Meningeome sind die häufigsten Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS) und gehen von den meningothelialen Zellen der weichen Hirnhaut aus. In den meisten Fällen handelt es sich um langsam wachsende, gutartige Tumoren (WHO-Grad I), die eine gute Prognose haben. Es gibt jedoch auch atypische (WHO-Grad II) und anaplastische (WHO-Grad III) Meningeome, die ein aggressiveres Verhalten zeigen. Die Diagnose und Behandlung von Meningeomen erfordert eine präzise und zuverlässige Bildgebung.
Bedeutung der Bildgebung bei Meningeomen
Meningeome machen 36,1 % aller im zentralen Nervensystem (ZNS) vorkommenden Tumoren aus, mit einer Inzidenz von 7,61/100.000. Die Klassifikation und Graduierung von Meningeomen änderte sich nach Einführung der neuen WHO(World Health Organization)-Klassifikation 2016 nicht wesentlich, bis auf die Tatsache, dass das histologische Merkmal „Invasion“ als Kriterium zur Diagnose eines atypischen Meningeoms herangezogen werden kann. Mit einer Häufigkeit von 94,6 % werden WHO-I-Grad-Meningeome diagnostiziert, welche auch als „gutartig“ beschrieben werden und durch ein langsames Tumorwachstum charakterisiert sind. Ein klinisch viel aggressiveres Verhalten mit rascher Progression, Rezidiv und Metastasierung zeigen atypische (WHO-II-Grad, 4,2 %) und anaplastische Meningeome (WHO-III-Grad, 1,2 %). Die kürzlich veröffentlichten EANO- (European Association of Neuro-Oncology)-Leitlinien zur Diagnose und Behandlung von Meningeomen empfehlen als erste therapeutische Option die chirurgische Resektion. Zufällig entdeckte, asymptomatische Meningeome können aber auch nur verlaufskontrolliert werden, die Behandlung kann somit je nach klinischer Symptomatik und Wachstumsverhalten aufgeschoben werden und ist häufig auch gar nicht notwendig. In diesen Fällen, ohne histologische Klassifizierung und Graduierung, basiert die Risikoeinschätzung für ein weiteres Tumorwachstum und malignes Potenzial ausschließlich auf der bildgebenden Darstellung, ein Umstand, der Meningeome zu einer der wichtigsten neuroonkologischen Entitäten macht, die einer präzisen und zuverlässigen Bildgebung bedürfen.
Diagnostische Bildgebung
Die Magnetresonanztomografie (MRT) gilt als Goldstandard zur Beurteilung von Meningeomen, welche nach Kontrastmittelapplikation eine starke homogene Aufnahme in T1-gewichteten Sequenzen zeigen. Bei MRT-Kontraindikationen und zur chirurgischen Planung kommt oft die zerebrale Computertomografie (CT) zum Einsatz, welche eine hohe räumliche Auflösung erlaubt und gegebenenfalls knöcherne Beteiligungen darstellen kann.
Differenzialdiagnostische Herausforderungen
Eine Vielzahl intrakranieller, extradural gelegener Raumforderungen kann jedoch ein Meningeom radiologisch „imitieren“. Wichtige Differenzialdiagnosen bei Raumforderungen entlang den zerebralen Konvexitäten sind durale Metastasen, Gliome, Hämangioperizytome und hämopoetische Malignome, wie das extraaxial gelegene Non-Hodgkin-Lymphom. Bei Raumforderungen entlang der Schädelbasis sollte weiters an inflammatorische Prozesse und infektiöse Erkrankungen gedacht werden. Im Bereich der Ventrikel sollte ein choroidales Plexuspapillom/-karzinom oder Ependymom ausgeschlossen werden. Das Perfusions-MRT, als funktionelle MRT-Technik, welche durch T2*-gewichtete Aufnahmen Rückschlüsse auf das zerebrale Blutvolumen erlaubt, konnte erfolgreich in diesen differenzialdiagnostischen Überlegungen als Lösungsansatz zur Anwendung gebracht werden. Da Meningeome ihre Blutzufuhr überwiegend von der Arteria carotis externa beziehen, fehlt ihnen eine Blut-Hirn-Schranke, was sich im Perfusions-MRT durch eine charakteristische Zeit-Intensitäts-Kurve widerspiegelt und so eine Unterscheidung von anderen Entitäten erlaubt.
Rolle der Somatostatin-Rezeptor-PET/CT
Meningeomzellen exprimieren Somatostatin-Rezeptoren (SSTR) an ihrer Oberfläche. Die Positronenemissionstomografie (PET) mit radioaktiv markierten Somatostatin-Analoga hat sich als wichtige Bildgebungsmethode etabliert. Eine histopathologische PET-Korrelationsstudie stellte einen direkten Zusammenhang zwischen Somatostatin-Rezeptor-Expression und PET-Signal (68Ga-DOTATOC-PET) her. Der komplementäre Einsatz des 68Ga-DOTATOC-PET zuzüglich zur MRT/CT-Planung kann zu einer Änderung des zu bestrahlenden Volumens in 65-73 % der Fälle führen. Die 68Ga-DOTATATE-PET-Aktivität kann ein schnelles Tumorwachstum vorhersagen und somit den optimalen Zeitpunkt für ein operatives Vorgehen bestimmen.
Lesen Sie auch: Alles über Meningeome im Gehirn
Die SSTR PET/CT, eine Bildgebungstechnik, die Somatostatinrezeptoren nutzt, spielt eine wichtige Rolle in der Diagnose und Behandlungsplanung von neuroendokrinen Tumoren (NETs). Diese spezielle PET/CT-Technik verwendet einen radioaktiven Tracer, der an Somatostatinrezeptoren bindet. Für die Durchführung der Untersuchung wird das radioaktiv markierte 68Ga-DOTATOC in eine Ihrer Armvenen injiziert. Es folgt eine Mindestwartezeit von 30 Minuten, in der sich das Medikament im Körper verteilt, bevor mit der eigentlichen Aufnahme am PET-Gerät begonnen wird. Während der Aufnahme, die etwa 30 Minuten dauert, ist es notwendig, dass Sie ruhig liegen. Patienten sollten nach der Untersuchung viel Flüssigkeit zu sich nehmen. Die Ergebnisse werden meist innerhalb weniger Tage an den überweisenden Arzt gesendet. Die Untersuchung gilt als sicher. Die Menge an Radioaktivität ist gering, aber schwangere Frauen oder stillende Mütter sollten dies mit ihrem Arzt besprechen.
Therapie mit Somatostatin-Analoga und Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT)
Somatostatin-Analoga
Es gibt bisher keinen Beweis der Wirksamkeit von Somatostatin-Analoga auf das Wachstum von Meningeomen. Auch der Ausdruck ”Octreotid-sensibles Meningeom“ sollte vermieden werden. Somatostatin-Rezeptoren verschiedener Subtypen existieren und wurden reichlich in Meningeomen gefunden. Die Untersuchung mit markiertem Octreotid erlaubt die Darstellung von Somatostatin-Rezeptoren in ca. 26% der Meningeome. In experimentellen Studien bei Tieren konnte man einen inhibitorischen Einfluss von Somatostatin auf das Tumorwachstum feststellen. Das betrifft die endokrinen, gastroenteropankreatischen Geschwülste und das Karzinoid, aber nicht die Meningeome. Gerade umgekehrt: es gibt eher Hinweise dafür, daß das Wachstum der Meningeomzellen in einer Kultur leicht stimuliert wird. Der Nachweis von Somatostatin-Rezeptoren bedeutet nicht automatisch einen günstigen Effekt einer Therapie mit Somatostatin-Analoga.
Peptidrezeptor-Radionuklidtherapie (PRRT)
Neben neuroendokrinen Tumoren kann die PRRT auch bei inoperablen oder nicht (mehr) von außen bestrahlbaren Meningeomen angewandt werden, da diese Tumoren der Hirnhaut häufig ebenfalls eine hohe Dichte an Somatostatin-Rezeptoren an der Zelloberfläche besitzen. Diese Form der Therapie kommt vor allem bei Rezidiven oder Resttumorgewebe von bereits operierten Meningeomen in Frage, welche aufgrund der Lage, z.B. an der Schädelbasis, nicht ganz entfernt werden können.
Für die PRRT macht man sich zunutze, dass sich auf der Oberfläche der Zellen neuroendokriner Tumoren eine hohe Dichte an Somatostatin-Rezeptoren befindet. Stoffe, die an diese Rezeptoren binden, werden mit einem radioaktiven therapeutischen Nuklid (z.B. Lutetium-177) markiert. Das radioaktive Medikament wird über die Vene verabreicht, gelangt über den Blutkreislauf zu den Krebszellen, bindet dort an der Zelloberfläche und wird dann von der Tumorzelle aufgenommen. Dadurch kann die therapeutisch wirksame, sogenannte Beta-Strahlung des 177Lu direkt in der Tumorzelle und im Tumor wirken.
Somatostatin- Analoga können nämlich auch mit einem therapeutischen Nuklid wie zum Beispiel Yttrium-90 oder Lutetium- 177 markiert werden und so eine lokale interstitielle Bestrahlung ermöglichen.
Lesen Sie auch: Ursachen epileptischer Anfälle bei Meningeomen
Ablauf der PRRT
- DOTATOC-PET/CT-Untersuchung: Vor der Therapie muss mit einer DOTATOC-PET/CT-Untersuchung festgestellt werden, ob die geplante Therapie Erfolg versprechend ist.
- Vorbereitung: Untersuchungen der Nieren und des Blutes erfolgen zumeist im Rahmen des ambulanten Vorgespräches. Wird Sandostatin® LAR- bzw. Somatuline AutoGel-Gabe oder ein vergleichbares Medikament angewendet, muss dieses einige Wochen (Monatsdepotspritze) bzw.
- Therapie: Für die Behandlung ist ein Aufenthalt von voraussichtlich drei Tagen auf der nuklearmedizinischen Therapiestation erforderlich. Dort wird das 90Y-DOTATOC als Infusion in eine Vene verabreicht. Um evtl. Nebenwirkungen der Therapie an den Nieren zu mindern, werden am Therapietag Infusionslösungen zum Nierenschutz und gegen Übelkeit verabreicht.
- Nachsorge: Am Tag nach der Therapie erfolgt eine szintigraphische Aufnahme mit einer sog. Zur Kontrolle des Blutbildes müssen regelmäßige (ambulante) Untersuchungen erfolgen, um frühzeitig bei einer zu starken Abnahme der Blutzellen Gegenmaßnahmen treffen zu können. Ebenfalls müssen regelmäßig die Nieren- und Leberfunktion kontrolliert werden. Im Verlauf wird außerdem durch eine Somatostatinrezeptor-PET bzw.
Mögliche Nebenwirkungen der PRRT
Die Behandlung wird meist gut toleriert. Als häufigste Nebenwirkung kann es vorübergehend zu Übelkeit und Unwohlsein kommen. Eine anhaltende Übelkeit kann jedoch medikamentös meist gut behandelt werden. Da das Präparat von den Nieren ausgeschieden wird, ist die Mitbestrahlung der Nieren im Sinne von Nebenwirkungen der wichtigste Punkt. Daher werden verschiedene Maßnahmen zum bestmöglichen Nierenschutz durchgeführt. Durch die Behandlung über den Blutweg kann es zu einem in der Regel vorübergehenden Absinken der roten und weißen Blutzellen sowie der Blutplättchen kommen. Insbesondere bei Patienten mit ausgedehntem Tumorbefall der Leber kann es in der Regel vorübergehend zu Einschränkung der Leberfunktion kommen. Infolge des Unterganges von Tumorgewebe kann es zu einer im Allgemeinen kurzzeitigen, gelegentlich bis mehrtägigen Freisetzung von Botenstoffen aus dem Tumor und damit einhergehender Beschwerden wie Hitzewellen, Kopfrötung (Flush-Symptomatik), Durchfall, Atembeschwerden, Hautproblemen u.a. kommen.
Expressionsmuster der Somatostatinrezeptoren in Meningeomen
Eine Studie untersuchte das Vorkommen der Somatostatinrezeptoren 1, 2A, 3, 4 und 5 in 726 Meningeomen. Dabei konnte das Vorkommen aller fünf Rezeptoren und Unterschiede der Verteilung in verschiedenen Meningeom-, bzw. Patienten-Subgruppen nachgewiesen werden. Besonders hervorzuheben sind das vermehrte Vorkommen von SSTR3 und 4 in NF2 assoziierten Meningeomen und SSTR1 in Rezidiv-Meningeomen. Bestrahlte Meningeome wiesen dagegen verringerte Expressionsmuster für SSTR1 und 5 auf. Anhand der Lokalisationen ließen sich ebenso Unterschiede feststellen. Spinale Meningeome waren hierbei führend in der Expression von SSTR1, 4 und 5. Schädelbasismeningeome wiesen vermehrt SSTR2A auf. Betrachtete man die WHO-Grade, zeigte sich bei zunehmendem WHO-Grad eine Abnahme hinsichtlich der Expression von SSTR1 und 4. Auch SSTR5 zeigte in WHO Grad 3 Meningeomen eine Abnahme, wohingegen SSTR2A in WHO Grad 2 Meningeomen verstärkt exprimiert wurde. Die Vielfalt der Expressionsmuster in den verschiedenen Gruppen suggeriert, dass möglicherweise Substanzen mit einer Multirezeptor-Affinität für Therapien mit Somatostatin-Analoga oder für eine Peptidradiorezeptortherapie eine höhere Wirksamkeit aufweisen könnten. Ebenso sollten basierend auf diesen neuen Erkenntnissen weiterführende Studien durchgeführt werden, um zu ermitteln, ab welcher Expressionsstärke diese Substanzen wirksam sein könnten und in welcher Konstellation, bzw. in welchen Meningeom-Subgruppen hierbei ein therapeutischer Effekt erzielt werden kann. In der Untersuchung der prognostischen Wertigkeit der Somatostatinrezeptoren konnte ein unabhängiger negativer Einfluss des SSTR2A festgestellt werden. SSTR5 dagegen zeigte in Teilen Hinweise auf einen positiven prognostischen Einfluss. Diese Erkenntnisse könnten hilfreich für die Prognostik verschiedener Meningeome sein.
Lesen Sie auch: Felix Sahm und Meningeome im Fokus
tags: #somatostatin #bei #meningeom