Small-Fiber-Neuropathie: Pregabalin und andere Therapieansätze im Fokus

Die Small-Fiber-Neuropathie (SFN) ist eine Erkrankung, die zunehmend an Bedeutung gewinnt und durch Schädigungen der kleinen, unmyelinisierten A-delta- und C-Nervenfasern gekennzeichnet ist. Diese Fasern sind entscheidend für die Wahrnehmung von Schmerz, Temperatur und autonomen Funktionen. Die SFN äußert sich typischerweise durch brennende Schmerzen, Kribbeln oder Taubheitsgefühle, vor allem in den Füßen und Händen.

Was ist Small-Fiber-Neuropathie?

Die Small-Fiber-Neuropathie (SFP) ist eine weitgehend unbekannte, aber oft sehr belastende Erkrankung, die zu chronischen Schmerzen, Missempfindungen und weiteren neurologischen Symptomen führen kann. Obwohl Polyneuropathien häufig mit Schädigungen großer Nervenfasern assoziiert werden, betrifft SFP insbesondere die feinen Nervenfasern, die für Schmerz, Temperaturwahrnehmung und autonome Funktionen zuständig sind. Gerade weil die Symptome anfangs oft unklar erscheinen, bleibt die Erkrankung lange unentdeckt. Unter Polyneuropathien werden Erkrankungen zusammengefasst, bei denen es zu Schädigungen peripherer Nerven kommt. Dabei können motorische, sensible oder autonome Nervenfasern betroffen sein. Im Falle der Small-Fibre-Polyneuropathie (SFP) stehen jedoch speziell die dünnen, unmyelinisierten oder nur schwach myelinisierten Nervenfasern im Fokus. In der öffentlichen Wahrnehmung wird SFP häufig unterschätzt, weil die Symptome sehr variabel sein können. Während manche Betroffene lediglich leichte Missempfindungen wahrnehmen, leiden andere unter ausgeprägten Schmerzattacken, brennenden Füßen oder auch unter Störungen des vegetativen Nervensystems.

Symptome der Small-Fiber-Neuropathie

Die Symptome einer Small-Fiber-Polyneuropathie können schleichend beginnen oder in manchen Fällen auch akut auftreten. Meist fallen sie durch Schmerzen, Brennen, Kribbeln oder Taubheitsgefühle in den Füßen, den Händen oder anderen Körperstellen auf. Manche Patientinnen und Patienten klagen über ein „Ameisenlaufen“ auf der Haut, andere über ein ständiges Kälte- oder Hitzegefühl, das sich nicht durch äußerliche Temperaturveränderungen erklären lässt. Zusätzlich zu den sensorischen Störungen können autonome Dysfunktionen auftreten. Dazu gehören übermäßiges Schwitzen oder starkes Frösteln, Schwankungen des Blutdrucks, Herzrhythmusstörungen oder Magen-Darm-Probleme wie Übelkeit oder Verstopfung.

Die SFN ist gekennzeichnet durch meist brennenden Schmerzen, die mit Dys- oder Parästhesien einhergehen können. Häufig sind die Füße und Hände betroffen. Betroffene berichten oft über eine erhöhte Empfindlichkeit für Berührungs- und thermische Reize sowie eine Hypalgesie an den Füßen.

Ein Fallbeispiel verdeutlicht die typischen Symptome: Herr W., ein 46-jähriger Patient, klagte über seit etwa zwei Jahren bestehende brennende Schmerzen in den Füßen, vor allem am Fußrücken, die er auf einer numerischen Rating-Skala (NRS) mit 0 bis 10 als 4 bis 8 einstufte. Er beschrieb kurzzeitige, stechende Schmerzen in den Füßen bei Berührung, besonders beim Barfußlaufen auf unebenem Untergrund, sowie Kribbelparästhesien, die durch Pregabalin erträglicher wurden. Zusätzlich litt er unter Juckreiz und einer verminderten Spitzwahrnehmung.

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Ursachen der Small-Fiber-Neuropathie

Small-Fibre-Polyneuropathie kann unterschiedliche Ursachen haben, jedoch ist ein Teil der Fälle idiopathisch, das heißt, es lässt sich keine klare Ursache ermitteln. Vitaminmangel: Bestimmte Vitamine, vor allem aus dem B-Komplex, sind essenziell für die Nervenfunktion. Neben diesen bekannten Auslösern gibt es eine Vielzahl weiterer Faktoren, die als potenzielle Ursachen diskutiert werden.

Die Ursachen der SFN sind vielfältig. Zu den häufigsten gehören:

• Diabetes mellitus: Sowohl Diabetes mellitus als auch eine gestörte Glukosetoleranz können eine SFN verursachen. Bereits bei einer Prädiabetes findet sich häufig eine Neuropathie der kleinen, unmyelinisierten Nerven (Small-Fiber-Neuropathie), deren Symptome Parästhesien und Veränderung der Sudomotorik an den Füßen sind.
• Alkoholmissbrauch: Alkohol kann die Nerven schädigen und zu einer SFN führen.
• Autoimmunerkrankungen: Erkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sjögren-Syndrom, Zöliakie und Sarkoidose können eine SFN auslösen.
• Infektionen: HIV-Infektionen, Hepatitis C und die Chagas-Krankheit sind mögliche Ursachen.
• Medikamente und Substanzen: Metronidazol, Statine, Nitrofurantoin und Chemotherapeutika können eine SFN verursachen.
• Hereditäre Faktoren: Genetisch bedingte Formen wie HSAN II, II, III, IV, Erythromelalgie, Natriumkanalmutationen, Amyloidose und Morbus Fabry sind ebenfalls möglich.
• Vitaminmangel: Ein Mangel an Vitamin B1 oder B12 sowie eine Überdosierung von Vitamin B6 können eine SFN verursachen.
• Hypothyreose: Eine Schilddrüsenunterfunktion kann ebenfalls eine SFN verursachen.
• Paraneoplastische Ursachen: Multiples Myelom kann in seltenen Fällen eine SFN auslösen.

Diagnose der Small-Fiber-Neuropathie

Die Diagnose einer Small-Fiber-Polyneuropathie ist nicht immer einfach. Klassische Messungen wie die Nervenleitgeschwindigkeit oder Elektromyografie zeigen bei SFP oft keine Auffälligkeiten, weil sie eher die großen, dick myelinisierten Nervenfasern erfassen. Zu den aussagekräftigeren Diagnosemethoden zählen unter anderem Hautstanzbiopsien, bei denen die Dichte der kleinen Nervenfasern in der Haut bestimmt wird. Dabei können pathologische Veränderungen sichtbar gemacht werden, die auf eine Schädigung der feinen Fasern hindeuten. Daneben können Temperatur- und Schmerztests Hinweise liefern. Die größte Herausforderung bei der Diagnose ist das mangelnde Bewusstsein für diese spezielle Form der Polyneuropathie. Betroffene berichten häufig von langen Odysseen zwischen verschiedenen Fachärzten, bis schließlich ein Arzt oder eine Ärztin die richtigen Untersuchungen veranlasst.

Die Diagnose der SFN basiert auf einer Kombination aus Anamnese, klinischer Untersuchung und speziellen diagnostischen Verfahren.

Wichtig ist die Suche nach der Ursache der SFN. Folgende diagnostische Maßnahmen können eingesetzt werden:

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• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, einschließlich der Art und Lokalisation der Schmerzen, Begleitsymptome und möglicher Risikofaktoren.
• Körperliche Untersuchung: Neurologische Untersuchung mit Fokus auf sensorische Defizite, insbesondere die Prüfung von Temperatur- und Schmerzempfinden.
• Quantitative sensorische Testung (QST): Untersuchung der Wahrnehmung von Wärme-, Kälte- und Berührungsreizen. Die QST untersucht mit einer Batterie von 13 Tests u. a. Berührungsreize und thermische Reize.
• Hautstanzbiopsie: Entnahme einer kleinen Hautprobe zur Bestimmung der intraepidermalen Nervenfaserdichte (IENFD). Die Hautproben sollten standardisiert am lateralen Unterschenkel (ca. des Malleolus lateralis) und am proximalen Oberschenkel ca. iliaca anterior superior entnommen werden. Die IENFD wird nach international konsentierten Regeln quantifiziert. Eine reduzierte IENFD am Unterschenkel im Vergleich zum Oberschenkel ist ein Hinweis auf eine SFN.
• Corneale konfokale Mikroskopie (CCM): Nicht-invasive Methode zur Beurteilung der Nervenfaserdichte in der Hornhaut.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Konventionelle Neurografien sind bei SFN oft unauffällig, da sie hauptsächlich die Funktion der dicken, myelinisierten Nervenfasern erfassen. Allerdings können schmerzassoziierte evozierte Potentiale und Laser-evozierte Potentiale Hinweise auf eine Funktionsstörung der kleinen Nervenfasern liefern.
• Laboruntersuchungen: Um mögliche Ursachen der SFN zu identifizieren, werden verschiedene Blutuntersuchungen durchgeführt, darunter Nüchternblutzucker, HbA1c, oraler Glukosetoleranztest, Schilddrüsenwerte, Vitaminspiegel, Entzündungsmarker und Autoantikörper.
• Nervenbiopsie: In seltenen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, um andere Ursachen für die Neuropathie auszuschließen, insbesondere bei Verdacht auf Vaskulitis.

Therapie der Small-Fiber-Neuropathie

Da Small-Fibre-Polyneuropathie oft mit starken Schmerzen einhergeht, steht in vielen Fällen eine geeignete Schmerztherapie im Vordergrund. Dabei kommen häufig Medikamente wie Antikonvulsiva (zum Beispiel Gabapentin oder Pregabalin) oder Antidepressiva (etwa Duloxetin) zum Einsatz. Diese Wirkstoffe beeinflussen die Schmerzverarbeitung und können die Missempfindungen lindern. Eine entscheidende Rolle spielt die Behandlung möglicher Grunderkrankungen. Liegt beispielsweise ein Diabetes mellitus zugrunde, kann eine bessere Blutzuckereinstellung das Voranschreiten der Nervenschäden verlangsamen oder stabilisieren. Neben medikamentösen Ansätzen ist auch die physikalische Therapie von Bedeutung. Spezielle Übungsprogramme, Massagen oder Wärmebehandlungen können dazu beitragen, die Durchblutung zu fördern und die Nervenreizung zu lindern. In manchen Fällen kommen ergänzende Verfahren aus der Komplementärmedizin zum Einsatz. Akupunktur, bestimmte Ernährungsansätze oder die Einnahme von Nahrungsergänzungsmitteln (zum Beispiel Alpha-Liponsäure) werden immer wieder diskutiert. Ob und in welchem Ausmaß diese Methoden helfen, hängt individuell von der Art und Ausprägung der Small-Fibre-Polyneuropathie ab.

Die Therapie der SFN zielt in erster Linie auf die Linderung der Symptome und die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ab.

Medikamentöse Therapie

Zur Behandlung neuropathischer Schmerzen stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung:

• Pregabalin und Gabapentin: Diese Antikonvulsiva sind Mittel der ersten Wahl zur Behandlung neuropathischer Schmerzen. Sie wirken, indem sie die Freisetzung von Neurotransmittern im zentralen Nervensystem reduzieren und so die Schmerzübertragung beeinflussen. Die aktuelle S2-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) empfiehlt die Antikonvulsiva Gabapentin und Pregabalin als Mittel der ersten Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen. Nebenwirkungen unter der Therapie sind häufig und umfassen vor allem zentralnervöse Effekte wie Schwindel, Schläfrigkeit, Konzentrations- und Gleichgewichtsstörungen, die nicht selten zum Therapieabbruch führen.
• Trizyklische Antidepressiva (TCA): Amitriptylin und Nortriptylin können ebenfalls zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen. Laut Leitlinie sollten TCA als Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Insbesondere bei begleitenden Schlafstörungen kann sich Amitriptylin aufgrund seines sedierenden Effekts günstig auswirken. Aufgrund der nichtselektiven Bindung sind Nebenwirkungen häufig. auf. Bei möglichen kardialen Komplikationen wird vor Therapiebeginn die Ableitung eines Elektrokardiogramms ab dem 65. Lebensjahr empfohlen.
• Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI): Duloxetin und Venlafaxin können ebenfalls zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, insbesondere bei begleitenden Depressionen. Duloxetin ist in Deutschland als Mittel der ersten Wahl für die Behandlung der schmerzhaften DPN zugelassen.
• Opioide: In schweren Fällen können opioidhaltige Präparate zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, jedoch sollten sie aufgrund des Suchtpotenzials nur als letzte Option in Betracht gezogen werden. Opioide wirken als Agonisten an µ‑Opioidrezeptoren im zentralen Nervensystem. Einige Opioide wirken zusätzlich auf die endogene Schmerzmodulation. Je nach Wirksamkeit werden niederpotente und hochpotente Opioide unterschieden, wobei jeweils die Morphinäquivalenzdosis angegeben wird. Neben zentralnervösen Nebenwirkungen (Schwindel, Müdigkeit, Konzentrationsstörungen) und Obstipation, kann es im Verlauf auch zu einer Toleranzentwicklung kommen.
• Topische Therapie: Bei lokalisierten Schmerzen können topisch wirksame Substanzen wie Capsaicin-Pflaster oder Lidocain-Pflaster eingesetzt werden. Capsaicinpflaster werden hinsichtlich ihres schmerzlindernden Effekts in verschiedenen Übersichtsarbeiten als vergleichbar zu anderen Therapieansätzen bewertet. Die S2-Leitlinie empfiehlt das Hochdosispflaster als zweite Wahl zur Therapie neuropathischer Schmerzen, bei lokalisierten Schmerzen auch als Primärtherapie. Laut Leitlinie können Lidocainpflaster in der Therapie lokalisierter neuropathischer Schmerzen als zweite Wahl eingesetzt werden (bei postherpetischer Neuralgie gegebenenfalls als erste Wahl), bei allen anderen Neuropathien „off label“.

Nicht-medikamentöse Therapie

Neben der medikamentösen Therapie können auch nicht-medikamentöse Maßnahmen zur Linderung der Symptome beitragen:

• Physiotherapie: Gezielte Übungen können helfen, die Durchblutung zu verbessern und die Muskelkraft zu stärken.
• Ergotherapie: Ergotherapeutische Maßnahmen können zur Verbesserung der Feinmotorik und zur Desensibilisierung bei Berührungsempfindlichkeit eingesetzt werden.
• Psychotherapie: Psychologische Unterstützung kann helfen, mit den chronischen Schmerzen umzugehen und die Lebensqualität zu verbessern.
• Akupunktur: Einige Studien deuten darauf hin, dass Akupunktur bei neuropathischen Schmerzen wirksam sein kann.
• Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit ausreichend Vitaminen und Mineralstoffen kann die Nervenfunktion unterstützen.

Fallbeispiel: Herr W. und seine Behandlung mit Pregabalin

Herr W., der 46-jährige Patient, der unter brennenden Schmerzen und Kribbelparästhesien litt, wurde zunächst mit Gabapentin behandelt, das jedoch nach einem Jahr seine Wirkung verlor. Die Umstellung auf Pregabalin in einer Tagesdosis von 300 mg führte zu einer deutlichen Besserung der Kribbelparästhesien. Im weiteren Verlauf der Behandlung wurde die Dosis jedoch reduziert, da Herr W. über eine massive Schmerzverstärkung berichtete.

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Studien zu Pregabalin und Alpha-Liponsäure

Eine kleine Cross-over-Studie bei Patienten mit chronisch neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie zeigte eine Überlegenheit von Pregabalin gegenüber Alpha-Liponsäure (ALA). Die Kombination aus ALA und Pregabalin war dabei nicht wirksamer als die Pregabalin-Monotherapie. Die Ergebnisse dieser kleinen Studie zeigen die Überlegenheit von Pregabalin gegenüber ALA bei Patienten mit chronisch-neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer Polyneuropathie . Die Kombination aus ALA und Pregabalin war dabei nicht wirksamer als die Pregabalin-Monotherapie. Schon in früheren Studien hatte sich gezeigt, dass ALA nur eine relativ geringe Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen im Rahmen von Polyneuropathien hat. Ein Nachteil der Studie ist die fehlende Placebo-Gruppe. Daher kann nicht mit Sicherheit unterstellt werden, dass ALA tatsächlich wirksam ist. Ein weiteres Problem ist die kurze Behandlungsdauer im Rahmen einer Cross-over-Studie, die nur sechs Wochen betrug. Insgesamt war jedoch erstaunlich, wie viele Patienten die Studie beendet haben. Die Implikation für die klinische Praxis ist, dass eine Kombination aus Pregabalin und ALA in der Behandlung von chronisch neuropathischen Schmerzen nicht empfohlen werden kann.

Leben mit Small-Fiber-Neuropathie

Die Erkrankung geht oft mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität einher, da die Schmerzen und Missempfindungen den Alltag dominieren können. Viele Betroffene kämpfen mit Schlafstörungen und Konzentrationsschwierigkeiten. Ein zentrales Element im Umgang mit Small-Fibre-Polyneuropathie ist das Selbstmanagement. Dazu gehört, die persönlichen Grenzen anzuerkennen und das eigene Aktivitätsniveau der Tagesform anzupassen. Ein moderates Bewegungsprogramm, zum Beispiel Spaziergänge, leichtes Ausdauertraining oder schonende Gymnastik, kann dabei helfen, die Durchblutung zu verbessern und den Stoffwechsel in den betroffenen Regionen anzukurbeln. Auch die Ernährung spielt eine Rolle. Eine ausgewogene Kost mit viel Gemüse, Obst, Vollkornprodukten und ungesättigten Fettsäuren kann die allgemeine Gesundheit unterstützen und Entzündungsprozesse reduzieren. Bestimmte Vitamine und Spurenelemente wie Vitamin B12, Vitamin D oder Magnesium können eine positive Wirkung auf das Nervensystem haben. Ein weiterer entscheidender Faktor ist die soziale und emotionale Unterstützung. Das Leben mit einer chronischen Erkrankung wie SFP kann zu Frustration, Ängsten und Stimmungsschwankungen führen. Ein stabiles soziales Umfeld und der Austausch mit anderen Betroffenen können helfen, die psychischen Belastungen zu reduzieren.

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