % geschätzt. Schmerz gehört zu den Symptomen, die die Lebensqualität von Patienten mit Parkinson je nach Stadium und Begleitsymptomen beeinträchtigen.

Die Parkinson-Schmerzklassifikation (PSK)

Die Unterscheidung zwischen Parkinson-abhängigen und Parkinson-unabhängigen Schmerzen ist in der klinischen Praxis oft nicht einfach, da Schmerzen im Alter ebenfalls häufig sind. Daher wurde eine Parkinson-Schmerzklassifikation (PSK) entworfen, die zunächst Parkinson-abhängige von Parkinson-unabhängigen Schmerzen differenziert, bevor eine mechanismenbasierte Unterteilung erfolgt. Dafür wurden, wie in der Schmerztherapie üblich, die bisher beim M. Parkinson beschriebenen Schmerzformen einem Schmerzmechanismus zugeordnet (neuropathisch, nozizeptiv und noziplastisch). Eine internationale Validierungsstudie konnte eine moderate Reliabilität und eine hohe Validität der Klassifikation zeigen. Erstes Ziel der Klassifikation ist es, Parkinson-assoziierte von nicht-Parkinson-assoziierten Schmerzen zu unterscheiden.

Parkinson-assoziierte Schmerzen

Als Parkinson-assoziiert gelten Schmerzen, die früh mit den motorischen Symptomen auftreten, auf dopaminerge Medikation ansprechen oder durch die Parkinson-Erkrankung verstärkt werden. Zudem ist das Auftreten in der Off-Phase ein wichtiger Hinweis für Parkinson-assoziierte Schmerzen. Dazu gehören auch Schmerzen verbunden mit Dystonie (typisch: „early-morning off“). Seltener kann es auch bei Peak-dose-Dyskinesien zu Schmerzen kommen, wenn beispielsweise eine Arthrose vorliegt. Wenn mindestens eine der 4 Fragen mit „Ja“ beantwortet werden kann, ist eine Assoziation der Schmerzen mit der Parkinson-Erkrankung anzunehmen und es kann eine weitere Unterscheidung erfolgen. Anderenfalls liegt ein Parkinson-unabhängiger Schmerz vor und weitere Diagnostik wird erforderlich.

Schmerzmechanismen bei Parkinson

Bei Parkinson-Patienten können neuropathische und nozizeptive Schmerzen unterschieden werden. Mit noziplastischen Schmerzen wird neuerdings eine weitere Kategorie auch für Schmerzen beim M. Parkinson definiert.

Lesen Sie auch: Parkinson-Medikamente: Was Sie beachten müssen

• Neuropathische Schmerzen: Diese werden als Schmerzen im Zusammenhang mit einer Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Systems definiert. Neuropathischer Schmerz kann durch den typischen neuropathischen Charakter des Schmerzes diagnostiziert werden. Es wird die Anwendung des aus dem Französischen übertragenen Douleur-Neuropathique-Fragebogens (DN4) empfohlen. Wenn mindestens 4 von 10 Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, liegt ein neuropathischer Schmerz vor. Bei Parkinson-Patienten kann peripherer neuropathischer Schmerz (z. B. radikulär) von zentral-neuropathischem Schmerz unterschieden werden (Lokalisation mit zentralem Muster, nicht peripher).
• Nozizeptive Schmerzen: Bei nozizeptiven Schmerzen liegt eine gegenwärtige oder drohende nichtneuronale Gewebsschädigung vor, die eine Nozizeptoraktivierung verursacht. Dabei kann die Palpation von Gelenk, Faszien, Sehnen oder Muskel schmerzhaft sein. Beim M. Parkinson beinhaltet dies muskuloskeletale Schmerzen durch motorische Fluktuationen wie Off-Phasen (morgendlicher Schmerz, „wearing-off“ und unvorhersehbare On-Off-Phänomene), die schmerzhafte Dystonie (morgendlicher Schmerz, die Off-Dystonie sowie die biphasischen Dyskinesien, die oft einen dystonen Charakter haben) und Schmerzen bei Peak-dose-Dyskinesien. Auch lokalisierte oder regionale Schmerzsyndrome wie das myofasziale Schmerzsyndrom und Nackenschmerzen bei orthostatischer Hypotonie („coat hanger headache“) werden hier aufgeführt.
• Noziplastische Schmerzen: Noziplastische Schmerzen bezeichnen eine veränderte nozizeptive Funktion ohne Hinweise für eine aktuelle oder drohende Gewebsschädigung mit Aktivierung der Nozizeptoren oder Hinweisen für eine Erkrankung oder Läsion des somatosensorischen Systems (Ausschluss nozizeptiver und neuropathischer Schmerzformen). Beispielsweise können primären chronischen Schmerzsyndromen noziplastische Schmerzmechanismen zugrunde liegen (z. B. bei primär chronischem Kopfschmerz und dem komplex-regionalen Schmerzsyndrom). In vorherigen Publikationen wurden nichtneuropathische und nichtnozizeptive Schmerzen in der Regel unter „Verschiedene“ oder unter „psychomotorische Unruhe mit Schmerzen“ zusammengefasst. Wir nehmen an, dass diese Schmerzen in Verbindung mit hypo- oder hyperdopaminergen Fluktuationen, wenn neuropsychiatrische Veränderungen im Vordergrund stehen, auftreten. Der Patient kann - gemäß unseres Fragebogens - Schweißausbrüche, Dysphorie, innere Unruhe, motorische Ruhelosigkeit und z. B. einen tief im Abdomen oder im Gesicht gelegenen, schlecht lokalisierbaren oder schnell wandernden Schmerz aufweisen. Wir haben darunter a priori das Dopaminagonistenentzugssyndrom, das dopaminerge Dysregulationssyndrom, die motorische Ruhelosigkeit der Beine und das nichtmotorische Off zusammengefasst.

Parkinson-unabhängige Schmerzen

Wenn keine Assoziation der Schmerzen mit der Parkinson-Erkrankung festgestellt werden kann und trotz der Optimierung der dopaminergen Therapie weiter Schmerzen bestehen, muss an andere Schmerzformen gedacht werden. Dabei sind vor allem degenerativ bedingte Rückenschmerzen, Gelenkschmerzen bei Arthrose und die Polyneuropathie zu beachten. Durch die Fehlhaltung kann es zu spondylogenen oder radikulären Schmerzen v. a. lumbal kommen, auch wenn sich mit dem PSK-Fragebogen kein Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit herstellen lässt. Diagnostisch helfen klinische Untersuchung, Neurographie, Labordiagnostik und Bildgebung (z. B. lumbal und artikulär) weiter.

Validierung der Parkinson-Schmerzklassifikation

In einer multizentrischen Validierungsstudie wurde der Fragebogen zur PSK mit anderen Schmerzfragebögen (Brief Pain Inventory [BPI] und dem McGill Pain Questionnaire [MPQ]), einem Lebensqualitätsfragebogen (Parkinson’s Disease Questionnaire-8), motorischen Fragebögen (Movement Disorders Society sponsored revision of the Unified Parkinson’s Disease Rating Scale [MDS-UPDRS] III und IV und dem Wearing-off Questionnaire) und einem Depressionsfragebogen (Hospital Anxiety and Depression Scale) verglichen. Intrarater- und Interraterreliabilität wurden durch eine erneute Testung durch den ersten Rater und einen weiteren Rater nach 7 Tagen bestimmt. Ausschlusskriterien waren eine Demenz (Mini-Mental State Examination < 24 Punkte), die tiefe Hirnstimulation (THS) oder Duodopa-Pumpentherapie. An der Studie nahmen 159 stationäre und ambulante Parkinson-Patienten (Krankheitsdauer 10,2 ± 7,6 Jahre) und 37 gesunde Kontrollprobanden in vier Zentren teil (drei Zentren in der Schweiz und ein Zentrum in Brasilien). 122 Patienten zeigten Parkinson-assoziierte Schmerzen (77 %), wobei 24 (15 %) Patienten mehr als ein Schmerzsyndrom angaben. Nozizeptiver, neuropathischer und noziplastischer Schmerz traten bei 87 (55 %), 25 (16 %) bzw. 35 (22 %) Patienten auf. Parkinson-unabhängige Schmerzen konnten bei 35 (22 %) Patienten festgestellt werden. Der Schmerzscore korrelierte signifikant mit den Schmerzratings im BPI und im MPQ, mit motorischen Fluktuationen und Dyskinesien (MDS-UPDRS IV), der Lebensqualität, dem Depressions- und dem Ängstlichkeitsscore. Es fand sich eine moderate Inter- und Intraraterreliabilität. Die Studie zeigte aber, dass der PSK-Fragebogen ein valides und genügend reliables Werkzeug ist, um Parkinson-assoziierten Schmerz von nicht-Parkinson-assoziiertem Schmerz zu unterscheiden und die Schmerzen einer Kategorie zuzuordnen.

Ergebnisse der Anwendung der deutschen Version des PSK-Fragebogens

Zwei Autoren der Originalversion haben diese getrennt voneinander ins Deutsche übersetzt. Beide Fassungen wurden anschließend verglichen und eine Konsensversion erarbeitet. Um den Zusammenhang der Schmerzen mit dem Beginn der Erkrankung zu klären, haben wir den Ausdruck „direkt“ eingeführt. Anschließend erfolgte die Anwendung des Fragebogens bei 30 Patienten im Alter von 71,8 ± 9,2 Jahren (70 % männlich) mit einer Krankheitsdauer von 8,9 ± 5,7 Jahren und einem durchschnittlichen Hoehn-und-Yahr-Stadium von 2,5 ± 0,8 (1-4). Bei 26 Patienten (87 %) lagen im Mittel 1,3 Schmerztypen vor (1,3 ± 0,6). Von insgesamt 35 Schmerztypen waren 18 Parkinson-assoziiert und 17 nicht-Parkinson-assoziiert. 18/30 (60 %) Patienten gaben Parkinson-assoziierte (Dauer 4,4 ± 5,7 Jahre) und 15/30 Patienten (50 %) nicht-Parkinson-assoziierte Schmerzformen an (Dauer 5,1 ± 5,7 Jahre). Sechs Patienten mit Parkinson-assoziierten Schmerztypen (20 %) gaben zusätzlich nicht-Parkinson-assoziierte Schmerztypen an (zwei davon hatten zwei nicht-Parkinson-assoziierte Schmerzformen). Ein Patient berichtete zwei Parkinson-assoziierte Schmerztypen. Bei den Parkinson-assoziierten Schmerztypen waren 14/18 (78 %) nozizeptiv, 3/18 neuropathisch (17 %) und 1/18 (6 %) noziplastisch. Die Bewertung anhand des PSK-Fragebogens lag bei den nozizeptiven Schmerzformen im Mittel bei 36, bei neuropathischen bei 33, bei noziplastischen bei 2 und bei nicht-Parkinson-assoziierten Schmerzformen bei 22 (Intensität × Frequenz × Einfluss auf den Alltag). Im Vergleich zur Validierungsstudie lässt sich der geringere Anteil noziplastischer Schmerztypen durch die etwas geringere Erkrankungsdauer und den etwas höheren Anteil ambulanter (gering betroffener), älterer und männlicher Patienten erklären. An dieser Befragung nahmen, anders als in der Validierungsstudie, auch Patienten mit THS teil, die wenig über Schmerzen klagten. Zudem werden noziplastische Schmerzen (z. B. im Rahmen einer Bewegungsunruhe) meist als weniger stark empfunden und oft erst auf Nachfrage berichtet, was bei der Befragung berücksichtigt werden sollte.

Therapie von Schmerzen bei M. Parkinson

In der Therapie von Schmerzen bei M. Parkinson können verschiedene Therapieansätze je nach Wirksamkeit und Therapieadhärenz kombiniert werden. Die Schmerztherapie erfordert eine differenzierte Anamnese und exakte Untersuchung. Die Schmerztherapie ist letztlich unspezifisch und berücksichtigt die speziellen Erfordernisse von Parkinsonpatienten nicht.

Medikamentöse Therapie

Die medikamentöse Therapie zielt entweder darauf ab, diesen Dopaminmangel auszugleichen und/oder den Abbau von Dopamin im Gehirn zu verlangsamen. Jedoch „gewöhnt“ sich der Hirnstoffwechsel mit der Zeit an die Wirkstoffe, sodass die Dosierung stetig erhöht und der Dopaminspiegel konstant gehalten werden muss. Das ist jedoch nur bis zu einem gewissen Punkt möglich, da sich durch eine höhere Dosierung auch die Nebenwirkungen verstärken.

Lesen Sie auch: Die Stadien der Parkinson-Krankheit erklärt

• Dopaminagonisten: imitieren Dopamin im Körper und ermöglichen so eine niedrigere L-Dopa-Dosis.
• COMT-Hemmer: verlängern die Wirkdauer von L-Dopa.
• MAO-B-Hemmer: verlangsamen den Abbau von Dopamin im Gehirn.

Es gibt verschiedene Medikamente und Wirkstoffe, um den Einsatz von Levodopa, welches mit einem besonders hohen Risiko für spätere Wirkungsschwankungen einhergeht, gerade bei jüngeren Patientinnen und Patienten unter 70 Jahren hinauszuzögern. Zu nennen wäre hier beispielsweise die Kombination von L-Dopa mit anderen Parkinson-Medikamenten, z. B. mit COMT-Hemmern und MAO-B-Hemmern, welche die Wirkdauer von L-Dopa verlängern und so die anfangs notwendige Dosis verringern können. Häufig werden zunächst auch Dopaminagonisten statt L-Dopa Präparate eingesetzt, oder beide Wirkstoffe werden kombiniert. Jedoch kann es auch bei Patientinnen und Patienten unter 60 bis 70 Jahren sinnvoll sein, direkt mit L-Dopa zu beginnen und ebenso kann der Einsatz von Dopaminagonisten bei älteren Patientinnen und Patienten sinnvoll sein. Eine allgemeingültige Empfehlung gibt es nicht.

Nicht-medikamentöse Therapie

Doch auch nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten wie Krankengymnastik, Ergotherapie und weiteren übenden Behandlungen, welche die Lebensqualität verbessern und Symptome zusätzlich lindern können, spielen eine wichtige Rolle. Denn das alleinige Hochdosieren der Medikamente bei nachlassender Wirkung im Spät- und Endstadium kann die Nebenwirkungen so sehr verstärken, dass diese die positiven Effekte überwiegen. Hier kann es dann auch Sinn ergeben, einzelne Medikamente geringer zu dosieren oder wegzulassen, anstatt noch ein weiteres einzunehmen. Setzen Sie die Medikamente aber niemals ohne Rücksprache ab. Das Gleiche gilt für eine Veränderung der Dosierung. Die Therapie erfolgt stets in sehr enger Abstimmung mit den Ärztinnen und Ärzte.

Tiefe Hirnstimulation

Auch die tiefe Hirnstimulation spielt in späteren Stadien der Erkrankung eine zunehmende Rolle.

Weitere Therapieansätze

• Opioide: Der Nutzen von Opioiden in der Schmerztherapie bei Morbus Parkinson wird erstmals von Mundipharma speziell für die Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon (Targin) in einer multizentrischen, doppelblinden und placebokontrollierten Phase-III-Studie geprüft.

Besonderheiten bei der Medikamenteneinnahme bei Parkinson

Besonderheiten in diesem Bereich beginnen bei Parkinson-Patienten schon in der Mundhöhle: in den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medikamenten beeinflussen kann. Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Sonst besteht die Gefahr, dass diese über Stunden in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen bleiben und nicht zur Wirkung kommen. Bei Schluckstörungen Wasser ohne Kohlensäure oder Kamillentee verwenden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte jedoch meiden. Die Einnahme L-Dopa-haltiger Medikamente mit Milch, Molke, Quark und Joghurt ist wegen dem hohen Eiweißgehalt verboten. Manchmal hilft es, Wasser oder Tee etwas anzuwärmen und mit einem kleinen Löffel schlückchenweise zu verabreichen. Bei aufrechtem Oberkörper sollte der Kopf beim Schlucken leicht nach vorn gebeugt werden (in der Fachsprache chin-tuck Manöver genannt) und der Patient sollte nicht sprechen. Sind die Schluckstörungen ausgeprägter, hilft das Andicken des Wassers mit in der Apotheke erhältlichen Dickungsmitteln. Auf ausreichendes Nachspülen sollte man insbesondere bei Medikamenten achten, welche die Schleimhaut der Speiseröhre schädigen könnten, z.B. Eisenpräparate oder Medikamente gegen Osteoporose. Nehmen die Schluckstörungen zu, ist bei einigen Patienten die Versorgung mit einer Magensonde (PEG =perkutane endoskopische Gastrostomie) erforderlich. Wenn die Medikamente über die Sonde verabreicht werden, müssen sie vorher sondengerecht zerkleinert werden. Nicht jedes Medikament darf/kann jedoch aufgelöst oder gemörsert werden.

L-Dopa und Ernährung

L-Dopa kann nicht im gesamten Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden, sondern nur in einem begrenzten Abschnitt im Dünndarm (Absorptionsfenster). Darüber hinaus muss es aus der Schleimhaut des Dünndarms über ein aktives Transportsystem in die Blutbahn transportiert werden. Auch Eiweiße aus der Nahrung (Fisch, Fleisch, Käse etc.) gelangen so in das Blut. Nimmt man L-Dopa zum oder nach dem Essen ein, so kommt es an der Dünndarmschleimhaut zu einem Streit um das Transportsystem. Um dies zu vermeiden, sollte die Aufnahme von L-Dopa-Präparaten mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Diese 30 Minuten benötigt das Medikament, um in den Magen und in den Dünndarm zu gelangen, von dort ins Blut und in das Gehirn.

Lesen Sie auch: Überblick zur Dopamin-Erhöhung bei Parkinson

Wechselwirkungen von Parkinson-Medikamenten

Unter Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen genannt) versteht man eine gegenseitige Beeinflussung ihrer Wirkung und/oder Verträglichkeit. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt.

Pharmakokinetische vs. pharmakodynamische Interaktionen

Wenn es um Wechselwirkungen geht, unterscheidet man pharmakokinetische von pharmakodynamischen Interaktionen. Die Pharmakokinetik untersucht, welchen Weg ein Wirkstoff von der Aufnahme bis zu seiner Ausscheidung durch den Körper nimmt und auf welche Weise dieser Weg durch andere Einflüsse verändert werden kann. Die Pharmakodynamik dagegen befasst sich mit der spezifischen Wirkung des Stoffes im Organismus.

Beispiele für Wechselwirkungen

• L-Dopa und Eisenpräparate: Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden.
• COMT-Hemmer und Antidepressiva: Die Kombination mit Antidepressiva mit einer Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin birgt die Gefahr von Blutdruckkrisen.
• Pramipexol und Alkohol: Bei der Kombination von Pramipexol mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist wegen dem möglichen additiven Effekt zu erhöhter Vorsicht geraten. Mögliche Folge: erhöhte Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken.
• Amantadin und Anticholinergika: Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls anticholinerg wirken, kann zu einer unerwünschten Verstärkung dieser Nebeneffekte führen. Mögliche Folge: Mundtrockenheit, Verstopfung, akuter Harnverhalt, Verwirrtheit, Halluzinationen, Psychosen, Erektionsschwäche, Gedächtnisstörungen.

tags: #Schmerzmedikation #bei #Parkinson #Überblick