Sehnen und Nerven im Unterarm: Anatomie, Funktion und Behandlung von Verletzungen

Nervenverletzungen der oberen Extremität können trotz Fortschritten in der Unfallverhütung und Mikrochirurgie zu erheblichen Funktionsbeeinträchtigungen führen, insbesondere bei verspäteter Behandlung oder proximalen Läsionen. Dieser Artikel beleuchtet die Anatomie der Sehnen und Nerven im Unterarm, ihre Funktionen und die verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten bei Verletzungen, einschließlich motorischer Ersatzoperationen.

Anatomie des Unterarms

Der Unterarm, auch Antebrachium genannt, ist der Abschnitt der oberen Extremität, der sich vom Ellenbogen bis zum Handgelenk erstreckt. Er überträgt die Kraft von Schulter und Arm auf die Hand und ermöglicht deren präzise Positionierung.

Knochen

Das knöcherne Gerüst des Unterarms besteht aus zwei Knochen:

• Radius (Speiche): Liegt auf der Daumenseite.
• Ulna (Elle): Liegt auf der Kleinfingerseite.

Die beiden Knochen sind über das Radioulnargelenk miteinander verbunden, das aus zwei Teilen besteht und für die Pronation (Auswärtsdrehung der Hand) und Supination (Einwärtsdrehung der Hand) verantwortlich ist. Eine kräftige Membran aus straffem Bindegewebe verbindet Radius und Ulna.

Muskeln

Die Unterarmmuskulatur wird in drei Gruppen eingeteilt:

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• Flexoren (Beugemuskeln): Befinden sich auf der Handinnenseite (Palmarseite).
• Extensoren (Streckmuskeln): Befinden sich auf der Rückseite des Unterarms.
• Radialismuskeln: Eine weitere Gruppe, die an der Bewegung des Handgelenks beteiligt ist.

Die einzelnen Muskelgruppen sind durch Faszienzüge voneinander getrennt. Der Musculus palmaris longus ist ein Muskel, der nicht bei jedem Menschen vorkommt (ca. 20% der Menschen besitzen ihn nicht). Seine Sehne wird häufig als Sehneninterponat in der Chirurgie verwendet.

Nerven

Die wichtigsten Nerven im Unterarm sind:

• Nervus medianus: Innerviert die meisten Flexoren des Unterarms (außer dem M. flexor carpi ulnaris und dem medialen Teil des M. flexor digitorum profundus).
• Nervus ulnaris: Innerviert den M. flexor carpi ulnaris und den medialen Teil des M. flexor digitorum profundus.
• Nervus radialis: Innerviert die Extensoren des Unterarms.

Blutversorgung

Die arterielle Versorgung des Unterarms erfolgt hauptsächlich durch die Arteria brachialis, die sich in der Ellenbeuge in die Arteria radialis und Arteria ulnaris aufteilt. Venös sind die prominentesten Venen die Vena cephalica und die Vena basilica, welche aus dem oberflächlichen Venennetz des Handrückens entspringen.

Nervenverletzungen der oberen Extremität

Nervenschädigungen entstehen hauptsächlich durch traumatische Verletzungen, aber auch iatrogen (durch medizinische Eingriffe) oder seltener durch nichttraumatische Ursachen wie Infektionen. Verletzungen der Nerven im Unterarm können schwerwiegende Folgen haben, da sie die Motorik und Sensorik der Hand beeinträchtigen.

Ursachen

• Traumatische Verletzungen: Frakturen, Luxationen, Schnittverletzungen.
• Iatrogene Verletzungen: Operationen, Injektionen.
• Nichttraumatische Ursachen: Infektionen, Kompression (z.B. Karpaltunnelsyndrom, Kubitaltunnelsyndrom, Loge-de-Guyon-Syndrom).

Folgen

• Motorische Ausfälle: Lähmungen oder Schwäche der Muskeln, die von dem betroffenen Nerv innerviert werden.
• Sensibilitätsstörungen: Taubheit, Kribbeln, Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervs.
• Trophische Störungen: Veränderungen der Haut, der Nägel und des Unterhautgewebes.

Motorische Ersatzoperationen

Wenn eine Nervennaht oder -rekonstruktion nicht möglich ist, können motorische Ersatzoperationen in Betracht gezogen werden, um die Funktion der gelähmten Muskeln wiederherzustellen. Diese Operationen beinhalten die Verlagerung oder Transplantation von Sehnen von funktionierenden Muskeln, um die Funktion der gelähmten Muskeln zu übernehmen.

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Prinzipien der motorischen Ersatzoperationen

• Indikation: Die Indikation und der Zeitpunkt des Eingriffs (in der Regel etwa 1 Jahr nach der Verletzung) sollten zusammen mit Neurologen festgelegt werden. Genaue Informationen über das Ausmaß des Muskelausfalls, eine mögliche Regeneration und die intakte Innervation der Spendermuskeln sind notwendig.
• Präoperative Planung: Eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung ermöglicht detaillierte Informationen über Muskeln und Sehnen der Spender und Empfänger. Gelenkskontrakturen müssen vor der Operation beseitigt werden. Die Haut- und Narbenverhältnisse müssen so beschaffen sein, dass die verpflanzten oder verlagerten Sehnen gut gleiten können.
• Intraoperative Technik: Zu beachten ist, welche Kraftspender man aus der Beuge- oder Streckergruppe verwenden kann, ohne die verbleibende Muskelfunktion zu stark zu schwächen. Die Bewegungs- und Kraftamplitude des Spenders muss auf die Antagonisten abgestimmt werden. Richtungsänderungen der Kraftspender wirken sich nachteilig aus. Bei Tunnelierung vor Sehnenverlagerungen sollten ausreichend große Öffnungen angelegt werden.
• Postoperative Behandlung: Eine kompetente und intensive Physio- und Ergotherapie inklusive Schienenversorgung sind postoperativ unbedingt notwendig. Ziel ist eine frühzeitige Mobilisierung und funktionelle Reintegration in Alltagsaktivitäten.

Spezifische Ersatzoperationen

Abhängig vom Ausfallmuster der Nerven gibt es verschiedene Techniken der motorischen Ersatzoperation:

Medianuslähmung

Bei einer Medianuslähmung ist die Funktion der Daumenbeugung und -abduktion beeinträchtigt. Folgende Ersatzoperationen können in Betracht gezogen werden:

• M.-palmaris-longus-Transposition (nach Camitz): Verbessert die palmare Abduktion des Daumens.
• Transposition des M. flexor digitorum superficialis IV (nach Royle-Thompson): Nutzt einen willentlich steuerbaren Muskel mit guter Kraft und Amplitude zur Daumenabduktion.
• Transposition des M. extensor indicis (nach Burkhalter): Rekonstruiert Abduktion, Pronation und Beugung des Daumengrundgelenks.

Ulnarislähmung

Bei einer Ulnarislähmung ist vorwiegend die intrinsische Handmuskulatur betroffen.

• Rekonstruktion der FDP4/5-Funktion: Eine Seit-zu-Seit-Kopplung der beiden Beugesehnen an die FDP3-Sehne kann die Beugung des Ring- und Kleinfingers wiederherstellen.

Radialislähmung

Bei einer Radialislähmung geht die Streckung des Ellenbogens, Handgelenks und Daumens verloren.

• Transposition des M. pronator teres (nach Jones): Wird auf den Musculus ECRB verlagert, um die Handgelenksstreckung wiederherzustellen.
• Transposition des M. flexor carpi ulnaris: Kann ebenfalls zur Handgelenksstreckung eingesetzt werden.
• Transposition von FDS 3 und/oder 4 (Boyes-Transfer): Kann zur Wiederherstellung der Finger- und Daumenextension verwendet werden.
• Rekonstruktion von Daumenextension und -abduktion: Der Palmaris longus (PL) wird zur Rekonstruktion der Abduktion und Streckfunktion des Daumens verwendet.

Komplikationen

Komplikationen sind bei korrekter chirurgischer Technik selten. Allgemeine chirurgische Komplikationen (Hämatom, Infektion, Wundheilungsstörung) müssen in der Aufklärung besprochen werden. Weitere Komplikationen entstehen meist durch fehlerhafte Planung, wie z.B. die Wahl eines zu schwachen Spenders oder eine ungenügende oder übermäßige Spannung eines verlagerten Muskels. Auch Fehler in der Nachbehandlung können den Therapieerfolg gefährden.

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