Schmerztherapie direkt an den Nerven nach OP Methoden: Ein umfassender Überblick

Schmerzen nach Operationen sind eine unerfreuliche Erfahrung für Patient:innen. Eine adäquate Schmerztherapie kann den Mobilisationsprozess und die Rehabilitationsdauer verkürzen. Dieser Artikel beleuchtet verschiedene innovative operative Methoden der Schmerztherapie, die direkt an den Nerven ansetzen, um eine effektive Schmerzlinderung zu erzielen. Dabei werden sowohl minimal-invasive als auch komplexere neurochirurgische Eingriffe betrachtet.

Einleitung

Chronische Schmerzen sind ein weit verbreitetes Problem, das die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen kann. Konventionelle Behandlungen stoßen oft an ihre Grenzen. Glücklicherweise gibt es eine Reihe von operativen Verfahren, die direkt an den Nerven wirken, um Schmerzen zu lindern. Diese Methoden reichen von der Implantation von Schmerzpumpen bis hin zur Neurostimulation und können eine wertvolle Option für Patienten darstellen, bei denen andere Behandlungen versagt haben.

Grundlagen der operativen Schmerztherapie

Die operative Schmerztherapie zielt darauf ab, die Ursachen von Schmerzen zu beseitigen oder die Schmerzweiterleitung zu unterbrechen. Sie kommt in Betracht, wenn konservative Behandlungen wie Medikamente, Physiotherapie und psychologische Interventionen keine ausreichende Linderung bringen. Die Entscheidung für eine operative Therapie wird in der Regel in einer interdisziplinären Schmerzkonferenz getroffen, an der verschiedene Fachexperten beteiligt sind.

Peridural Katheter (PDK)

Bei großen Operationen kann die behandelnde Narkoseärztin oder der Narkosearzt einen feinen Plastikschlauch (Periduralkatheter, PDK) in den Wirbelkanal legen. Über diesen Katheter kann nicht nur während, sondern auch nach der Operation das Schmerzmittel direkt an die schmerzleitenden Nervenfasern des Rückenmarks gegeben werden. Dieses Verfahren ist der Goldstandard der Schmerztherapie für die größten heute machbaren Operationen. Nach Operationen an Armen oder Beinen eignen sich insbesondere Katheter, die vor der Operation in unmittelbare Nervennähe gelegt werden, die sogenannten peripheren Nervenkatheter.

Gezielte Schmerzlinderung durch Nervenblockaden

Starke Schmerzen nach einer Operation müssen heute nicht mehr hingenommen werden. Eine besonders wirksame und gut verträgliche Methode ist die sogenannte Nervenblockade, auch als periphere Regionalanästhesie bekannt. Dabei wird ein örtliches Betäubungsmittel gezielt in die Nähe eines bestimmten Nervs gespritzt, der für das betroffene Operationsgebiet zuständig ist.

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Funktionsweise einer Nervenblockade

Die Behandlung erfolgt meist unter Ultraschallkontrolle, was eine sehr präzise und sichere Platzierung der Injektion ermöglicht. Häufig wird der Nervenblock schon vor der Operation durchgeführt, sodass der Schmerz gar nicht erst entstehen kann.

Vorteile von Nervenblockaden

• Starke Schmerzlinderung direkt am Ort des Geschehens
• Weniger Nebenwirkungen im Vergleich zu opioidhaltigen Schmerzmitteln
• Frühere Mobilisation - oft schon am Tag der Operation
• Besseres Wohlbefinden nach der OP
• Gut steuerbar und individuell dosierbar
• Sehr gut verträglich, auch für ältere oder vorerkrankte PatientInnen

Einsatzgebiete von Nervenblockaden

Diese Methode wird besonders häufig bei Operationen an den Armen, Schultern, Knien, Hüften oder Füßen eingesetzt.

Sicherheit und Verträglichkeit

Durch die langjährige Erfahrung des Anästhesieteams und den Einsatz moderner Ultraschalltechnik ist die Nervenblockade ein sehr sicheres Verfahren.

Fazit

Mit einer gezielten Nervenblockade können Schmerzen nach der Operation nicht nur gelindert, sondern oft ganz vermieden werden. Das Auftreten von Schmerzen nach Operationen ist vorhersehbar und damit auch vermeidbar. Die Kliniken setzen umfassende Schmerztherapie-Konzepte ein, die darauf ausgerichtet sind, dass Schmerzen gar nicht erst auftreten. Alle Patienten erhalten die ersten Schmerzmittel bereits vor Beginn der Operation, man bezeichnet dies als "präventive Schmerztherapie". Schmerzreize während der OP werden so großteils abgefangen, noch bevor sie in das Gehirn gelangen können. Auf diese Weise kann die Ausbildung des gefürchteten Schmerzgedächtnisses verhindert werden, denn ist das Schmerzgedächtnis erst einmal vorhanden, kann es nur schwer wieder gelöscht werden.

Neurochirurgische Verfahren bei eingeklemmten Nerven

Schmerzen durch eingeklemmte Nerven lassen sich gut und risikoarm durch einen neurochirurgischen Eingriff behandeln. Entscheidend für den Erfolg ist eine sorgfältige Voruntersuchung.

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Wann werden neurochirurgische Verfahren eingesetzt?

• Karpaltunnel-Syndrom: Bei diesem Schmerzsyndrom ist der Mittelnerv im Handgelenksbereich eingeengt und verursacht Schmerzen, vor allem nachts, sowie ein störendes Kribbeln. Die neurochirurgische Freilegung dieses Nervs führt zu einer sehr schnellen Verbesserung der Beschwerden; der Schmerz verschwindet ohne weitere medikamentöse Therapie direkt nach dem Eingriff. Seltener sind andere Nerven betroffen, die sich mit ähnlich gutem Erfolg freilegen lassen.
• Akuter Bandscheibenvorfall: Bei einem akuten, also plötzlich aufgetretenen, großen Bandscheibenvorfall mit deutlichen Lähmungserscheinungen wird der Nerv von einer Vorwölbung der Bandscheibe im Wirbelsäulenbereich gequetscht. Durch eine frühzeitige Entlastung des Nervs lassen die Beschwerden rasch nach und die Nervenausfälle bilden sich zurück.
• Trigeminusneuralgie: Dieses Schmerzsyndrom entsteht häufig durch eine Kompression (Einengung) des Gesichtsnervs durch eine Gefäßschlinge im Kopf. Die operative Therapie führt bei klaren Symptomen und klarer Indikation (Berechtigung zur Durchführung einer Maßnahme) zu einer sofortigen Rückbildung des Schmerzsyndroms. Durch die verbesserten Anästhesieverfahren ist dieser Eingriff heute auch bei älteren Patienten (unter Umständen auch über 75 Jahre) mit gutem Erfolg und geringen Risiken durchführbar. Die medikamentöse Therapie dieser Schmerzen ist dagegen schwierig und wird von Nebenwirkungen begleitet.
• Palliativmedizin: Tumoren, z.B. Metastasen in der Nähe von Rückenmarksnerven, können Lähmungen oder Schmerzen verursachen. Manchmal können sie durch eine Operation gelindert werden, auch wenn eine Heilung des Patienten nicht mehr möglich ist. Es ist wichtig, die Entscheidung für solche Eingriffe im Gespräch mit dem behandelnden Palliativmediziner und Onkologen (Krebsspezialisten) festzulegen.

Insgesamt sind Komplikationen bei diesen neurochirurgischen Eingriffen selten. Der Blutverlust ist gering und das Operationsrisiko niedrig.

Welche neurochirurgischen Verfahren werden eingesetzt?

• Schmerzschrittmacher: Die eigentliche neurochirurgische Schmerztherapie chronischer Schmerzen, bei denen man die Ursache nicht behandeln kann, beschränkt sich in den letzten Jahren auf Verfahren, die den Schmerz lindern. In solchen Fällen wird die Operation nicht als primäre (zuerst durchgeführte) Schmerztherapie angewandt, sondern als gezielte Maßnahme im Rahmen eines von verschiedenen Fachexperten abgestimmten Gesamtbehandlungskonzepts, das in einer sogenannten „interdisziplinären Schmerzkonferenz“ erarbeitet wird. In diesen Fällen werden Medikamentenpumpen oder „Schmerzschrittmacher“ implantiert. Sogar medikamentös schlecht behandelbare Schmerzen lassen sich so mit einem geringen Operationsrisiko beeinflussen.
• Ablative Verfahren: Hierbei werden Nerven mittels Medikamenten oder Strahlen durchtrennt oder verödet (”ablativ” lateinisch im Sinne von wegschaffen, abtragen). Dies führt aber meist zu einem nur kurzzeitigen Erfolg. Nach einer kurzzeitigen Besserung kommt es oftmals zum gegenteiligen Effekt: Ein Schmerzsyndrom (neuropathische Schmerzen), das sogar den ursprünglichen Schmerz in seiner Stärke übertreffen kann und sich noch schlechter behandeln lässt, ist eine mögliche Folge. Deswegen wird diese therapeutische Möglichkeit in der letzten Zeit nur in Ausnahmefällen in der Palliativmedizin (Krebsbehandlung) angewendet.

Neuromodulation: Gezielte Beeinflussung des Nervensystems

Neuromodulation bezieht sich auf den Einsatz von Technologien, die das Nervensystem gezielt beeinflussen, um Schmerzen zu lindern. Bei chronischen Schmerzen, die über den normalen Heilungsprozess hinaus bestehen bleiben, kann Neuromodulation eine vielversprechende Therapieoption darstellen. Sie zielt darauf ab, die Schmerzwahrnehmung im Nervensystem zu verändern, indem sie entweder die Schmerzweiterleitung blockiert oder die neuronalen Netzwerke des Schmerzsignals beeinflusst.

Verfahren der Neuromodulation

Es gibt verschiedene neuromodulatorische Techniken, die bei chronischen Schmerzen angewendet werden, darunter:

Elektrische Stimulation

• Spinal Cord Stimulation (SCS): Hierbei wird ein kleines Gerät (ähnlich einem Schrittmacher) implantiert, das elektrische Impulse an das Rückenmark sendet, um die Schmerzweiterleitung zu modulieren. Es kann besonders bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen (z. B. nach einer Rückenmarksverletzung oder bei diabetischer Neuropathie) effektiv sein. Die Anlage kann über die gesamte Länge der Wirbelsäule erfolgen, von der Hals- bis zur Lendenwirbelsäule.
• Peripheral Nerve Stimulation (PNS): Bei der PNS werden Elektroden an den betroffenen Nerven im peripheren Nervensystem angebracht, um die Schmerzwahrnehmung zu beeinflussen. Diese Methode wird häufig bei Schmerzen in den Extremitäten oder bei lokalen Schmerzsyndromen verwendet. Sie sind die beste Option, wenn einzelne Körperregionen betroffen sind, um hier den Schmerz gezielt zu Behandeln. Beispiele für die behandelbaren Krankheitsbilder: isolierte Hüft-, Knie-, Fuß- oder Leistenschmerzen, häufig nach Operation oder Prothesen. Ebenfalls kann sehr gut das CRPS/M.
• Periphere Nervenfeldstimulation (PNFS): Bei Schmerzen, die auf eine Fläche begrenzt sind, ist eine Periphere Nervenfeld Stimulation (PNFS) oder Periphere Nerven Stimulation (PNS) möglich. Die Elektroden liegen hier im Unterhautfettgewebe direkt im schmerzhaften Bereich. Der große Vorteil ist die Möglichkeit zur dauerhaften Anwendung der Stimulation, verglichen etwa mit dem TENS Gerät. Durch die Stimulation wird ein angenehmes Kribbeln direkt im schmerzenden Areal ausgelöst und der Schmerz unterdrückt.
• Occipitalnerv-Stimulation (ONS): Die ONS stellt eine besondere Variante der peripheren Nervenfeldstimulation dar. Die Elektroden für die Stimulation liegen hier im Unterhautfettgewebe des Nackens über dem Austrittspunkt des großen Hinterhauptnervs (Okzipitalnerv). Der eigentliche Schrittmacher kann an der Brust oder am Gesäß platziert werden. Die Stimulation braucht häufig mehrere Wochen, bis eine deutliche Schmerzreduktion eintritt. Die Wirkweise der Stimulation wird durch Beeinflussung der elektrischen Regulation im Hirnstamm erklärt.
• Motorcortex-Stimulation (MCS): Bei Schmerzen im Gesicht, die nicht über eine direkte Stimulation des Nerven zu behandeln sind, oder die sich zu großflächig darstellen, besteht die Möglichkeit, direkt den sogenannten Motorkortex zu stimulieren. Zunächst wird der Bereich der Gehirnoberfläche lokalisiert, der die Bewegung des schmerzenden Körperareals steuert. Diese Befunde werden mit einem aktuellen MRT in Einklang gebracht und dienen während der Operation als Landkarte. Es wird nun zielgenau über ein kleines Bohrloch am Schädel eine Elektrode direkt auf die harte Hirnhaut über dem Zielbereich gelegt. Durch eine Hirnstrommessung (EEG) kann die korrekte Lage bestätigt werden. Danach wird ein Stimulator, der die Stimulation dauerhaft steuert, unterhalb des Schlüsselbeins implantiert. Das gesamte System liegt dann unter der Haut.

Medikamentöse Verfahren

• Intrathekale Schmerztherapie: Bei dieser Methode werden Schmerzmittel direkt in den Subarachnoidalraum (den Bereich um das Rückenmark) injiziert oder durch einen Katheter kontinuierlich abgegeben. Diese Technik ermöglicht eine viel gezieltere Schmerzlinderung, da die Medikamente direkt am Zielort wirken und eine niedrigere Dosierung erforderlich ist, was Nebenwirkungen minimieren kann. Bei schweren chronischen Schmerzsyndromen sind häufig sehr hohe Dosierungen von Medikamenten notwendig, welche dann ein entsprechendes Spektrum an Nebenwirkungen bieten. Eine Alternative besteht hier mittels intrathekaler Abgabe der Medikamente. Um die Nebenwirkungen zu minimieren, aber gleichzeitig eine hohe wirksame Dosis zu erreichen, ist es möglich, gewisse Medikamente direkt in das Nervenwasser abzugeben. Der therapeutische Effekt ist zwischen 100 bis 300 mal stärker als eine Tablette, die Nebenwirkungen sind aber viel geringer. Die Patienten erhalten operativ eine kleine Pumpe unter die Haut implantiert, die über einen Schlauch das jeweilige Medikament direkt an das Nervensystem abgibt. Je nach verwendeter Pumpe kann der Tank, der sich in der Pumpe befindet, bis zu 40ml Medikament enthalten. In regelmäßigen Abständen (meist ein Mal pro Quartal), wird die Pumpe ambulant in unserer Klinik befüllt.

Gehirnstimulation

• Neuromodulation durch Gehirn- oder Tiefenhirnstimulation (DBS): Bei der Tiefenhirnstimulation (DBS) werden Elektroden in bestimmte Bereiche des Gehirns implantiert, um neuronale Aktivitäten zu verändern, die mit chronischen Schmerzen verbunden sind. Diese Methode hat insbesondere bei therapieresistenten Schmerzen, wie z. B. bei neuropathischen Schmerzen oder bei Schmerzen im Zusammenhang mit Parkinson, Anwendung gefunden.

Vorteile der Neuromodulation

• Gezielte Schmerzbehandlung: Neuromodulationstechniken zielen direkt auf die Ursachen und Mechanismen chronischer Schmerzen ab und ermöglichen eine individuelle Therapie.
• Reduktion von Medikamenteneinnahme: Viele Patienten können die Dosis von Schmerzmitteln wie Opioiden reduzieren oder sogar ganz aufhören, was das Risiko von Nebenwirkungen und Sucht verringert.
• Verbesserte Lebensqualität: Viele Patienten berichten von einer deutlichen Verbesserung ihrer Lebensqualität, da Neuromodulation die Schmerzkontrolle verbessert und die Funktionalität wiederherstellt.

Mögliche Nebenwirkungen

• Infektionen: Besonders bei invasiven Verfahren wie der Spinal Cord Stimulation oder der intrathekal verabreichten Schmerztherapie können Infektionen auftreten.
• Gerätekomplikationen: Die Implantation von Geräten wie bei der spinalen Stimulation kann zu technischen Problemen oder Unverträglichkeiten führen.
• Nebenwirkungen der Stimulation: Bei einigen Patienten können die elektrischen Impulse unerwünschte Nebenwirkungen wie Kribbeln, Taubheit oder Schmerzen verursachen.

Weitere operative Verfahren

Neben den oben genannten Methoden gibt es noch weitere operative Verfahren, die bei bestimmten Schmerzsyndromen eingesetzt werden können:

• ReActiv8: Die neue Behandlungsmethode „ReActiv8“ richtet sich an einen Patientenkreis mit lokal begrenzten Rückenschmerzen im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule, ohne dass Erkrankungen wie ein Bandscheibenvorfall, eine Spinalkanalstenose oder ausgeprägtes Wirbelgleiten vorliegen. Verursacher der Beschwerden ist häufig eine relative Instabilität im Bereich der unteren Wirbelsäule, ausgelöst durch eine Schwäche der tiefen Bauch- und Rückenmuskulatur. Diese tiefliegenden Muskeln funktionieren eigentlich als Stabilisator und Stütze der unteren Wirbelsäule. Reicht ein gezieltes Training der tiefen Muskelgruppen nicht aus, kann durch dieses Verfahren die Muskulatur direkt stimuliert werden: In einem kleinen Eingriff werden zwei Elektroden in den Bereich der Muskelgruppe eingesetzt und mit einem kleinen Impulsgenerator verbunden. Diese Einheit verbessert durch regelmäßige, kurze Trainingseinheiten der Muskelgruppe die Stabilität der Wirbelsäule.
• Operative Freilegung und Neurolysen: Nervenentlastende Eingriffe, z. B. bei Verwachsungen oder bei einem Nervenkompressionsyndrom
• Mikrovaskuläre Dekompression (OP nach Janetta): Mikrochirurgische Beseitigung krankhafter Kontaktstellen zwischen Blutgefäßen und Hirnnerven, die zu Nervenschmerzen und Krämpfen, vor allem im Gesichtsbereich, führen
• Rückenmarksnahe Eingriffe: z.B. die epidurale Rückenmarksstimulation (SCS) oder Dorsalganglionstimulation (DRGs) sind Minimal-invasive Eingriffe, die durch die Einbringung einer feinen Elektrode in einen bestimmten Bereich des Rückenmarks in ihrer Wirksamkeit getestet werden. Bei positivem Ergebnis würde ein Neurostimulator zur dauerhaften Therapie implantiert werden. Über ein externes Programmiergerät können Patienten und Arzt die Therapie beeinflussen.
• Thermokoagulation des Ganglion Gasseri: Nicht beherrschbare Gesichtsschmerzen können auch durch die Thermokoagulation des Ganglion Gasseri behandelt werden. Hierbei wird unter Röntgenkontrolle eine dünne Nadelelektrode in das Ganglion Gasseri geschoben und mit gezielten Wärmestrahlen eine selektive Vernarbung der Nervenfasern vorgenommen, die für die Schmerzübertragung verantwortlich sind.
• Dorsal Root Entry Zone (DREZ): Bei schweren, therapieresistenten Schmerzen, insbesondere nach Plexusverletzungen und -ausrissen, kann ein Eingriff an der Hinterwurzeleintrittszone (DREZ - Dorsal Root Entry Zone) eine wirksame Behandlungsoption sein.

Multimodale Schmerztherapie

Bei manchen Schmerzformen ist die Begleitung und gegebenenfalls neue Anpassung der Schmerztherapie erforderlich. Wenn chronische - das heißt langanhaltende - Schmerzen bestehen, gibt es die Möglichkeit, bei einem stationären Aufenthalt ein gemeinsames Schmerzmanagement zu entwickeln. Im Rahmen der Multimodalen Schmerztherapie werden die Patient:innen nach einem ganzheitlichen Behandlungskonzept unter Beteiligung der verschiedenen Fachabteilungen sowie der Physiotherapie, Ergotherapie und Psychologie stationär behandelt.

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Rolle der Anästhesie und des Akutschmerzdienstes

Während und nach Operationen können durch eine gezielte Schmerztherapie (etwa mit Schmerztherapiekathetern) Schmerzen vorgebeugt und wirksam gelindert werden. Dabei arbeiten Pflegekräfte, Mitarbeitende des Akutschmerzdienstes, der Anästhesie, des Operationsteams und Stationsärzt:innen eng zusammen.

Forschung und Entwicklung

Trotz der vielen Therapiemöglichkeiten kann der chronische Schmerz bestehen bleiben und unsere Patienten in ihrer Lebensqualität einschränken. Die Mechanismen der Schmerzentstehung und der Schmerzmodulation sind nicht ins Detail erforscht. Auch die Wirkmechanismen vieler Therapien sind nicht vollständig bekannt. Deshalb und zur Verbesserung unserer Therapieergebnisse führen wir klinische Studien sowie Grundlagenforschung auf dem Gebiet des Schmerzes durch. Selbstverständlich werden unsere Patienten, die für unsere Studien in Frage kommen vorher darüber aufgeklärt und nur im Falle des Einverständnisses in die Studiengruppen integriert. Die Projekte sind unabhängig von der optimalen Therapie und ohne therapeutische Nachteile für unsere Patienten konzipiert.

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