Die Trigeminusneuralgie ist eine neurologische Erkrankung, die durch heftige, blitzartige Schmerzattacken im Gesicht gekennzeichnet ist. Diese Schmerzen können im Versorgungsbereich des Nervus trigeminus auftreten, meist im zweiten oder dritten Trigeminusast. Die Erkrankung kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen, da alltägliche Aktivitäten wie Essen, Sprechen oder Zähneputzen zu unerträglichen Schmerzen führen können.
Was ist Trigeminusneuralgie?
Die Trigeminusneuralgie ist ein starker, blitzartig einschießender, einseitiger Gesichtsschmerz. Die Ursachen sind bis heute nicht vollständig verstanden. Es handelt sich um eine eher seltene Erkrankung, die etwa 4 von 100.000 Menschen pro Jahr betrifft. Das mittlere Erkrankungsalter liegt zwischen 53 und 57 Jahren, wobei Frauen häufiger betroffen sind als Männer.
Symptome
Die Trigeminusneuralgie verursacht plötzliche, blitzartig einschießende, heftigste Schmerzattacken im Gesicht, die Sekunden, selten länger als zwei Minuten anhalten. Die Attacken treten spontan oder durch Reize getriggert auf. Häufige Auslöser sind Kauen, Sprechen, Schlucken, Zähneputzen, Berührung im Gesicht, kalter Luftzug sowie Bewegungen der Gesichtsmuskulatur. Zwischen den Attacken besteht in der Regel Beschwerdefreiheit. Die Schmerzen erreichen auf einer Schmerzskala von 1 bis 10 fast immer den höchsten Wert. Begleitend können sich Teile der Gesichtsmuskulatur zusammenziehen (Tic douloureux), Hautrötung und Augentränen auftreten.
Klassifikation und Ursachen
Nach der aktuellen Klassifikation der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft wird zwischen der klassischen (idiopathischen) und der symptomatischen Trigeminusneuralgie unterschieden. Bei der symptomatischen Form können auch Sensibilitätsstörungen im Dermatom des betroffenen Trigeminusastes vorhanden sein, und es wird keine Schmerzfreiheit zwischen den Attacken gefordert.
Die Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie ist wahrscheinlich ein pathologischer Gefäß-Nerven-Kontakt zwischen dem Nervus trigeminus und der Arteria cerebelli superior, wodurch es zu einer Irritation der Wurzel des Nervus trigeminus im Kleinhirnbrückenwinkel kommt. Symptomatische Trigeminusneuralgien können als Symptom von Raumforderungen, umschriebenen Hirnstammischämien, Angiomen des Hirnstamms oder bei Multipler Sklerose auftreten. Bei der Multiplen Sklerose führt die Schädigung der Myelinscheide im Bereich der Eintrittsstelle der Nervenwurzel zu den Schmerzattacken.
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Differentialdiagnosen
Mögliche Differentialdiagnosen der Trigeminusneuralgie sind beispielsweise die postzosterische Neuralgie, der Cluster-Kopfschmerz, die kraniomandibuläre Dysfunktion oder die Trigeminusneuropathie.
Therapie der Trigeminusneuralgie
Es gibt vielfältige passgenaue und innovative Behandlungsmöglichkeiten, um die Gesichtsschmerzen einer Trigeminusneuralgie auszuschalten oder zumindest besser zu kontrollieren. Zu Beginn der Therapie wird die klassische Trigeminusneuralgie meist mit Medikamenten behandelt. Wirken diese Medikamente gut, kann dies auch ein zusätzliches Diagnosekriterium sein.
Medikamentöse Therapie
Anfangs wird diese Behandlung bevorzugt, um die quälenden Schmerzen rasch zu unterdrücken. In der Regel werden Medikamente eingesetzt, welche die Beschwerden vermindern beziehungsweise die Schmerzsignale blockieren, die zum Gehirn gesendet werden. Typischerweise wird die medikamentöse Therapie mit Gabapentin oder Pregabalin begonnen. Andere antiepileptische Wirkstoffe, die eingesetzt werden können, sind beispielsweise Carbamazepin, Oxcarbazepin, Lamotrigin oder Phenytoin.
Gabapentin und Pregabalin zählen zu den Kalziumkanalblockern. Indem Kalzium blockiert wird, wird die Freisetzung von wichtigen Neurotransmittern im zentralen Nervensystem normalisiert und damit die schmerzreduzierende Wirkung erreicht.
Risiken und Nebenwirkungen der medikamentösen Therapie
Gabapentin kann eine Vielzahl von Nebenwirkungen haben. Zu den häufigsten zählen Virusinfektionen, Schwindel, Müdigkeit, Bewegungsstörungen und Fieber. Eine länger andauernde Medikamenteneinnahme sowie eine Kombination mehrerer Medikamente sollten vermieden werden. Zu berücksichtigen bleiben mögliche Nebenwirkungen einer medikamentösen Behandlung, z. B. eine langfristige Schädigung der Leber.
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Operative Therapien
Wenn die medikamentöse Therapie nicht ausreichend wirksam ist oder zu starken Nebenwirkungen führt, kommen operative Verfahren in Betracht.
Mikrovaskuläre Dekompression (Janetta-Operation)
Die mikrovaskuläre Dekompression ist die einzige Behandlung, welche die wesentliche Ursache der klassischen Trigeminusneuralgie, den Konflikt zwischen Gefäß und Nerv, beseitigt. Bei der Operation werden der Nervus trigeminus sowie die mit ihm in Verbindung stehende Arterie über einen Hautschnitt hinter dem Ohr zugänglich gemacht. Anschließend wird die Arterie vorsichtig vom Nerv getrennt und ein Stück Kunststoff als Puffer zwischen die beiden eingebracht.
Wird sie von erfahrenen Neurochirurg:innen durchgeführt, gilt die mikrovaskuläre Dekompression als sichere Behandlungsmethode. Studien zeigen, dass das Komplikationsrisiko bei rund 1,4 Prozent liegt. Die häufigsten Nebenwirkungen sind einseitige Taubheit oder Gefühlstörungen auf der operierten Seite. Rund 75 Prozent aller Patient:innen sind nach der mikrovaskulären Dekompression über einen Zeitraum von zehn bis 20 Jahren schmerzfrei.
Stereotaktische Bestrahlung (Radiochirurgische Behandlung)
Eine weitere Behandlungsmethode ist die radioaktive Bestrahlung der Trigeminuswurzel im Hirnstamm mit ionisierenden Strahlen (GammaKnife®, CyberKnife®). Durch die gezielte Bestrahlung wird ein millimeterkleiner Strahlenschaden im Nerven verursacht. Die Schmerzlinderung setzt nach wenigen Wochen ein. Der Vorteil liegt darin, dass sie ohne operativen Eingriff erfolgt.
Die häufigsten Nebenwirkungen sind Gefühlsstörungen im Gesicht, die auch die Hornhaut des Auges betreffen können. Rund 70 Prozent der Patient:innen berichten nach der Behandlung davon, keine Beschwerden mehr zu haben.
Perkutane Verfahren
Zu den perkutanen Verfahren zählen die Ballonkompression, die Glycerininjektion und die Thermokoagulation. Bei den Verfahren wird zunächst ein Nervenknoten, das Ganglion Gasseri, mit einer Nadel (Kanüle) zugänglich gemacht und dann ein oder mehrere Äste des Trigeminusnervs durch Druck (Ballonkompression), Alkohol (Glycerininjektion) oder Hitze (Thermokoagulation) geschädigt.
Meist führen die verschiedenen Verfahren über einige Jahre zu Schmerzfreiheit. Stellen sich die Schmerzen dann erneut ein, können die Eingriffe im Allgemeinen wiederholt werden. Nachteil der perkutanen Verfahren ist, dass es sich um invasive Methoden handelt. Auch kann die Wirkung im Langzeitverlauf nachlassen, Schmerzattacken später also erneut auftreten.
Elektrostimulation
Bei der Elektrostimulation wird zunächst eine Teststimulation über eine Nadelelektrode durchgeführt. Wirkt diese, so wird über verschiedene Zugangswege eine Elektrode im Bereich des Nervenknotens (Ganglion) eingesetzt. Mit der dauerhaft implantierten Elektrode kann zum Teil eine gute Schmerzlinderung erzielt werden. Der Vorteil gegenüber den oben beschriebenen zerstörenden Techniken ist, dass die Nebenwirkungen umkehrbar (reversibel) sind.
Bei der Teststimulation kann es zu leichten Blutergüssen und Schmerzen im Bereich der Elektrodeneinführung kommen. Ebenso wie beim Einsetzen einer dauerhaften Elektrode besteht ein geringes Risiko von Infektionen und Verletzungen des Nervens.
Therapie mit Botox
Die Injektion von Botulinumtoxin in den schmerzhaften Bereich ist ein neuer Therapieansatz, der vor allem bei Patient:innen nützlich sein kann, die auf andere Medikamente nicht mehr ansprechen. Bisher liegen nur wenige Studien zu dieser Therapieform vor, keine davon aus dem europäischen oder nordamerikanischen Raum.
Fraktionierte Thermokoagulation
Die fraktionierte Thermokoagulation (auch als radiofrequente Thermokoagulation bezeichnet) ist ein minimal-invasives Verfahren, bei dem hochfrequente Radiowellen genutzt werden, um gezielt Nervenfasern zu veröden (koagulieren). Dabei wird Wärme erzeugt, die gezielt auf bestimmte Nervenstrukturen angewendet wird, um deren Schmerzsignale zu blockieren. Im Fall der Trigeminusneuralgie wird dieses Verfahren verwendet, um den Trigeminusnerv (insbesondere die Wurzeln des Nerven) so zu behandeln, dass die Schmerzübertragung unterbrochen wird. Dabei wird nicht der gesamte Nerv zerstört, sondern nur ein gezielter Bereich, der für die Schmerzübertragung verantwortlich ist.
Verfahren
- Lokalanästhesie: Zunächst wird der Patient lokal betäubt. In der Regel wird das Verfahren in einer MRT-gesteuerten Umgebung durchgeführt, um präzise das zu behandelnde Areal des Trigeminusnervs anzusteuern.
- Elektrodenplatzierung: Ein dünner Nadel-Elektrodenleiter wird durch die Haut oder über die Mundhöhle an das betroffene Gebiet des Trigeminusnervs geführt.
- Radiofrequente Energie: Über die Elektrode wird dann hochfrequente Radiofrequenzenergie abgegeben, die Wärme erzeugt. Diese Wärme koaguliert (verödet) die betroffenen Nervenfasern, insbesondere die Schmerzleitenden Fasern, ohne den gesamten Nerv zu schädigen.
- Fraktionierung: Die fraktionierte Thermokoagulation bezieht sich darauf, dass diese Technik nicht den gesamten Nerv auf einmal behandelt, sondern in schrittweisen, kleinen Zonen (fraktioniert). Dadurch werden die schmerzleitenden Bereiche gezielt behandelt, während die funktionellen Nervenanteile, die für andere Funktionen wie die Gesichtsmuskeln zuständig sind, erhalten bleiben.
Ziele und Vorteile
- Schmerzlinderung: Das Hauptziel ist die signifikante Reduktion oder Beseitigung der starken Schmerzen.
- Minimal-invasiv: Ein weniger invasiver Eingriff im Vergleich zu chirurgischen Verfahren.
- Gezielte Behandlung: Das gesunde Nervengewebe bleibt weitgehend intakt, was das Risiko von Nebenwirkungen minimiert.
- Wiederholbarkeit: Kann bei Rückfall der Symptome wiederholt werden.
- Kurze Erholungszeit: Der Patient kann in der Regel schnell wieder nach Hause gehen und sich schnell erholen.
Wirksamkeit
Die fraktionierte Thermokoagulation ist eine der etablierten minimal-invasiven Methoden zur Behandlung von Trigeminusneuralgie. Studien und klinische Erfahrungen zeigen, dass die Methode in vielen Fällen zu einer signifikanten Schmerzlinderung führen kann, wobei die Wirksamkeit häufig hoch ist, insbesondere wenn der Eingriff früh im Krankheitsverlauf durchgeführt wird. Die Wirksamkeit der Behandlung variiert jedoch je nach Patient, wobei etwa 60-80% der Patienten nach der Behandlung eine Verbesserung oder eine komplette Schmerzlinderung erfahren können. Die Dauer der Schmerzlinderung kann von Monaten bis zu mehreren Jahren reichen, und bei Rückfällen ist eine erneute Behandlung möglich.
Alternative Medizin
Alternative Methoden bei der Behandlung der Trigeminusneuralgie wurden bisher nicht so gründlich untersucht wie die medikamentösen oder chirurgischen Verfahren. Dennoch konnte manchen Patient:innen mit alternativen Behandlungen geholfen werden, zum Beispiel mit Akupunktur, Biofeedback, Chiropraktik, Vitaminen oder Nahrungsergänzungsmitteln. Solche Behandlungen sollten jedoch mit einer Ärztin/einem Arzt besprochen werden, weil es zu Wechselwirkungen mit anderen Behandlungen kommen kann.
Krankheitsbewältigung und Unterstützung
Das Leben mit einer Trigeminusneuralgie ist oft schwierig. Die Erkrankung kann den Umgang mit Freunden und Familie beeinträchtigen, ebenso wie die Produktivität bei der Arbeit und die generelle Lebensqualität. In Patientenorganisationen können Betroffene Verständnis und Unterstützung finden.
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