Trigeminusneuralgie: Ursachen, Symptome und moderne Behandlungsansätze

Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch attackenartige Gesichtsschmerzen im Versorgungsbereich des Trigeminusnervs gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen können die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Es ist wichtig, die verschiedenen Aspekte dieser Erkrankung zu verstehen, um eine effektive Behandlung zu gewährleisten.

Was ist eine Trigeminusneuralgie?

Bei einer Trigeminusneuralgie handelt es sich um attackenartige Gesichtsschmerzen im Bereich des Trigeminusnerven. Der Trigeminusnerv ist der wichtigste sensible Nerv des Kopf- und Gesichtsbereichs. Er unterteilt sich in drei große Äste:

• N. ophthalmicus (erster Ast)
• N. maxillaris (zweiter Ast)
• N. mandibularis (dritter Ast)

Jeder dieser drei Äste leitet die Empfindungen eines Gesichtsdrittels an das Gehirn weiter. Man unterscheidet zwischen einer klassischen (idiopathischen) und einer symptomatischen Trigeminusneuralgie. Bei der klassischen Form wird der Schmerz durch einen Gefäß-Nerven-Kontakt ausgelöst, während die symptomatische Form als Begleiterscheinung einer anderen Erkrankung auftritt. Wenn wiederkehrende anfallsartige einseitige Gesichtsschmerzattacken vorliegen, die die Kriterien für eine Trigeminusneuralgie erfüllen, und weder eine klassische noch eine symptomatische Diagnose bestätigt wird, spricht man von einer idiopathischen Form. Als idiopathisch werden Erkrankungen ohne bekannte Ursache bezeichnet.

Symptome der Trigeminusneuralgie

Betroffene leiden unter schlagartig auftretenden, extremen Gesichtsschmerzen, die wenige Sekunden bis Minuten anhalten. Diese Schmerzen können durch einen Reiz (Berührung, Schlucken, Zähneputzen) oder spontan auftreten und sich bis zu hundert Mal pro Tag wiederholen. Meist ist der zweite oder der dritte Trigeminusast, also das mittlere oder untere Gesichtsdrittel betroffen. Da es einen linken und einen rechten Trigeminusnerven gibt und normalerweise nur einer davon betroffen ist, sind die Schmerzen einseitig.

Die Schmerzen werden oft als:

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• Blitzartig einschießend
• Extrem intensiv
• Elektrisierend
• Stechend
• Scharf

beschrieben.

Zu Beginn der Erkrankung sind von der klassischen Form betroffene Personen zwischen den Attacken schmerzfrei. Später können sich auch dann Missempfindungen oder ein dumpfer Schmerz einstellen. Bei der symptomatischen Form bestehen oft auch außerhalb der Attacken Schmerzen oder Sensibilitätsstörungen im Bereich des Nerven. Begleitend zu den Schmerzen können reflektorische Spasmen der Gesichtsmuskulatur, Hautrötung und Augentränen (Epiphora) auftreten. Bei länger bestehenden Trigeminusneuralgien kommt es in Folge der massiven Schmerzen häufig zu depressiven Verstimmungen, die bis zum Suizid führen können.

Ursachen der Trigeminusneuralgie

Bei der klassischen Form besteht ein pathologischer Kontakt zwischen dem Trigeminusnerven und einem Blutgefäß, das diesen komprimiert. In 80 % der Fälle handelt es sich dabei um die Arteria superior cerebelli, eine Arterie, die das Kleinhirn versorgt, aber auch andere Arterien oder Venen können die Ursache sein. Oft ist das Gefäß arteriosklerotisch verändert und verlängert, wodurch die Komprimierung des Nerven möglicherweise erst zustande kommt. Das könnte erklären, warum der Häufigkeitsgipfel der Erkrankung im hohen Lebensalter, zwischen 70 und 80 Jahren liegt, da Arteriosklerose im höheren Alter häufiger ist. Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer.

Die symptomatische Trigeminusneuralgie tritt als Begleiterscheinung anderer Erkrankungen auf, häufig bei Multipler Sklerose oder Tumoren in unmittelbarer Nähe zum Trigeminusnerv. Krankheitsbedingt wird in diesen Fällen die Myelinscheide, eine den Nerv umgebende fettreiche Schicht, aufgelöst und die Nervenfasern gereizt.

Diagnose der Trigeminusneuralgie

Die Diagnose einer Trigeminusneuralgie wird in erster Linie klinisch gestellt, das heißt, es erfolgen ein Anamnesegespräch sowie klinisch-neurologische Untersuchungen. Sind festgelegte klinische Kriterien erfüllt, wird die Diagnose gestellt:

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Schmerzen:

• Anfallsartige Attacken
• Dauer von maximal 2 Minuten
• Betreffen mindestens das Gebiet eines Astes des Nervus Trigeminus
• Erfüllen mindestens eines der folgenden Charakteristika: heftig, scharf, oberflächlich, stechend, durch Triggerfaktor oder Triggerzone ausgelöst
• Gleichbleibendes Attackenmuster bei einer betroffenen Person

Während für die Diagnose der klassischen Trigeminusneuralgie kein neurologisches Defizit und keine Schmerzen zwischen den Attacken bestehen dürfen, ist dies bei der symptomatischen Form möglich.

Um mögliche Ursachen einer symptomatischen Trigeminusneuralgie, wie Tumore oder Multiple Sklerose, auszuschließen bzw. nachzuweisen, wird eine MRT-Untersuchung des Schädels durchgeführt. Bei der symptomatischen Form muss eine auslösende Grunderkrankung nachgewiesen werden. Sind die diagnostischen Kriterien erfüllt und können nicht auf eine andere Erkrankung zurückgeführt werden, besteht eine klassische Trigeminusneuralgie. Befunde vom Zahnarzt, Augenarzt und vom HNO-Arzt ergänzen das.

Behandlung der Trigeminusneuralgie

Bei der symptomatischen Trigeminusneuralgie gilt es, die Grunderkrankung zu behandeln. Die klassische Trigeminusneuralgie kann auf verschiedene Arten therapiert werden. Es gibt keine Standardtherapie für die Trigeminusneuralgie, die bei jedem Betroffenen Wirkung zeigt. Zudem besteht immer die Möglichkeit, dass die Schmerzen nach einer erfolgreichen Behandlung zurückkehren.

Medikamentöse Behandlung

In den meisten Fällen erfolgt eine konservative Therapie. Hier werden Antiepileptika verabreicht, um den Attacken vorzubeugen. Bei unzureichender Wirkung oder Nebenwirkungen, wird auf ein anderes Antiepileptikum umgestellt. Bei gutem Ansprechen auf ein Medikament, kann dieses im Verlauf oft ausgeschlichen werden.

Typischerweise wird die medikamentöse Therapie mit Gabapentin oder Pregabalin begonnen. Beide Mittel stammen aus der Behandlung der Epilepsie und werden daher auch als Antikonvulsiva bezeichnet. Als Wirkstoffe der Gruppe der Gabapentinoide zählen Gabapentin oder Pregabalin zu den Kalziumkanalblockern. Indem Kalzium blockiert wird, wird die Freisetzung von wichtigen Neurotransmittern im zentralen Nervensystem normalisiert und damit die schmerzreduzierende Wirkung erreicht. Andere antiepileptische Wirkstoffe, die bei der Trigeminusneuralgie eingesetzt werden können, sind beispielsweise Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin oder Phenytoin.

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Gabapentin kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen haben. Zu den häufigsten zählen Virusinfektionen, Schwindel, Müdigkeit, Bewegungsstörungen und Fieber. Pregabalin zählt neben Gabapentin zu den Medikamenten der Wahl.

Chirurgische Behandlungen

Sind wiederholte medikamentöse Therapieversuche erfolglos geblieben und besteht bei der betroffenen Person kein erhöhtes Operationsrisiko, wird die mikrovaskuläre Dekompression nach Janetta empfohlen. Eine weitere Möglichkeit ist die perkutane Radiofrequenzkoagulation des Ganglion trigeminale. Neuerdings gibt es auch die Möglichkeit, die Nervenfasern einmalig mittels Cyberknife zu bestrahlen, was zeitverzögert einen ähnlichen Effekt wie die Radiofrequenzkoagulation hat, ohne das der Schädel eröffnet werden muss.

Mikrovaskuläre Dekompression (Janetta-Operation)

Die mikrovaskuläre Dekompression ist die einzige Behandlung, welche die wesentliche Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie, den Konflikt zwischen Gefäß und Nerv, beseitigt.

Bei der mikrovaskulären Dekompression werden der Nervus trigeminus sowie die mit ihm in Verbindung stehende Arterie über einen Hautschnitt hinter dem Ohr zugänglich gemacht. Anschließend wird die Arterie vorsichtig vom Nerv getrennt und ein Stück Kunststoff als Puffer zwischen die beiden eingebracht. Auf diese Weise wird eine weitere Reizung des Nervens durch das Blutgefäß verhindert.

Wird sie von erfahrenen Neurochirurg:innen durchgeführt, gilt die mikrovaskuläre Dekompression als sichere Behandlungsmethode. Studien zeigen, dass das Komplikationsrisiko bei rund 1,4 Prozent liegt. Die häufigsten Nebenwirkungen - die für sich genommen mit rund einem Prozent trotzdem sehr selten auftreten - sind einseitige Taubheit oder Gefühlstörungen auf der operierten Seite.

Rund 75 Prozent aller Patient:innen sind nach der mikrovaskulären Dekompression über einen Zeitraum von zehn bis 20 Jahren schmerzfrei. Kommt der Schmerz zurück, kann die Operation noch einmal durchgeführt werden.

Stereotaktische Bestrahlung (Radiochirurgische Behandlung)

Eine weitere Behandlungsmethode ist die radioaktive Bestrahlung der Trigeminuswurzel im Hirnstamm mit ionisierenden Strahlen (GammaKnife®, CyberKnife®). Wenn die Schmerzen zurückkehren, kann man noch einmal bestrahlen.

Durch die gezielte Bestrahlung wird ein millimeterkleiner Strahlenschaden im Nerven verursacht. Die Schmerzlinderung setzt nach wenigen Wochen ein. Allerdings sind die Langzeitergebnisse nicht so gut wie bei der mikrovaskulären Dekompression. Der Vorteil liegt jedoch darin, dass sie ohne operativen Eingriff erfolgt.

Nach heutigem Kenntnisstand eignet sich das Verfahren vor allem, wenn ein erhöhtes Operationsrisiko besteht oder eine Trigeminusneuralgie bei Multiple Sklerose vorliegt. Bei der stereotaktischen Bestrahlung wird eine hohe Strahlendosis gezielt auf einem kleinen Bereich angewendet. Dadurch wird das bestrahlte Gewebe vernichtet. Das Verfahren ermöglicht so eine Art Operation ohne Skalpell.

Die häufigsten Nebenwirkungen sind Gefühlsstörungen im Gesicht, die auch die Hornhaut des Auges betreffen können. Rund 70 Prozent der Patient:innen berichten nach der Behandlung davon, keine Beschwerden mehr zu haben.

Perkutane Verfahren

Zu den sogenannten perkutanen („durch die Haut“) Verfahren zählen:

• Die Ballonkompression
• Die Glycerininjektion
• Die Thermokoagulation

Bei den Verfahren wird zunächst ein Nervenknoten, das Ganglion Gasseri, mit einer Nadel (Kanüle) zugänglich gemacht und dann ein oder mehrere Äste des Trigeminusnervs durch Druck (Ballonkompression), Alkohol (Glycerininjektion) oder Hitze (Thermokoagulation) geschädigt.

Meist führen die verschiedenen Verfahren über einige Jahre zu Schmerzfreiheit. Stellen sich die Schmerzen dann erneut ein, können die Eingriffe im Allgemeinen wiederholt werden.

Elektrostimulation

Bei der Elektrostimulation wird zunächst eine Teststimulation über eine Nadelelektrode durchgeführt. Wirkt diese, so wird über verschiedene Zugangswege eine Elektrode im Bereich des Nervenknotens (Ganglion) eingesetzt. Mit der dauerhaft implantierten Elektrode kann zum Teil eine gute Schmerzlinderung erzielt werden. Der Vorteil gegenüber den oben beschriebenen zerstörenden Techniken ist, dass die Nebenwirkungen umkehrbar (reversibel) sind.

Bei der Teststimulation kann es zu leichten Blutergüssen und Schmerzen im Bereich der Elektrodeneinführung kommen. Ebenso wie beim Einsetzen einer dauerhaften Elektrode besteht ein geringes Risiko von Infektionen und Verletzungen des Nervens.

Fraktionierte Thermokoagulation

Die fraktionierte Thermokoagulation (auch als radiofrequente Thermokoagulation bezeichnet) ist ein minimal-invasives Verfahren, bei dem hochfrequente Radiowellen genutzt werden, um gezielt Nervenfasern zu veröden (koagulieren). Dabei wird Wärme erzeugt, die gezielt auf bestimmte Nervenstrukturen angewendet wird, um deren Schmerzsignale zu blockieren. Im Fall der Trigeminusneuralgie wird dieses Verfahren verwendet, um den Trigeminusnerv (insbesondere die Wurzeln des Nerven) so zu behandeln, dass die Schmerzübertragung unterbrochen wird. Dabei wird nicht der gesamte Nerv zerstört, sondern nur ein gezielter Bereich, der für die Schmerzübertragung verantwortlich ist.

Zunächst wird der Patient lokal betäubt. In der Regel wird das Verfahren in einer MRT-gesteuerten Umgebung durchgeführt, um präzise das zu behandelnde Areal des Trigeminusnervs anzusteuern. Ein dünner Nadel-Elektrodenleiter wird durch die Haut oder über die Mundhöhle an das betroffene Gebiet des Trigeminusnervs geführt. Über die Elektrode wird dann hochfrequente Radiofrequenzenergie abgegeben, die Wärme erzeugt. Diese Wärme koaguliert (verödet) die betroffenen Nervenfasern, insbesondere die Schmerzleitenden Fasern, ohne den gesamten Nerv zu schädigen. Die fraktionierte Thermokoagulation bezieht sich darauf, dass diese Technik nicht den gesamten Nerv auf einmal behandelt, sondern in schrittweisen, kleinen Zonen (fraktioniert). Dadurch werden die schmerzleitenden Bereiche gezielt behandelt, während die funktionellen Nervenanteile, die für andere Funktionen wie die Gesichtsmuskeln zuständig sind, erhalten bleiben.

Das Hauptziel dieser Methode ist die signifikante Reduktion oder Beseitigung der starken Schmerzen, die mit der Trigeminusneuralgie einhergehen. In vielen Fällen führt die Behandlung zu einer sofortigen oder kurzfristigen Schmerzlinderung. Da die Technik gezielt auf den betroffenen Bereich des Trigeminusnervs angewendet wird, bleibt das gesunde Nervengewebe weitgehend intakt, was das Risiko von Nebenwirkungen oder funktionellen Beeinträchtigungen minimiert. Sollte es zu einem Rückfall der Symptome kommen, kann die fraktionierte Thermokoagulation oft wiederholt werden, da sie ein flexibles und reversibles Verfahren ist. Nach der Behandlung kann der Patient in der Regel schnell wieder nach Hause gehen und sich in den meisten Fällen schnell erholen, da keine großflächige Operation erforderlich ist.

Die fraktionierte Thermokoagulation ist eine der etablierten minimal-invasiven Methoden zur Behandlung von Trigeminusneuralgie und wird oft als Option für Patienten betrachtet, die nicht auf Medikamente ansprechen oder die eine chirurgische Intervention scheuen. Studien und klinische Erfahrungen zeigen, dass die Methode in vielen Fällen zu einer signifikanten Schmerzlinderung führen kann, wobei die Wirksamkeit häufig hoch ist, insbesondere wenn der Eingriff früh im Krankheitsverlauf durchgeführt wird. Die Wirksamkeit der Behandlung variiert jedoch je nach Patient, wobei etwa 60-80% der Patienten nach der Behandlung eine Verbesserung oder eine komplette Schmerzlinderung erfahren können. Die Dauer der Schmerzlinderung kann von Monaten bis zu mehreren Jahren reichen, und bei Rückfällen ist eine erneute Behandlung möglich.

Neuer Ansatz: Therapie mit Botox

Die Injektion von Botulinumtoxin in den schmerzhaften Bereich ist ein neuer Therapieansatz, der vor allem bei Patient:innen nützlich sein kann, die auf andere Medikamente nicht mehr ansprechen.

Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapieform vor, keine davon aus dem europäischen oder nordamerikanischen Raum. Da noch weitere Forschungsarbeit zu dieser Behandlung nötig ist, stellt sie noch keine gängige Therapie dar, sondern wird nur nach Einzelfall entschieden.

Alternative Medizin

Alternative Methoden bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wurden bisher nicht so gründlich untersucht wie die medikamentösen oder chirurgischen Verfahren. Deshalb gibt es auch wenig Gewissheit, welche die Wirksamkeit solcher Methoden belegt. Dennoch konnte manchen Patient:innen mit alternativen Behandlungen geholfen werden, zum Beispiel mit Akupunktur, Biofeedback, Chiropraktik, Vitaminen oder Nahrungsergänzungsstoffen. Besprechen Sie solche Behandlungen bitte mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, weil es zu Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen kommen kann.

Die TCM unterscheidet folgende Ursachen: Wind-Kälte als äußerer pathogener Faktor greift das Gesicht an; dies kann sich auch in Wind-Hitze wandeln. Des Weiteren kommen verschiedene Syndrome, z. B.

Als Fernpunkt eignet sich zur Schmerzenbehandlung im Verlauf des 1. Astes 3E 5 sehr gut, zur Schmerzbehandlung im Verlauf des 2. Astes ist Di 4 ein guter Punkt. Ma 44 ist besonders gut geeignet für die Behandlung von Schmerzen im Verlauf des 3. Astes. Als lokale Punkte können Bl 2, Tai Yang, Ma 3, Ma 7 etc. dazu kontralateral sedierend genadelt werden.

• Wind-Kälte: Der Patient hat häufig eine Abneigung gegen Wind und Kälte, die Zunge ist meist unauffällig, der Puls ist gespannt. Das Behandlungsprinzip ist, Wind-Kälte auszuleiten
• Magen- und Leber-Feuer: Die Hitzesymptomatik steht im Vordergrund, der Patient hat Durst, häufig kommt es zu starker Reizbarkeit. Die Zunge ist gerötet und hat einen dicken gelben Belag, der Puls ist schnell und saitenförmig. Das Behandlungsprinzip ist, die Hitze auszuleiten
• Nieren-Yin Mangel: Der Patient zeigt eher Mangelsymptome wie Schwäche und leichte Schmerzen im unteren Rücken, er hat gerötete Wangen und schwitzt nachts. Die Zunge ist rot und hat keinen oder nur wenig Belag, der Puls ist schnell und dünn. Das Behandlungsprinzip ist, das Nieren-Yin zu nähren

Bei Fülle-Muster Wind-Kälte oder Magen- und Leber-Feuer werden alle Punkte sedierend genadelt. Zeigt der Patient einen Nieren-Yin-Mangel, werden alle Punkte tonisierend genadelt. Aus Sicht der Anthroposophischen Medizin liegt der Trigeminusneuralgie ein gestörtes Verhältnis zwischen Empfindungs- und Lebensorganisation zugrunde. Der Seelenleib greift übermäßig stark in die Prozesse des Lebensleibs ein und „verhakt“ sich (sympathische Hyperreagibilität mit gleichzeitig verminderter Vagusausprägung). Dies führt zu einer muskulären, vaskulären, neurologischen und emotionalen Grundtonuserhöhung: z. B. Spasmen in den Hohlorganen, Muskeln (Myogelosen u. ä.) und Gefäßen (Migräne etc.), erhöhter emotionaler Reizbarkeit und Angespanntsein sowie schmerzhaften Reizungen der Nerven. Diese spastische Diathese verstärkt die Auskühlung des Nervensystems, das oft durch rationelle-analytische Überforderungssituationen bereits per se stark unterkühlt ist; degenerative Veränderungen im Gewebe bilden sich.

Das Leben mit einer Trigeminusneuralgie ist oft schwierig. Die Erkrankung kann den Umgang mit Freunden und Familie beeinträchtigen, ebenso wie die Produktivität bei der Arbeit und die generelle Lebensqualität. In Patientenorganisationen können Sie Verständnis und Unterstützung finden. Die Mitglieder in diesen Organisationen kennen sich oft mit den neuesten Behandlungsmethoden aus und können ihre eigenen Erfahrungen weitergeben.

Lebensqualität und Prognose

Häufig nehmen die Symptome im Lauf des Zeit zu, Phasen einer sogenannten Spontanremission, in denen die Betroffenen symptomfrei sind, kommen aber oft vor und können länger als ein Jahr andauern. Bei den meisten Patientinnen und Patienten führt die medikamentöse Therapie zu einer ausreichenden Symptomkontrolle. Sind operative Verfahren nötig, so haben diese eine hohe Erfolgsquote.

82 % der Betroffenen sind nach einer mikrovaskulären Dekompression schmerzfrei, 16 % geben eine Besserung der Schmerzen an. Im Verlauf kann es allerdings zu Rückfällen kommen. Nach zehn Jahren besteht bei 54 % Schmerzfreiheit, bei 14 % Besserung, sodass in einigen Fällen eine erneute Operation erforderlich sein kann. Im Rahmen dieser Operation besteht eine Sterblichkeit von 0,5 %. Weitere seltene Komplikationen sind verminderte Sensibilität im betroffenen Bereich oder einseitiger Hörverlust.

Auch die perkutane Radiofrequenzkoagulation ist zunächst in über 90 % der Fälle erfolgreich, nach 5 Jahren noch in 50 %, und kann gegebenenfalls wiederholt werden. Hier kommt es häufiger zu Sensibilitätsstörungen und in 1,5 % der Fälle zu dauerhaftem Brennen oder Kribbeln (Anaesthesia dolorosa).

Die Bestrahlung hat die geringste Erfolgsquote, aber auch die geringsten Risiken der drei Verfahren. Nach der Behandlung sind 70 % der Betroffenen schmerzfrei, nach 5 Jahren 45 % und nach 10 Jahren 25 %. Sensibilitätsstörungen können auftreten und sind die einzige relevante Nebenwirkung.

Spezialisten für die Trigeminusneuralgie Therapie

Bei Gesichtsschmerz sollten Betroffene zunächst die hausärztliche Praxis aufsuchen. Die Hausärztin oder der Hausarzt kann eine Überweisung ausstellen. Die Diagnosestelllung und konservative Behandlung führt in der Regel eine Fachärztin oder ein Facharzt für Neurologie durch. Bei anhaltenden Schmerzen kann über eine neurochirurgische Operation oder eine Strahlentherapie nachgedacht werden. Eine radiochirurgische Trigeminus-Therapie kann nur an spezialisierten Zentren und Einrichtungen durchgeführt werden.

Klassische Trigeminusneuralgie wird zu Beginn der Therapie meist mit Medikamenten behandelt. Wirken diese Medikamente gut, kann dies auch ein zusätzliches Diagnosekriterium sein, zum Beispiel zur Abgrenzung von psychosomatischen Erkrankungen. Weil es vor allem für die klassische Trigeminusneuralgie mit der Mikrochirurgie eine ursächliche Behandlungsmöglichkeit gibt, sollten Betroffene diese Therapie in jedem Fall mit ihrer/ihrem behandelnden Ärztin/Arzt besprechen. Als Alternative zur Behandlung der klassischen Form steht die stereotaktische Bestrahlung zur Verfügung. Die Wirksamkeit dieser Behandlungsform ist ebenso hoch und eine Operation kann dadurch vermieden werden.

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