Demenz ist ein Syndrom, das durch den Abbau kognitiver Funktionen und Alltagskompetenzen gekennzeichnet ist und somit zunehmende Defizite in kognitiven, emotionalen und sozialen Bereichen verursacht. Die Diagnose Demenz (ICD-10 F00-F03) wird gestellt, wenn ein fortschreitender Verlust geistiger Leistungsfähigkeit vorliegt, der sich in abnehmendem Denk- und Urteilsvermögen, zunehmender Orientierungslosigkeit, Sprachverarmung und einer Beeinträchtigung der autobiographischen Identität äußert. Oftmals gehen diese Symptome mit Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens und der Motivation einher.
Epidemiologie der Demenz
Demenzerkrankungen nehmen weltweit zu, was nicht nur die Alzheimer-Krankheit betrifft, sondern auch andere Demenzformen. Im Jahr 2018 lebten in Deutschland schätzungsweise 1,6 Millionen Menschen im Alter von 65 Jahren oder älter mit Demenz, wobei die Mehrheit (mindestens zwei Drittel) an der Alzheimer-Krankheit litt. Ohne therapeutische Durchbrüche könnte die Zahl der Demenzfälle in Deutschland bis 2030 auf 1,9 Millionen und bis 2050 auf 2,8 Millionen ansteigen. Auch jüngere Menschen sind betroffen, wenn auch deutlich seltener. Hierzulande wird die Zahl der Demenzerkrankten im Alter zwischen 30 und 64 Jahren auf 73.000 geschätzt. Jährlich werden mehr als 300.000 Demenzen neu diagnostiziert, was bedeutet, dass pro Tag mehr als 900 Neuerkrankte hinzukommen.
Europaweit wurde die Zahl der Demenzkranken im Alter von 65 Jahren und älter im Jahr 2018 auf etwa 9,8 Millionen geschätzt. Für das Jahr 2050 wird eine Verdopplung auf rund 18,8 Millionen prognostiziert. Weltweit gibt es mehr als 55 Millionen Demenzkranke, von denen etwa 48 Millionen über 65 Jahre alt sind. Diese Zahlen könnten bis 2030 auf etwa 78 Millionen und bis 2050 auf rund 139 Millionen ansteigen. Die Prävalenzraten steigen mit dem Alter steil an, wobei sich die Krankenziffer alle fünf Altersjahre verdoppelt. In der Altersgruppe der 65- bis 69-Jährigen sind etwas mehr als 1 Prozent betroffen, während bei den über 90-Jährigen bereits 40 Prozent an einer Demenz leiden. Zwei Drittel aller Erkrankten sind älter als 80 Jahre, und etwa zwei Drittel der Erkrankten sind Frauen.
Im Jahr 2019 war Demenz nach der chronischen ischämischen Herzkrankheit die zweithäufigste Todesursache in Deutschland. Jährlich sterben hierzulande rund 290.000 ältere Menschen, die zu Lebzeiten an einer Demenz litten. Das Risiko, an einer Demenz zu erkranken, hängt insbesondere von der individuellen Lebenserwartung ab. Berechnungen zufolge würden fast alle Menschen eine Demenz entwickeln, wenn sie nur lange genug leben würden.
Obwohl die Zahl der Demenzerkrankten in den letzten Jahrzehnten stark zugenommen hat, ist das altersspezifische Erkrankungsrisiko gleichgeblieben. Der Anstieg wird vor allem durch die höhere Lebenserwartung und die zunehmende Zahl von älteren Menschen erklärt. Es gibt sogar Hinweise auf eine rückläufige Erkrankungswahrscheinlichkeit in den westlichen Ländern, während aus dem asiatischen Raum steigende Erkrankungsraten gemeldet werden.
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Ursachen von Demenz
Die Ursachen von Demenzen sind vielfältig und noch nicht vollständig geklärt. Ätiologisch werden zwei Hauptgruppen unterschieden: primäre degenerative und vaskuläre Demenzen (rund 90 % bei den über 65-Jährigen) sowie sekundäre Demenzformen (etwa 10 %).
Degenerative Ursachen
Bei den degenerativen Demenzen kommt es mit ansteigendem Lebensalter zu einem fortschreitenden, irreversiblen Abbau von Neuronen und dem Verlust von Nervenzellverbindungen, was zu einem Ausfall neuronaler Funktionen führt.
Alzheimer-Demenz
Die Alzheimer-Demenz ist mit 60-70 Prozent die häufigste Form aller Demenzerkrankungen. Fast alle dementen Patienten über 65 Jahre weisen im Gehirn Alzheimer-charakteristische Plaques und Tau-Fibrillen auf, wobei viele zusätzlich vaskuläre Hirnanomalien zeigen. Die Ursache der Eiweißablagerungen ist bislang nicht vollständig entschlüsselt.
Lewy-Körper-Demenz
Mit rund 20 Prozent ist die Lewy-Körper-Demenz die zweithäufigste Demenzform. Betroffene weisen aus abnorm phosphorylierten Proteinen bestehende Einschlüsse im neuronalen Zytoplasma auf - die sogenannten Lewy-Körperchen. Warum diese Aggregate entstehen, ist nach wie vor unklar. In einigen Familien besteht eine genetische Prädisposition, wobei die Mutationen die gleichen Gene betreffen, die auch zur Parkinson-Krankheit führen.
Frontotemporale Demenz
Die Frontotemporale Demenz (FTD) ist mit etwa 3-9 Prozent aller Demenzfälle deutlich seltener als die Alzheimer- und Lewy-Körper-Demenz, wobei ihr Anteil bei jüngeren Demenzpatienten höher ist. Charakteristisch sind intra-/extrazelluläre Proteinakkumulationen, subkortikale Gliosen und ein Neuronenverlust. Je nach Phänotyp finden sich histopathologisch übermäßige Anhäufungen intrazellulär phosphorylierter Tau-Proteine (pTau) und ubiquitiniertes TDP-43 (TAR DNA-binding protein). Die Faktoren, die diesen pathologischen Ablagerungsprozess verursachen, sind noch weitgehend unbekannt. Ein Drittel der FTD-Patienten weist eine ursächliche Genmutation auf, wobei die häufigsten drei Mutationen C9orf72, GRN und MAPT betreffen.
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Vaskuläre Ursachen
Vaskuläre Demenzen (VaD) sind ebenfalls mit neurodegenerativen Veränderungen und einem Verlust neuronaler Netzwerke assoziiert. Ätiologisch liegt jedoch eine vaskuläre Hirnschädigung zugrunde, zu der insbesondere multiple Infarkte (Multi-Infarkt-Demenz), strategische Infarkte, Marklagerläsionen und Lakunen (subcortical ischemic VaD) sowie Hirnblutungen (hemorrhagic dementia) gehören. Seltenere Ursachen einer VaD sind globale Hypoperfusion, Subarachnoidalblutungen, Sinusvenenthrombosen, Vaskulitiden und genetische Erkrankungen wie CADASIL.
Sekundäre Ursachen
Zahlreiche Erkrankungen können zu kognitiven Störungen und demenzieller Symptomatik führen, darunter Endokrinopathien (Hypothyreose, Hyperthyreose, Hypoparathyreoidismus, Hyperparathyreoidismus), Vitaminmangelkrankheiten (Vitamin-B12-Mangel, Folsäuremangel, Vitamin-B1-Mangel, Vitamin-B6-Mangel), metabolische Enzephalopathien (chronische Lebererkrankungen, chronische Nierenerkrankungen), Intoxikationen (Industriegifte, Medikamente, Alkoholabhängigkeit), Elektrolytstörungen (Hyponatriämie, Hypernatriämie), hämatologisch bedingte Störungen (Polyzythämie, Hyperlipidämie, multiples Myelom, Anämie) und chronische Infektionskrankheiten (bakteriell wie M. Whipple, Neurosyphilis, Neuroborreliose; viral wie Zytomegalie, HIV-Enzephalitis, progressive multifokale Leukoenzephalitis). Auch Spätformen der Leukodystrophien, wie die Zeroidlipofuszinose, können eine Demenz verursachen.
Sehr selten ist eine demenzielle Symptomatik auf raumfordernde Prozesse wie Tumore, Hämatome oder Hydrozephalus zurückzuführen. Nach Entfernung der auslösenden Ursache können sich die Beschwerden zurückbilden.
Risikofaktoren für Demenz
Epidemiologische Studien haben etliche Faktoren ermittelt, die das Risiko einer Demenzerkrankung erhöhen. Der wichtigste Risikofaktor ist ein hohes Lebensalter. Da Frauen statistisch älter werden als Männer, sind sie auch häufiger von Demenz betroffen. Alle Demenzformen gehen mit einem Verlust bzw. Abbau von Nervenzellen und neuronalen Verbindungen einher und sind mit einem Untergang von Hirngewebe assoziiert. Den unterschiedlichen Demenzformen liegen unterschiedliche pathogenetische Prozesse zugrunde.
Pathogenese der Alzheimer-Demenz
Bei der Alzheimer-Krankheit blockieren Beta-Amyloid- und Tauproteine den neuronalen Informationsaustausch und führen zum Absterben der Nervenzellen. Beta-Amyloid ist ein im Körper natürlich vorkommendes Protein, das durch eine biochemische Reaktion aus dem Amyloid-Vorläuferprotein (APP) entsteht. Bei Alzheimer-Patienten ist dieser Prozess gestört, wodurch sich die Beta-Amyloid-Proteine als toxische Oligomere ansammeln, verklumpen und sich als unauflösliche Plaques zwischen den Nervenzellen festsetzen.
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Zweitens bündeln sich pathogene Knäuel von Neurofibrillen, deren Hauptbestandteil Tau-Proteine sind. Bei der Alzheimer-Erkrankung kommt es zu einer Hyperphosphorylierung von Tau, was zu einer unkontrollierten Aggregation der Proteine führt. Diese lagern sich in Form von sogenannten neurofibrillären Tangles (NFT) innerhalb der Nervenfasern an.
Sowohl Beta-Amyloid als auch Tau-Proteine stören zunehmend die neuronale Kommunikation, was langfristig zu einem Verlust der Nervenzellen und einer sukzessiven Abnahme der Hirnsubstanz führt. Bei Alzheimer-Patienten gehen vor allem Acetylcholin-produzierende Nervenzellen zugrunde, was sich negativ auf Aufmerksamkeit, Konzentration und Gedächtnis auswirkt. Ausgeprägte Atrophien betreffen vorwiegend die Temporal- und Parietallappen sowie die Hippocampusregion.
Pathogenese der Lewy-Körper-Demenz
Bei der Lewy-Körper-Demenz bilden sich aus bislang unbekannter Ursache sogenannte Lewy-Körperchen, die hauptsächlich aus dem Eiweiß alpha-Synuclein bestehen. Die Proteinaggregate lagern sich im neuronalen Zytoplasma (speziell in Cortex und Hirnstamm) an, wodurch die interneuronale Signalweitergabe gestört wird und Nervenzellverbindungen verloren gehen. Gleichzeitig besteht ein Dopamindefizit, weshalb die Demenz auch zu den atypischen Parkinson-Syndromen gezählt wird.
Pathogenese der Frontotemporalen Demenz
Bei der Frontotemporalen Demenz dominiert eine präsenil beginnende neuronale Dysfunktion und der Verlust von neuronalen Verbindungen im Frontal- und Temporalbereich. Der Gewebsuntergang geht auf eine intrazytoplasmatische, mitunter auch intranukleäre Protein-Akkumulation in Neuronen und Gliazellen zurück. Diese sind entweder selbst Folge eines defekten Proteinmetabolismus oder interferieren mit der Gentranskription, Genexpression und dem Zellmetabolismus, was schließlich zum Zelluntergang führt. In 36-50 Prozent der FTD-Fälle aggregieren die mikrotubuliassoziierten Tau-Proteine, in 50 Prozent liegen Aggregate aus TDP-43 (trans-active response DNA-binding-Protein 43 kDa) vor.
Kortikale und Subkortikale Demenz
Eine weitere Einteilung der Demenzformen orientiert sich daran, wo die Veränderungen im Gehirn auftreten. Die kortikale Demenz geht mit Veränderungen in der Hirnrinde (Cortex cerebri) einher, was beispielsweise bei der Alzheimer-Krankheit und der Frontotemporalen Demenz der Fall ist. Als subkortikale Demenz bezeichnet man dementielle Erkrankungen mit Veränderungen unterhalb der Hirnrinde oder in tieferen Schichten des Gehirns. Dazu gehört etwa die Subkortikale Arteriosklerotische Enzephalopathie (SAE), eine Form von vaskulärer Demenz. Diese Einteilung ist jedoch nicht unproblematisch, da es zahlreiche Misch- und Übergangsformen gibt.
Symptome kortikaler Demenzen
Die Symptome von Demenz können variieren, je nachdem, welcher Teil des Gehirns betroffen ist. Bei der Alzheimer-Demenz, auch als kortikale Demenz bekannt, stehen hauptsächlich Gedächtnisstörungen im Vordergrund. Häufige Symptome sind Apraxie (das Unvermögen, geplante Bewegungen auszuführen), Agnosie (die Unfähigkeit, Gegenstände oder Personen zu erkennen) und Aphasie (Schwierigkeiten beim Sprechen oder Verstehen von Sprache). Die Frontotemporale Demenz hingegen ist vor allem durch Persönlichkeitsveränderungen gekennzeichnet, wobei Betroffene oft Veränderungen im Sozialverhalten und im planenden Denken zeigen.
Symptome subkortikaler Demenzen
Subkortikale Demenzen, wie die Parkinson-Demenz und die Huntington-Krankheit, betreffen die tieferen Gehirnstrukturen unterhalb der Großhirnrinde. Die Parkinson-Demenz ist eng mit der Parkinson-Krankheit verbunden und oft von den motorischen Symptomen dieser Krankheit begleitet. Die Huntington-Krankheit manifestiert sich durch Persönlichkeitsveränderungen und Hyperkinesien (übermäßige, unkontrollierte Bewegungen).
Diagnose von Demenz
Eine frühzeitige und genaue Diagnose ist entscheidend für die bestmögliche Behandlung und Betreuung von Menschen mit Demenz. Der erste Schritt ist in der Regel ein Gespräch mit dem Hausarzt, der bei Verdacht auf eine Demenz an einen Spezialisten (Neurologe, Psychiater oder Gedächtnisambulanz) überweisen kann.
Anamnese
Der Arzt wird zunächst ein ausführliches Anamnese-Gespräch führen, um die Beschwerden und den allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten zu erfassen. Dabei wird auch nach der Einnahme von Medikamenten gefragt, da viele Präparate die Hirnleistung beeinträchtigen können. Oftmals werden auch Angehörige in das Gespräch einbezogen, um Informationen über Veränderungen im Verhalten, der Stimmung oder der Persönlichkeit des Patienten zu erhalten.
Kognitive Tests
Mithilfe verschiedener Tests kann der Arzt feststellen, ob eine dementielle Erkrankung vorliegt und wie ausgeprägt diese ist. Häufig verwendete Demenztests sind der Mini-Mental State Test (MMST), der Montreal Cognitive Assessment (MoCA) und der Uhrentest. Diese Tests sind einfach durchzuführen und nehmen nicht viel Zeit in Anspruch, ihre Aussagekraft bei leichtgradiger und fraglicher Demenz ist jedoch begrenzt.
Bildgebende Verfahren
Zur weiteren Abklärung können bildgebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) oder die Computertomographie (CT) des Gehirns eingesetzt werden. Diese Untersuchungen können helfen, strukturelle Veränderungen im Gehirn, wie z.B. Atrophien oder vaskuläre Läsionen, sichtbar zu machen und andere Ursachen für die Symptome auszuschließen.
Liquordiagnostik und Biomarker
In bestimmten Fällen kann auch eine Untersuchung des Nervenwassers (Liquor) sinnvoll sein, um bestimmte Biomarker für die Alzheimer-Krankheit oder andere neurodegenerative Erkrankungen zu bestimmen. Diese Biomarker können helfen, die Diagnose zu sichern und zwischen verschiedenen Demenzformen zu unterscheiden.
Behandlung von Demenz
Obwohl es derzeit keine Heilung für Demenz gibt, gibt es verschiedene Behandlungen, die helfen können, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die Behandlung von Demenz umfasst in der Regel eine Kombination aus medikamentösen und nicht-medikamentösen Maßnahmen.
Medikamentöse Behandlung
Zur medikamentösen Behandlung von Demenz stehen verschiedene Wirkstoffe zur Verfügung, die je nach Demenzform und Symptomatik eingesetzt werden können. Bei der Alzheimer-Krankheit werden beispielsweise Acetylcholinesterase-Hemmer und NMDA-Rezeptor-Antagonisten eingesetzt, um die Symptome zu verbessern. Bei anderen Demenzformen können Medikamente zur Behandlung von Begleitsymptomen wie Depressionen, Angstzuständen oder Schlafstörungen eingesetzt werden.
Nicht-medikamentöse Behandlung
Neben der medikamentösen Behandlung spielen nicht-medikamentöse Maßnahmen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von Demenz. Dazu gehören beispielsweise:
- Kognitives Training: Durch gezielte Übungen können kognitive Fähigkeiten wie Gedächtnis, Aufmerksamkeit und Konzentration trainiert werden.
- Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, die Selbstständigkeit und Alltagskompetenzen der Betroffenen zu erhalten oder zu verbessern.
- Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die körperliche Beweglichkeit und Koordination zu verbessern und Stürzen vorzubeugen.
- Logopädie: Logopädie kann helfen, Sprach- und Schluckstörungen zu behandeln.
- Musiktherapie: Musiktherapie kann helfen, die Stimmung zu verbessern, Emotionen auszudrücken und soziale Kontakte zu fördern.
- Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den emotionalen Belastungen der Erkrankung umzugehen und Strategien zur Bewältigung zu entwickeln.
- Soziale Unterstützung: Soziale Unterstützung durch Angehörige, Freunde oder Selbsthilfegruppen kann helfen, die Lebensqualität zu verbessern und Isolation zu vermeiden.
Neue Entwicklungen in der Demenzforschung
In den letzten Jahren gab es entscheidende Fortschritte im Verständnis der Pathophysiologie, des klinischen Verlaufs, der Früh- und Differenzialdiagnostik, der Behandlung und der Prognose von Demenzerkrankungen. Insbesondere die Entwicklung neuer Medikamente, die gezielt in die Krankheitsentstehung der Alzheimer-Krankheit eingreifen, hat die Hoffnung auf eine wirksamere Behandlung geweckt.
So wurden in den USA bereits mehrere Antikörper gegen Amyloid zugelassen, die nicht nur Amyloid reduzieren, sondern auch mit einem klinischen Nutzen für Betroffene verbunden sind. Eine Zulassung von Lecanemab ist in Europa nach dem positiven Votum des Ausschusses für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittel-Agentur (EMA) abzusehen. Diese neuen Therapieoptionen erfordern jedoch strukturelle Anpassungen für die systematische Früherkennung geeigneter Patientinnen und Patienten, Therapieüberwachung und politische Diskussionen, nicht zuletzt hinsichtlich der assoziierten Kosten.
Herausforderungen und Perspektiven
Demenzerkrankungen stellen betroffene Patienten und ihre Angehörigen vor erhebliche Herausforderungen. Neben den kognitiven Einschränkungen können auch psychische und soziale Probleme auftreten, die die Lebensqualität der Betroffenen stark beeinträchtigen. Umso wichtiger ist es, eine umfassende und individuelle Betreuung anzubieten, die sowohl die medizinischen als auch die psychosozialen Bedürfnisse der Patienten berücksichtigt.
Die zunehmende Zahl von Demenzerkrankten stellt auch unsere Gesellschaft vor große Herausforderungen. Es gilt, die Versorgungsinfrastruktur auszubauen, die Forschung zu fördern und das Bewusstsein für Demenz in der Bevölkerung zu schärfen. Nur so können wir sicherstellen, dass Menschen mit Demenz ein würdevolles und selbstbestimmtes Leben führen können.
Die neuen Entwicklungen in der Demenzforschung eröffnen neue Perspektiven für die Behandlung und Prävention von Demenzerkrankungen. Es ist zu hoffen, dass in Zukunft noch wirksamere Therapien entwickelt werden, die den Krankheitsverlauf verlangsamen oder sogar aufhalten können. Auch präventive Maßnahmen, die auf die Reduktion von Risikofaktoren abzielen, können dazu beitragen, das Risiko einer Demenzerkrankung zu senken.
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