Small-Fiber-Neuropathie: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Small-Fiber-Neuropathie (SFN) ist eine Erkrankung, die die dünnen, marklosen Nervenfasern (Aδ- und C-Fasern) des peripheren Nervensystems betrifft. Diese Nervenfasern sind für die Übertragung von Schmerz-, Temperatur- und autonomen Signalen verantwortlich. Eine Schädigung dieser Fasern kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können.

Epidemiologie und Auftreten

Bisher gibt es nur wenige valide epidemiologische Daten zur SFN. Die Prävalenz wird auf 10-50 Fälle pro 100.000 Einwohner geschätzt. Das Auftreten der Erkrankung beginnt meist ab dem 50. Lebensjahr.

Ursachen

Die Ursachen der SFN sind vielfältig und können in folgende Kategorien eingeteilt werden:

Metabolische Ursachen

• Diabetes mellitus: Diabetes ist eine der häufigsten Ursachen der SFN. Eine gestörte Glukosetoleranz kann ebenfalls zur Entwicklung einer SFN beitragen.
• Hypothyreose: Eine Schilddrüsenunterfunktion kann in seltenen Fällen eine SFN verursachen.

Infektionen

• HIV-Infektion: HIV kann das Nervensystem schädigen und eine SFN verursachen.
• Hepatitis C: Hepatitis C ist eine weitere Virusinfektion, die mit einer SFN in Verbindung gebracht werden kann.
• Chagas-Krankheit: Diese durch den Parasiten Trypanosoma cruzi verursachte Krankheit kann ebenfalls zu einer SFN führen. Der Erregernachweis erfolgt durch Blutausstrich (akute Erkrankung) und Antikörpertest (chronische Phase der Erkrankung).
• Nach einer Corona-Erkrankung: Kann eine Small Fiber Neuropathie auftreten.

Medikamente und Substanzen

• Metronidazol: Dieses Antibiotikum kann in seltenen Fällen eine SFN verursachen.
• Statine: Diese cholesterinsenkenden Medikamente können ebenfalls mit einer SFN in Verbindung gebracht werden.
• Nitrofurantoin: Dieses Antibiotikum wird zur Behandlung von Harnwegsinfektionen eingesetzt und kann in seltenen Fällen eine SFN verursachen.
• Chemotherapeutika: Einige Chemotherapeutika können das Nervensystem schädigen und eine SFN verursachen.
• Alkohol: Chronischer Alkoholkonsum kann zu einer alkoholischen Neuropathie führen, die auch die kleinen Nervenfasern betreffen kann.

Autoimmunerkrankungen

• Systemischer Lupus erythematodes (SLE): SLE ist eine Autoimmunerkrankung, die verschiedene Organe, einschließlich des Nervensystems, betreffen kann.
• Sjögren-Syndrom: Das Sjögren-Syndrom ist eine weitere Autoimmunerkrankung, die mit einer SFN in Verbindung gebracht werden kann.
• Zöliakie: Zöliakie ist eine Autoimmunerkrankung, die durch eine Reaktion auf Gluten ausgelöst wird und in seltenen Fällen eine SFN verursachen kann. Gliadin-IgG- und IgA-Antikörper sowie Anti-Endomysium-Antikörper (EMA-IgA) können im Rahmen der Diagnostik bestimmt werden.
• Sarkoidose: Sarkoidose ist eine entzündliche Erkrankung, die verschiedene Organe, einschließlich des Nervensystems, betreffen kann.

Hereditäre Ursachen

• HSAN II, II, III, IV: Hereditäre sensible und autonome Neuropathien (HSAN) sind eine Gruppe von genetisch bedingten Erkrankungen, die die sensiblen und autonomen Nerven betreffen.
• Erythromelalgie: Erythromelalgie ist eine seltene Erkrankung, die durch brennende Schmerzen, Rötung und Erwärmung der Extremitäten gekennzeichnet ist.
• Natriumkanalmutationen: Mutationen in Genen, die für Natriumkanäle kodieren (z. B. SCN9A, SCN10A, SCN11A), können zu einer SFN führen.
• Amyloidose: Amyloidose ist eine Erkrankung, bei der sich Amyloidablagerungen in verschiedenen Organen, einschließlich des Nervensystems, ansammeln.
• Morbus Fabry: Morbus Fabry ist eine lysosomale Speicherkrankheit, die durch einen Mangel an Alpha-Galaktosidase A verursacht wird. Die Aktivität der Alpha-Galaktosidase A im Blut und ein GLA-Gentest (Trockenbluttest) können zur Diagnosestellung durchgeführt werden.

Malnutrition

• Vitamin B1- oder B12-Mangel: Ein Mangel an diesen Vitaminen kann zu einer Neuropathie führen.
• Vitamin B6-Überdosierung: Paradoxerweise kann auch eine Überdosierung von Vitamin B6 eine Neuropathie verursachen.

Paraneoplastische Ursachen

• Multiples Myelom: Das Multiple Myelom ist eine Krebserkrankung der Plasmazellen, die in seltenen Fällen eine SFN verursachen kann.

Idiopathische Ursachen

Bei etwa der Hälfte der Patienten mit SFN kann keine eindeutige Ursache gefunden werden. In diesen Fällen spricht man von einer idiopathischen SFN. Es häufen sich jedoch Berichte zu genetisch-neuropathischen Schmerzsyndromen, und einige SFN-Patienten weisen Variationen in schmerzassoziierten Genen auf.

Symptome

Die Symptome der SFN können vielfältig sein, da die betroffenen Nervenfasern unterschiedliche Funktionen haben. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

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• Schmerzen: Die Schmerzen werden oft als brennend, stechend oder elektrisierend beschrieben. Sie können konstant oder intermittierend auftreten und sich durch bestimmte Reize (z. B. Berührung, Temperaturänderungen) verstärken.
• Parästhesien: Parästhesien sind abnorme Empfindungen wie Kribbeln, Taubheit oder Juckreiz. Sie treten häufig in den Füßen und Händen auf.
• Dysästhesien: Dysästhesien sind unangenehme oder schmerzhafte Empfindungen, die durch normale Reize ausgelöst werden (z. B. leichte Berührung).
• Veränderte Temperaturwahrnehmung: Patienten mit SFN können eine verminderte oder übersteigerte Empfindlichkeit gegenüber Temperaturänderungen haben. Einige Patienten klagen über ein Gefühl von kalten Füßen, obwohl diese normal temperiert sind.
• Autonome Symptome: Da die kleinen Nervenfasern auch an der Regulation autonomer Funktionen beteiligt sind, können bei einer SFN auch autonome Symptome auftreten, wie z. B.:
  • Veränderungen der Schweißproduktion: Vermehrtes oder vermindertes Schwitzen
  • Trockene Augen und Mund: Aufgrund einer verminderten Tränen- und Speichelproduktion
  • Verdauungsstörungen: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall oder Verstopfung
  • Herz-Kreislauf-Probleme: Schwindel, Herzrasen oder niedriger Blutdruck

Einige Symptome der SFN können mit denen der Fibromyalgie verwechselt werden, wie Müdigkeit und kognitive Störungen. Ein Unterschied zwischen den beiden Krankheiten liegt in der Lokalisation der Empfindungen. Während bei einer Small-Fiber-Neuropathie die Schmerzen bzw. Taubheitsgefühle stetig an der gleichen Stelle (z. B. im Fuß) oder sich langsam ausbreitend (z. B. zum Bein hin) auftreten, handelt es sich bei einer Fibromyalgie oft um wechselnde Schmerzpunkte auf dem gesamten Körper. Es gibt Vermutungen, dass die Small-Fiber-Neuropathie ein möglicher Auslöser für die Fibromyalgie sein könnte.

Diagnose

Die Diagnose der SFN kann eine Herausforderung sein, da die Symptome unspezifisch sind und dieStandarduntersuchungen der Nervenleitgeschwindigkeit oft unauffällig sind. Folgende Untersuchungen können jedoch zur Diagnosestellung beitragen:

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung sind entscheidend, um die Symptome zu erfassen und andere mögliche Ursachen auszuschließen.
• Neurologische Untersuchung: Bei der neurologischen Untersuchung werden die Reflexe, das Temperatur-, Schmerz- und Vibrationsempfinden sowie die Muskelkraft überprüft.
• Quantitative sensorische Testung (QST): Die QST ist eine Methode zur quantitativen Bestimmung der sensorischen Wahrnehmung. Sie kann helfen, Veränderungen der Schmerz- und Temperaturwahrnehmung festzustellen. Die Untersuchung ist jedoch insgesamt wenig sensitiv.
• Schmerz-assoziierte evozierte Potentiale: Diese Methode hat eine recht hohe Sensitivität.
• Corneale konfokale Mikroskopie: Diese nicht-invasive Methode ermöglicht die Beurteilung der Nervenfaserdichte in der Hornhaut. Eine automatisierte Auswertung der Messungen der Nervenfaserlänge und -dichte kann die Diagnose unterstützen. Die Sensitivität ist vergleichsweise hoch.
• Quantitative Sudomotor Axon Reflex Testing (QSART): Diese Untersuchung misst die Schweißproduktion als Reaktion auf einen elektrischen Reiz. Die Sensitivität ist jedoch sehr gering.
• Laser-evozierte Potentiale: Diese Methode reizt A-Delta- und C-Fasern und misst die kortikalen Potentiale, die der A-Delta-Faser-Aktivität entsprechen.
• Hautstanzbiopsie: Die Hautstanzbiopsie ist die wichtigste Methode zur Diagnose der SFN. Dabei wird eine kleine Hautprobe entnommen und die Dichte der intraepidermalen Nervenfasern (IENFD) gemessen. Eine reduzierte IENFD in der Biopsie am lateralen distalen Unterschenkel oberhalb des Malleolus findet sich bei ca. 80 % der Fälle. Ein Vergleich mit einer Hautbiopsie an einem proximalen Extremitätenabschnitt kann zur differenzialdiagnostischen Abklärung beitragen, ob eine längenabhängige oder generalisierte SFN vorliegt.
• Nervenbiopsie: In seltenen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, insbesondere bei Verdacht auf Vaskulitis.
• Elektrophysiologische Untersuchungen:
  • Neurographie: Die Neurographie dient zum Ausschluss einer Polyneuropathie. Bei der SFN sind die motorischen und sensiblen Nervenleitgeschwindigkeitsmessungen in der Regel unauffällig.
  • Elektromyographie: Die Elektromyographie dient ebenfalls zum Ausschluss anderer neurologischer Erkrankungen. Bei der SFN zeigen sich keine Zeichen einer floriden oder chronischen Denervierung.
• Labordiagnostik: Um mögliche Ursachen der SFN zu identifizieren, werden verschiedene Laboruntersuchungen durchgeführt, darunter:
  • Nüchternblutzucker, HbA1c, oraler Glukosetoleranztest
  • GOT, Gamma-GT, CDT-Transferrin
  • TSH, CRP
  • Vitamin B1- und B6-Spiegel
  • Vitamin B12-Spiegel, evtl. Holotranscobalamin
  • Hepatitis C Virus Antikörper, HIV-Test
  • Immunelektrophorese
  • ANA, RF, ds-DNA-AK, Anti-Sm-Antikörpern, Anti-Ro/SSA, Anti-La/SSB
  • Eventuell genetische Diagnostik (Bei Verdacht auf Natriumkanalmutationen)
  • Alpha-Galaktosidase-Aktivität im Blut, GLA-Gentest (Trockenblusttest-insbesondere bei Frauen)
  • Erregernachweis Trypanosoma cruzi (Blutausstrich (akute Erkrankung), Antikörpertest (chronische Phase der Erkrankung)
  • Gliadin-IgG- und IgA-Antikörper, Anti-Endomysium- Antikörper (EMA-IgA)
• Liquordiagnostik: In bestimmten Fällen kann eine Liquordiagnostik erforderlich sein, um andere Erkrankungen des Nervensystems auszuschließen.

Behandlung

Die Behandlung der SFN zielt in erster Linie auf die Linderung der Symptome und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ab.

Kausale Therapie

Wenn eine behandelbare Ursache für die SFN identifiziert wird (z. B. Diabetes mellitus, Hypothyreose, Vitaminmangel), sollte diese gezielt behandelt werden. Eine optimale Blutzuckereinstellung bei Diabetes mellitus oder eine Hormonsubstitution bei Hypothyreose können die Symptome der SFN verbessern. Bei Alkoholismus ist eine sofortige, lebenslange Abstinenz angezeigt.

Symptomatische Therapie

Da bei etwa der Hälfte der PatientInnen mit Small-Fiber-Neuropathie (SFN) für die Schmerzsymptomatik keine erklärende und behandelbare Ätiologie gefunden werden kann, rückt die symptomatische Behandlung in den Vordergrund. Die medikamentöse Behandlung neuropathischer Schmerzen umfasst in der Regel folgende Wirkstoffe:

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• Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI) (z. B. Duloxetin) können neuropathische Schmerzen lindern, indem sie die Schmerzwahrnehmung im Gehirn beeinflussen.
• Antikonvulsiva: Gabapentin und Pregabalin sind Antikonvulsiva, die auch bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden. Sie wirken, indem sie die Erregbarkeit der Nervenzellen reduzieren.
• Opioide: Opioide sind starke Schmerzmittel, die nur in schweren Fällen von neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden sollten, wenn andere Behandlungen nicht ausreichend wirksam sind.
• Lokale Behandlungen: Capsaicin-Creme oder -Pflaster können bei lokalisierten Schmerzen eingesetzt werden. Lidocain-Pflaster können ebenfalls zur Schmerzlinderung beitragen.
• Medizinisches Cannabis: Der Einsatz von medizinischem Cannabis bei chronischen neuropathischen Schmerzen wird kontrovers diskutiert. Seit 2017 können Ärzte in Deutschland medizinisches Cannabis auf Rezept verschreiben.

Zusätzlich zur medikamentösen Behandlung können auch nicht-medikamentöse Therapien zur Schmerzlinderung beitragen:

• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und Beweglichkeit zu verbessern und Schmerzen zu lindern.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Bei der TENS werden kleine Elektroden auf die Haut geklebt, die sanfte elektrische Impulse abgeben. TENS kann helfen, Schmerzen zu lindern, indem es die Nerven stimuliert und die Schmerzwahrnehmung verändert.
• Verhaltenstherapie: Verhaltenstherapie kann Patienten helfen, besser mit ihren Schmerzen umzugehen und ihre Lebensqualität zu verbessern.
• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung ist wichtig für die allgemeine Gesundheit und kann auch bei der Behandlung von Neuropathie-Symptomen helfen. Ein spezielles Ernährungskonzept ist bei Polyneuropathie im Allgemeinen nicht notwendig. Eine Nahrungsergänzung mit Folsäure, B12 oder anderen B-Vitaminen ist nur angeraten, wenn ein ärztlich nachgewiesener Mangel besteht.
• Bewegung: Regelmäßige Bewegung kann neuropathische Beschwerden lindern und die Regeneration der Nerven anregen. Ideal ist die Kombination aus einem moderaten Ausdauertraining und Krafttraining. Zur Verbesserung von Gleichgewicht und Mobilität können schon einfache Übungen wie das Stehen auf einem Bein oder Gehen auf einer Linie helfen.
• Fußpflege: Bei Sensibilitätsstörungen ist eine tägliche Fußpflege unverzichtbar. Um Folgeschäden an den Füßen vorzubeugen, empfiehlt sich eine regelmäßige medizinische Fußpflege beim Podologen.

Genetische Aspekte und Therapie

Bei PatientInnen mit hereditärer SFN steht wie auch bei den PatientInnen mit idiopathischer Form die Symptomkontrolle durch eine antineuropathisch wirksame Medikation im Vordergrund. Es sind bislang kaum Optionen zur gezielten Therapie der genetisch veränderten Proteine verfügbar. Eine niederländische Studie untersuchte den Effekt des Natriumkanalblockers Lacosamid bei SFN-PatientInnen mit Gain-of-function-Mutation im SCN9A-Gen. Hier zeigte sich verglichen mit einem Placebopräparat eine Verbesserung von Schmerzen und Schlafqualität bei Einnahme von Lacosamid.

Verlauf und Prognose

Der Verlauf der SFN ist variabel. Bei einigen Patienten bessern sich die Symptome im Laufe der Zeit, insbesondere wenn die zugrunde liegende Ursache behandelt wird. Bei anderen Patienten bleiben die Symptome chronisch und können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Diagnose der SFN im Verlauf erneut überprüft werden sollte, da sich die zugrunde liegende Ursache oder der Verlauf der Erkrankung ändern kann.

Leben mit Small-Fiber-Neuropathie

Menschen mit Small-Fiber-Neuropathie können einiges tun, um den Behandlungserfolg zu unterstützen und ihre Lebensqualität zu verbessern:

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• Selbsthilfegruppen: In einer Selbsthilfegruppe treffen Sie auf Menschen, die genau verstehen, was es bedeutet, mit Polyneuropathie zu leben. Hier können Sie sich mit anderen Betroffenen über ihre Erfahrungen austauschen und praktische Tipps für den Alltag erhalten. Informationen über regionale Selbsthilfegruppen finden Sie beim Deutschen Polyneuropathie Selbsthilfe e.V.
• Geeignetes Schuhwerk: Bei Taubheitsgefühlen oder einer eingeschränkten Schmerz- und Temperaturempfindung können das Risiko für Stürze und Verletzungen am Fuß erhöhen. Umso wichtiger ist es, dass geeignetes Schuhwerk getragen wird. Wechseln Sie täglich die Socken.
• Hilfsmittel: Verschiedene Hilfsmittel können das Leben mit Polyneuropathie erleichtern.
• Schwerbehindertenausweis: Bei erheblichen Beeinträchtigungen durch eine Polyneuropathie kann Anspruch auf einen Schwerbehindertenausweis bestehen, mit dem Sie bestimmte Nachteilsausgleiche wie zum Beispiel Steuerermäßigungen erhalten. Der Ausweis steht Ihnen ab einem Grad der Behinderung, kurz GdB, von mindestens 50 zu.

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