Sehnervhypoplasie: Ursachen, Diagnose und Behandlungsansätze

Die Sehnervhypoplasie (ONH) ist eine angeborene Erkrankung, bei der der Sehnerv, der für die Übertragung visueller Informationen vom Auge zum Gehirn verantwortlich ist, unterentwickelt ist. Im Gegensatz zur Sehnervenatrophie, bei der es sich um eine Degeneration handelt, resultiert die ONH aus einer unvollständigen Entwicklung, die typischerweise während der pränatalen Entwicklung auftritt. Diese Unterentwicklung schränkt die Anzahl der Sehnervenfasern ein, was zu einer teilweisen oder vollständigen Sehbehinderung führen kann, die nicht direkt mit der Größe des Sehnervenkopfs korreliert sind. Sie kann allein auftreten oder mit anderen Entwicklungsstörungen wie Hydrozephalus, Enzephalozele oder Mikrophthalmie vergesellschaftet sein. Sie ist gegebenenfalls auch Teil der septooptischen Dysplasie (De-Morsier-Syndrom), die durch Agenesie des Septum pellucidum gekennzeichnet ist und mit weiteren Missbildungen im Bereich vorderer Hirnanteile verbunden sein kann.

Ursachen und Risikofaktoren

Die genauen Ursachen der Sehnervhypoplasie sind noch nicht vollständig geklärt. Es wird angenommen, dass sowohl genetische als auch umweltbedingte Faktoren eine Rolle spielen können. Einige der bekannten Risikofaktoren umfassen:

• Genetische Faktoren: Erbliche Optikusatrophien können isoliert auftreten (autosomal dominante Optikusatrophie, Lebersche hereditäre Optikusneuropathie (LHON, mitochondrial)) oder im Rahmen von Systemerkrankungen. Veränderungen (Varianten) in verschiedenen Genen können Optikusneuropathien verursachen. Die genannten Gene sind für verschiedene Aspekte der normalen Funktion oder Struktur der Ganglienzellen verantwortlich. Sind diese Gene verändert, kann es erheblichen Störungen der Sehfunktionen kommen. Noch sind nicht alle Gene bekannt, in denen Veränderungen zu Optikusneuropathien führen. Daher kann es sein, dass auch nach umfangreicher augenärztlicher und molekulargenetischer Diagnostik die Diagnose am Ende lautet: „Optikusneuropathie unklarer Zuordnung“.
• Pränatale Faktoren: Dazu gehören Infektionen während der Schwangerschaft, Medikamenteneinnahme oder Drogenmissbrauch der Mutter, Mangelernährung und andere Komplikationen.
• Andere Entwicklungsstörungen: ONH kann zusammen mit anderen neurologischen oder endokrinen Erkrankungen auftreten.

Symptome

Die Symptome der Sehnervhypoplasie können stark variieren, abhängig vom Grad der Unterentwicklung des Sehnervs. Einige häufige Symptome sind:

• Verminderte Sehschärfe: Betroffene können schlechter sehen (herabgesetzte Sehschärfe).
• Gesichtsfeldausfälle: Sie haben zentrale Gesichtsfeldausfälle; dadurch haben sie Probleme zu lesen und Gesichter zu erkennen.
• Störung des Farbsehens: Sehen können Farben schlechter erkennen; anfangs betroffen die Farbsehstörungen vor allem blasse Farben.
• Nystagmus: Unkontrollierbare, rhythmische Augenbewegungen.
• Lichtempfindlichkeit: Gegebenenfalls Schutzmaßnahmen (Mütze, Lichtschutzbrille) bei Lichtempfindlichkeit (Photophobie).
• Blindheit: In schweren Fällen kann die ONH zur vollständigen Blindheit führen.

Diagnose

Die Diagnose der Sehnervhypoplasie umfasst in der Regel eine umfassende augenärztliche Untersuchung, einschließlich:

• Funduskopie: Untersuchung des Augenhintergrunds, um die Größe und Struktur des Sehnervenkopfs zu beurteilen. Bei Kolobomen kann der Sehnerv isoliert oder zusammen mit der Iris oder der Netz-/Aderhaut betroffen sein. Angeborenes Kolobom (Grubenbildung) am Sehnervenkopf mit abgehender fetaler Arterie (A.
• Visuelle Felduntersuchung: Messung des Gesichtsfelds, um eventuelle Ausfälle zu erkennen.
• Elektrophysiologische Untersuchungen (ERG, EOG und VEP): Prüfung der Umsetzung der Lichtsignale in elektrische Impulse in der Netzhaut sowie deren Weiterleitung.
• Optische Kohärenztomographie (OCT): Detaillierte Bildgebung des Sehnervs und der Netzhaut.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Zum Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen und zur Beurteilung des Gehirns auf weitere Entwicklungsstörungen, insbesondere zum Ausschluss einer generalisierten neurologischen Systemerkrankung.

Differentialdiagnose

Es ist wichtig, die Sehnervhypoplasie von anderen Erkrankungen abzugrenzen, die ähnliche Symptome verursachen können, wie z. B.:

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• Sehnervenatrophie: Degeneration des Sehnervs aufgrund verschiedener Ursachen.
• Glaukom: Eine Erkrankung, die den Sehnerv schädigt, oft aufgrund eines erhöhten Augeninnendrucks. Wenn von einem Glaukom die Rede ist, wird diese Erkrankung, bei der der Sehnerv nach und nach zerstört wird, immer wieder mit einem zu hohen Augeninnendruck gleichgesetzt. Doch bei sehr vielen Patienten - in Studien wird der Anteil mit bis zu 68,3 Prozent angegeben - nimmt der Sehnerv Schaden, ohne dass der Augeninnendruck auffällig hoch wäre. Umgekehrt gibt es Menschen, bei denen der Augeninnendruck erhöht ist, ohne dass für ein Glaukom typische Veränderungen am Sehnervenkopf erkennbar wären.
• Optikusneuritis: Eine Entzündung des Sehnervs. Ein plötzlicher Abfall der Sehschärfe, verbunden mit periorbitalem Schmerz und Bulbusdruckschmerzen oder schmerzhaften Augenbewegungen und afferenter Pupillenstörung, deutet auf eine Entzündung des Sehnervs hin. In der Kindheit ist die Neuritis nervi optici häufig beidseitig. Auch toxische Ursachen oder Medikamentenabusus kommen ursächlich in Betracht.

Behandlung

Die Behandlung der Sehnervhypoplasie konzentriert sich in erster Linie darauf, die Symptome zu lindern und die verbleibende Sehkraft zu optimieren. Zu den gängigen Behandlungsansätzen gehören:

• Frühfördermaßnahmen: Bei Kindern bis zum sechsten Lebensjahr: Tragen einer Brille, um Sehschwächen entgegenzuwirken und Schwachsichtigkeit (Amblyopie) zu vermeiden. gegebenenfalls Frühfördermaßnahmen.
• Sehhilfen: Tragen einer Brille. Elektronische Hilfsmittel zur Vergrößerung und Anpassung von Kontrasten: zum Beispiel Tablet-Computer, spezielle Hilfsmittel für Schule, Ausbildung und Beruf.
• Behandlung von Begleiterkrankungen: gegebenenfalls Behandlung von Begleiterkrankungen (Katarakt, Makulaödem, choroidale Neovaskularisation; nähere Informationen siehe dort).
• Stammzelltherapie: Jüngste Studien deuten jedoch darauf hin, dass die Stammzelltherapie das Potenzial hat, geschädigte oder unterentwickelte Sehnerven zu reparieren, was neue Hoffnung für ONH-Patienten bedeutet. Die Stammzelltherapie hat sich als vielversprechende Behandlung für Erkrankungen des Sehnervs erwiesen. Durch gezielte Injektionen können Stammzellen durch die Regeneration von Sehnervenzellen möglicherweise ein gewisses Sehvermögen wiederherstellen und so die Sehkraft und die Lebensqualität von ONH-Patienten insgesamt verbessern. Wie bereits erwähnt, ist dies ihre ursprüngliche Funktion: das geschädigte Gewebe zu ersetzen - d.h. Steigerung der Produktion von neurotrophen Faktoren, die die Proliferation und Differenzierung von Nervenzellen fördern (z.B. Glia-derived neurotrophic factor (GDNF) und Brain-derived neurotrophic factor (BDNF)). Diese Faktoren können die Rekrutierung, Proliferation und Reifung von Zellen in den geschädigten oder betroffenen Nervenzellen der Netzhaut/des Sehnervs lokal verbessern.

Genetische Beratung

Angesichts der potenziellen genetischen Ursachen der Sehnervhypoplasie kann eine genetische Beratung für betroffene Familien von Vorteil sein. Eine genetische Analyse kann helfen, die spezifische genetische Ursache der Erkrankung zu identifizieren und das Wiederholungsrisiko in zukünftigen Schwangerschaften zu bestimmen. Das Panel für Augenerkrankungen deckt eine Vielzahl der bekannten monogenen Erkrankungen der verschiedenen Abschnitte des Auges, des optischen Nervs sowie primäre Anlagestörungen des Auges ab. Die Auswahl der Gen-Sets schließt syndromale Erkrankungen wie das Usher-, Bardet-Biedl-, Joubert-, Senior-Løken- und Stickler-Syndrom und syndromalen Albinismus ein. Der Nachweis einer pathogenen genetischen Veränderung kann die ophthalmologische Diagnose bestätigen. Darüber hinaus kann die Bestimmung der ursächlichen Veränderung für die Prognose des Krankheitsverlaufs sowie für Verwandte entscheidend sein. Das Diagnostik-Panel für Augenerkrankungen umfasst 405 Gene. Alle diese Gene werden parallel sequenziert und die Gene interpretiert, die mit dem Phänotyp der Patientin oder des Patienten assoziiert sind. Für diagnostische Fragestellungen können die Gen-Sets einzeln oder in Kombination angefordert werden.

Begleiterkrankungen und Syndrome

Die Sehnervhypoplasie kann im Rahmen verschiedener Syndrome und in Verbindung mit anderen Erkrankungen auftreten:

• Septooptische Dysplasie (De-Morsier-Syndrom): Gekennzeichnet durch Agenesie des Septum pellucidum und weitere Missbildungen im Bereich vorderer Hirnanteile.
• Usher-Syndrom: Eine Kombination aus sensorineuraler Schwerhörigkeit und Netzhautdegeneration. Das Usher-Syndrom ist eine Kombination aus sensorineuraler Schwerhörigkeit und Netzhautdegeneration. Es ist die häufigste Ursache erblicher Blind-Taubheit und wird autosomal-rezessiv vererbt. Abhängig vom Beginn der Symptomatik und deren Progression wird das Usher-Syndrom in drei Typen eingeteilt, die sich auch bezüglich der zugrundeliegenden Gene unterscheiden. Typ 1 und Typ 2 machen zusammen 95 % der Fälle aus. Typ 1 ist mit einer beidseitigen hochgradigen Schallempfindungsschwerhörigkeit und einer fehlenden Gleichgewichtsfunktion verbunden. Ein mäßiger Hörverlust und eine normale vestibuläre Funktion sind charakteristisch für Typ 2. Typ 3 führt zu fortschreitendem Hörverlust und variabler vestibulärer Funktion. Die Netzhautdegeneration, die bei allen drei Typen auftritt, entspricht einer Retinitis pigmentosa: das erste Symptom ist Nachtblindheit und der Visusverlust beginnt in der Peripherie und schreitet nach zentral fort. Während die Visusminderung bislang nicht therapierbar ist, kann die Lautsprache mit einem Cochlea-Implantat früh genug erlernt bzw. das Sprachverstehen erhalten werden.
• Bardet-Biedl-Syndrom (BBS): Das autosomal-rezessiv vererbte Bardet-Biedl-Syndrom (BBS), historisch auch als Laurence-Moon-Syndrom bezeichnet, zählt zu den Ziliopathien und ist nach dem Usher-Syndrom die zweithäufigste Ursache einer syndromalen Netzhautdegeneration. Der klinische Phänotyp ist hochvariabel. Zu den häufigsten Symptomen zählen Zapfen-Stäbchen-Dystrophie, Adipositas, postaxiale Polydaktylie, Intelligenzminderung, hypogonadotroper Hypogonadismus und Nierenerkrankungen. Weniger häufige Symptome umfassen unter anderem Ataxie, kraniofaziale Anomalien, Hypo-/Mikrodontie, und Anosmie/Hyposmie. Eine Zapfen-Stäbchen-Dystrophie tritt bei fast allen Betroffenen im ersten Lebensjahrzent auf und ist, abgesehen von der Polydaktylie, gewöhnlich das erste diagnostizierte Symptom. Die Degeneration der Photorezeptoren schreitet rasch fort und führt oft zu einer völligen Erblindung im zweiten oder dritten Lebensjahrzehnt. Differentialdiagnostisch ist das BBS abzugrenzen vom Alström-Syndrom, bei dem keine Polydaktylie vorliegt, sowie vom Joubert-Syndrom, welches durch eine pathognomonische Kleinhirnwurm-Aplasie gekennzeichnet ist, die sich im MRT als sogenanntes „Molar Tooth Sign“ darstellt.
• Joubert-Syndrom: Das Joubert-Syndrom ist eine Ziliopathie, die meist autosomal-rezessiv und in seltenen Fällen X-chromosomal vererbt wird. Charakteristisch ist eine Aplasie des Kleinhirnwurms, die sich im MRT als sogenanntes „Molar Tooth Sign“ darstellt. Bereits im Neugeborenenalter treten ein abnormales Atemmuster, Nystagmus und Hypotonie auf. Während sich die Atmung im Laufe der Entwicklung wieder normalisiert, entwickelt sich im Kleinkindalter eine Ataxie und das Erlernen motorischer Meilensteine ist häufig verzögert. Zu den weniger häufigen Symptomen zählen Netzhautdystrophie, okuläre Kolobome, Nierenerkrankungen, okzipitale Enzephalozele, Leberfibrose, Polydaktylie und orale Hamartome. Die Netzhautdystrophie, die in bis zu einem Drittel der Betroffenen diagnostiziert wird, gleicht meist einer Retinitis pigmentosa oder, seltener, einer Leber´schen kongenitalen Amaurose.
• Senior-Loken-Syndrom: Das Senior-Loken-Syndrom ist eine autosomal-rezessiv vererbte okulo-renale Ziliopathie, die durch die Kombination von Nephronophthise und Netzhautdystrophie gekennzeichnet ist. Die Nephronophthise manifestiert sich bereits nach der Geburt oder im Kindesalter. Das Fortschreiten der Krankheit kann zu akuter oder chronischer Niereninsuffizienz und schließlich zur terminalen Niereninsuffizienz führen. Die Netzhautdystrophie kann in ihrer schweren Verlaufsform einer Leber´schen kongenitalen Amaurose entsprechen, die bereits im frühen Säuglingsalter auftritt und zu einem ausgeprägten Visusverlust mit Nystagmus und abgeschwächten Pupillenreaktionen führt. Die mildere Verlaufsform hingegen entspricht einer tapeto-retinalen Degeneration mit stark eingeschränktem Gesichtsfeld und Nachtblindheit. Ob sich der renale oder der okuläre Phänotyp zuerst manifestiert, ist stark vom zugrundeliegenden Gendefekt abhängig: Patienten mit pathogenen Varianten in CEP290 oder IQCB1 weisen in der Regel schon früh eine Retinopathie auf, während Patienten mit pathogenen Varianten in INVS, NPHP3 oder NPHP4 zuerst eine Nephronophthise entwickeln. Differentialdiagnostisch ist das Senior-Loken-Syndrom von anderen Nephronophthise-assoziierten Ziliopathien wie Bardet-Biedl-, Joubert- und Jeune-Syndrom abzugrenzen.

Seltene Augenerkrankungen im Zusammenhang mit Sehnervproblemen

Neben der Sehnervhypoplasie gibt es eine Reihe seltener Augenerkrankungen, die mit Sehnervproblemen einhergehen können:

• Leber´sche hereditäre Optikusneuropathie (LHON): Ist eine neuro-degenerative Erbkrankheit, die zu einer plötzlichen einseitigen Erblindung führen kann. Häufig folgt das andere Auge innerhalb von einigen Monaten. Die Ursache liegt in den Ganglienzellen des Sehnervens. Die Erkrankung gehört zu den Mitochondriopathien, also einer mütterlicherseits vererbten Erkrankung der Mitochondrien (Kraftwerke der Zellen). Das führt zu einem Schwund von Fasern des Sehnervens, v.a. im Randbereich. Die Patienten bemerken zunächst eine Störung der Farbwahrnehmung, insbesondere bei Rot und Grün. Im Endstadium führt die Erkrankung zur Erblindung. Wir erkennen am Augenhintergrund ein typisches Bild mit Pseudopapillenödem und abgeblasster Papille, Erweiterungen der Arterien und Gefäßverziehungen (peripapillären Teleangiektasien). Unbehandelt ist die Aussicht auf eine Wiederherstellung der Sehkraft gering. Seit kurzem kann die Erkrankung erstmals therapiert werden. Ein neues Medikament (Idebenon, Raxone) ist als sogenanntes „Orphan Drug“ für die Behandlung der LHON zugelassen. Wichtig zu wissen: Für den Therapieerfolg der LHON ist ein möglichst frühzeitiger Beginn der Behandlung sehr wichtig.
• Anteriore ischämische Optikusneuropathie (AION): Die AION ist eine häufige Ursache für eine plötzliche Sehverschlechterung bei Patienten über fünfzig. Die Ursache für diese Erkrankung ist der Ausfall der Blutversorgung des Sehnervs, was zu einer Schädigung der Nervenfasern führt. Leitsymptom einer AION ist eine schmerzlose, sich verschlechternde Sehfähigkeit (die Sicht ist verschwommen, verschattet und dunkel, Farben wirken abgeblasst) mit Gesichtsfeldausfällen. Diese Veränderungen sind meist länger anhaltend. Aber wir treffen Vorsorge, dass sie sich nicht wiederholen oder weiter verschlechtern.
• Kongenitale stationäre Nachtblindheit (CSNB): Bei der kongenitalen stationären Nachtblindheit (CSNB) handelt es sich um eine klinisch und genetisch unterscheidbare Gruppe von nicht-progressiven Netzhauterkrankungen. Ursache ist eine Fehlfunktion des Stäbchen-Photorezeptorsystems. Das primäre Symptom ist Nachtblindheit (Nyktalopie), die aber nicht von allen Betroffenen wahrgenommen wird. Weitere klinische Merkmale können Myopie, Hyperopie, Strabismus, Nystagmus und eine Visusminderung sein. Die zugrundeliegenden Erbgänge können autosomal-dominant, autosomal-rezessiv sowie X-chromosomal sein. Mittels Elektroretinogramm (ERG) können komplette (cCSNB) und inkomplette Formen (iCSNB) unterschieden werden: Bei den kompletten Formen fehlt die Stäbchen-Antwort komplett, wohingegen die inkompletten Formen eine partielle Stäbchen-Antwort zeigen. Eine Zuordnung zu den einzelnen Unterformen ist auch anhand des Augenhintergrundes (Fundus) möglich: Die CSNB vom Typ Schubert-Bornstein (normale bis subnormale Amplitude der a-Welle im ERG) und vom Typ Riggs (verringerte Amplitude der a-Welle) zeichnen sich durch einen normalen Fundus aus. Beim Fundus albipunctatus hingegen sind zahlreiche kleine gelblich-weiße Netzhautläsionen auf der kompletten Netzhaut mit Ausnahme der Fovea sichtbar. Beim Oguchi-Syndrom zeigt sich das Mizuo-Nakamura-Phänomen: Der Fundus weist eine goldgelbe Färbung auf, die nach mehrstündiger Dunkeladaptation verschwindet und unter Licht wiederkehrt.

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