Spastik: Ursachen, Behandlung und Management

Spastik, abgeleitet vom griechischen Wort "spasmós" für Krampf, beschreibt einen Zustand erhöhter Muskelsteifheit, bei dem Gelenke oder Körperteile steifer als normal sind. Dies resultiert in gestörten Bewegungen und einer Zunahme der Steifheit bei schnelleren Bewegungen, bekannt als spastische Tonuserhöhung. Die Ursache liegt in einer Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS), was zu einer überaktiven Muskulatur führt, die dauerhafte Fehlstellungen und Bewegungseinschränkungen verursacht.

Ursachen und Häufigkeit

Spastik ist keine eigenständige Krankheit, sondern ein Symptom einer Schädigung des ZNS, das Gehirn und Rückenmark umfasst. Mögliche Ursachen sind:

• Schlaganfall: Bis zu drei Monate nach einem Schlaganfall tritt Spastik bei etwa 27 % der Betroffenen auf.
• Schädel-Hirn-Trauma
• Multiple Sklerose (MS): Rund 70 % der MS-Patienten sind von Spastik betroffen, meist im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf.
• Zerebralparese (frühkindliche Hirnschädigung)
• Querschnittslähmung
• Hirntumor
• Seltenere Erkrankungen wie hereditäre spastische Paraparese (HSP)

In Deutschland sind schätzungsweise 800.000 Menschen von Spastik betroffen, darunter etwa 50.000 Kinder.

Pathophysiologie der Spastik

Normalerweise steuert das ZNS die Muskelaktivität durch ein Zusammenspiel stimulierender und hemmender Impulse. Bei einer Spastik ist dieses Gleichgewicht gestört, was zu einer Übererregbarkeit der Muskeln führt. Die Nerven versetzen den Muskel dauerhaft in einen Erregungszustand, was von einer leichten Erhöhung der Muskelspannung (erhöhter Muskeltonus) bis zu einer eindeutigen Muskelkontraktion reichen kann. Diese Fehlregulation führt zu einer spastischen Parese oder Lähmung, bei der die Muskelaktivität nicht mehr willentlich kontrolliert werden kann. Veränderungen des ZNS nach einer Schädigung führen dazu, dass sich Nerven, Muskeln und Weichteile verändern, wodurch sich die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten ändern.

Symptome und Folgen

Die Symptome einer Spastik können vielfältig sein und reichen von leichter Muskelsteifigkeit bis hin zu dauerhaften Muskelverkrampfungen mit schweren Einschränkungen. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

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• Erhöhter Muskeltonus: Die Muskeln sind dauerhaft angespannt und lassen sich nur schwer dehnen.
• Spastische Tonuserhöhung: Je schneller ein Gelenk bewegt wird, desto steifer wird es.
• Muskelspasmen: Unwillkürliches und schmerzhaftes Zusammenziehen der Muskeln.
• Bewegungseinschränkungen: Schwierigkeiten bei der Ausführung von Bewegungen, insbesondere bei schnellen Bewegungen.
• Gesteigerte Reflexe: Übermäßige Reaktion der Muskeln auf Berührung oder Dehnung.
• Verkürzungen der Muskeln (Kontrakturen): Dauerhafte Muskelanspannung kann zu Verkürzungen und Fehlstellungen der Gelenke führen.
• Müdigkeit und Erschöpfung: Durch die ständige Muskelanspannung fühlen sich Betroffene oft müde und erschöpft.
• Schmerzen: Schmerzen in den betroffenen Muskeln und Gelenken sind häufig.
• Lähmungen (Paresen): Die Muskeln können oft nicht richtig bewegt werden, weil sie sich nicht entspannen können.
• Skoliose: Seitliche Krümmung der Wirbelsäule, die bei starker Ausprägung die Lungenfunktion beeinträchtigen kann.

Die Folgen einer Spastik können erheblich sein und den Alltag der Betroffenen stark beeinträchtigen. Dazu gehören:

• Eingeschränkte Mobilität: Schwierigkeiten beim Gehen, Treppensteigen oder anderen alltäglichen Aktivitäten.
• Beeinträchtigung der Feinmotorik: Schwierigkeiten bei der Ausführung von Aufgaben, die eine präzise Handbewegung erfordern.
• Schlafstörungen: Muskelkrämpfe und Schmerzen können den Schlaf stören.
• Schwierigkeiten beim Entleeren der Blase und des Darms
• Soziale Isolation: Aufgrund der körperlichen Einschränkungen ziehen sich manche Betroffene zurück.
• Psychische Belastung: Schmerzen, Bewegungseinschränkungen und die Auswirkungen auf den Alltag können zu Depressionen und Angstzuständen führen.

Diagnose

Die Diagnose einer Spastik umfasst in der Regel folgende Schritte:

• Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht die Muskeln und Gelenke auf Steifheit, Spasmen und Bewegungseinschränkungen.
• Neurologische Tests: Überprüfung der Reflexe, Muskelkraft und Koordination.
• Messung des Muskeltonus: Mithilfe der Ashworth-Skala oder der modifizierten Ashworth-Skala wird der Grad der Muskelspannung beurteilt.
• Bildgebende Verfahren: CT oder MRT können eingesetzt werden, um die Ursache der Spastik zu identifizieren (z. B. Schlaganfall, Hirntumor, Rückenmarksschädigung).
• Elektromyographie (EMG) und Nervenleitgeschwindigkeitsmessung (NLG): Diese Untersuchungen können helfen, Nervenschädigungen zu identifizieren.

Klassifikation der Spastik

Die Spastik kann nach verschiedenen Kriterien klassifiziert werden:

• Nach Ausmaß:
  • Fokale Spastik: Betrifft nur einen kleinen Bereich des Körpers, z. B. einen einzelnen Muskel oder eine Muskelgruppe.
  • Segmentale Spastik: Betrifft mehrere Bewegungssegmente einer Extremität.
  • Generalisierte Spastik: Betrifft den ganzen Körper.
  • Hemispastik: Betrifft eine Körperhälfte (Arm und Bein auf der gleichen Seite).
  • Paraspastik: Betrifft beide Beine.
  • Tetraspastik: Betrifft alle vier Extremitäten (Arme und Beine).
• Nach Art der Muskelaktivität:
  • Tonische Spastik: Der Muskeltonus ist permanent erhöht.
  • Phasische Spastik: Die Muskeln ziehen sich anfallsartig zusammen (Muskelspasmen).
• Nach Ursache:
  • Spastik nach Schlaganfall
  • Spastik bei Multipler Sklerose
  • Spastik nach Schädel-Hirn-Trauma
  • Spastik bei Zerebralparese
  • Spastik bei Querschnittslähmung

Behandlungsmöglichkeiten

Da eine spastische Lähmung bis heute nicht heilbar ist, zielt die Behandlung vor allem darauf ab, Beschwerden zu lindern, Folgeschäden zu reduzieren und die Bewegungsfähigkeit bestmöglich zu erhalten. Die Behandlung ist individuell und hängt von der Ursache, dem Schweregrad und den betroffenen Körperregionen ab. Es gibt verschiedene Therapieansätze, die einzeln oder in Kombination eingesetzt werden können:

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie: Regelmäßige und intensive Krankengymnastik ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung. Ziel ist es, gesunde Bewegungsabläufe zu fördern oder wieder neu zu erlernen. Spezielle Therapieansätze wie die Bobath-Therapie werden häufig eingesetzt. Passive Muskelstreckung zusätzlich zur ausgewählten Standardtherapie ist besonders wichtig. Günstige Effekte auf Spastik haben systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation.
• Ergotherapie: Ergotherapie hilft Betroffenen, ihre Selbstständigkeit im Alltag zu erhalten oder wiederzuerlangen. Sie umfasst Übungen zur Verbesserung der Feinmotorik, Koordination und Alltagsaktivitäten.
• Hilfsmittel: Verschiedene Hilfsmittel können eingesetzt werden, um die Beweglichkeit zu verbessern und die Gelenke zu entlasten. Dazu gehören:
  • Orthesen: Sie stabilisieren und unterstützen Gelenke. Für die Beine ist das Aufrichten der Betroffenen die beste Mobilisationsform.
  • Schienen, Splints und Verbände (Casts): Sie können helfen, eingeschränkte Bewegungsumfänge wieder auszudehnen.
  • Rollstühle: Spezielle Rollstuhlanpassungen können die Spastik reduzieren und die Mobilität verbessern. Ein enger Beinwinkel von etwa 88° bis 92° (anstatt der üblichen 100°) kann gewählt werden. Auch ein reduzierter Sitzwinkel (z. B. eine Sitzneigung von 5-10°) kombiniert mit einem nach vorne geneigten Rückenwinkel (einstellbar auf unter 90°) kann die Spastik wirksam hemmen.
• Elektrostimulation:
  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Kleine Ströme aktivieren Nerven und Muskelfasern über Elektroden auf der Haut. Dies kann positive Effekte auf Spastik und Bewegungsumfang haben.
  • Funktionelle Elektrostimulation (FES): Sie unterstützt Bewegungen, die vom Patienten selbst ausgeführt werden (z. B. Greifen, Gehen) und kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt haben.
  • Oberflächenelektrostimulation des Rückenmarks
• Robotik: Der Einsatz von Robotern kann vielversprechende Verbesserungen bei Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion bewirken.
• Stoßwellentherapie (ESTW): Sie kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern und den Bewegungsumfang erweitern.
• Magnetstimulation: Gezielte Magnetfeldreize zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS).
• Hippotherapie (therapeutisches Reiten):

Medikamentöse Therapie

• Orale Antispastika: Mit Tabletten oder Spray werden vermehrte Muskelaktivität bei Spastik behandelt. Diese Medikamente wirken im Zentralnervensystem und können die Muskelspannung senken. Häufig verwendete Medikamente sind:
  • Baclofen: Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie.
  • Tizanidin
  • Dantrolen: Bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
  • Diazepam
  • Tolperison: Für Tolperison gegenüber Baclofen und für Tizanidin gegenüber Diazepam wurden jedoch auch Alltagsvorteile für Schlaganfall-Betroffene) beschrieben.
  • Sativex®: Ein Spray für die Mundhöhle, der ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen ist.
  • Cannabinoid-haltige Medikamente: Wenn die Antispastika nicht oder nicht ausreichend helfen, können zusätzlich cannabishaltige Medikamente zum Einsatz kommen.Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen.
• Botulinumtoxin A (BoNT): BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie, als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Schließlich mehren sich Daten, dass sich eine Spastik nach Schlaganfall durch eine frühzeitige Injektion in reduzierter Dosis vermeiden lässt. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben. Das kommt bei etwa 6 Prozent der Patienten mit Spastik-Behandlung vor. Das Risiko für das Auftreten neutralisierender Antikörper steigt mit der langjährigen Gesamtdosis und wenn das Behandlungsintervall kürzer als drei Monate ist.
• Intrathekale Baclofen-Therapie (ITB): Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein. Leichtere Nebenwirkungen in der Test- und Einstellungsphase verschwinden im Verlauf meist von alleine. Schwere Nebenwirkungen und Komplikationen können im Einzelfall zu lebensbedrohlichen Komplikationen führen.
• Injektion von Kortison: Diese Methode kommt nur noch selten zum Einsatz.

Chirurgische Verfahren

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln ist, gibt es chirurgische Verfahren:

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• Dorsale Rhizotomie: Durchtrennung von Nervenwurzeln im Rückenmark, um die Muskelspannung zu reduzieren.
• Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark:Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen.
• Selektive Neurotomy: Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Fußheberschwäche als Folge von Spastik

Eine häufige Folge von Spastik in den Beinen ist die Fußheberschwäche (Vorfußheberparese). Dabei ist die Fähigkeit, den Fuß anzuheben, eingeschränkt.

Ursachen der Fußheberschwäche

• Schädigung des zentralen Nervensystems (ZNS):
  • Schlaganfall
  • Multiple Sklerose
  • Schädel-Hirn-Trauma
  • Zerebralparese
  • Querschnittslähmung
• Schädigung des peripheren Nervensystems (N. fibularis):
  • Brüche im Bereich des Knies oder Unterschenkels mit Nervenbeteiligung
  • Baker-Zyste (Aussackung der Gelenkkapsel im Bereich der Kniekehle)
  • Druckschäden durch langes Verweilen in einer bestimmten Position
  • Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule (L4, L5, S1)
  • Einklemmung des Ischiasnervs (N. Ischiadicus)

Therapie der Fußheberschwäche

Die Therapie richtet sich nach der Ursache der Fußheberschwäche. Grundsätzlich gilt, dass bei einem plötzlichen Auftreten der Lähmung sofort ein Arzt aufgesucht werden muss.

• Behandlung der Grunderkrankung: Wenn die Fußheberschwäche durch eine Grunderkrankung verursacht wird, muss diese behandelt werden.
• Physiotherapie: Kräftigungsübungen für die geschwächten Fußhebermuskeln und Dehnungsübungen für den Wadenmuskel. Gangtraining zur Wiederherstellung eines normalen Gangbildes.
• Orthesen: Spezielle Orthesen wie z. B. Fußheberorthesen können helfen, den Fuß anzuheben und das Gangbild zu verbessern.
• Funktionelle Elektrostimulation (FES): Die elektrische Stimulation der Fußhebermuskeln kann die Muskelkraft verbessern und die Beweglichkeit fördern.

Prävention

Obwohl Spastik nicht immer vermeidbar ist, gibt es einige Maßnahmen, die das Risiko verringern können:

• Vorbeugung von Schlaganfällen: Gesunde Ernährung, regelmäßige Bewegung, Nichtrauchen, Kontrolle von Blutdruck und Cholesterinspiegel.
• Schutz vor Kopfverletzungen: Tragen eines Helms bei riskanten Aktivitäten (z. B. Radfahren, Skifahren).
• Frühzeitige Behandlung von neurologischen Erkrankungen: Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung von Erkrankungen wie MS kann den Verlauf der Spastik beeinflussen.
• Vermeidung von Faktoren, die Spastik auslösen können: Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infekte, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche sollten beseitigt bzw. behandelt werden.

Leben mit Spastik

Spastik kann eine erhebliche Herausforderung darstellen, aber mit der richtigen Behandlung und Unterstützung können Betroffene ein erfülltes Leben führen. Wichtig ist:

• Frühzeitige Diagnose und Behandlung: Je früher die Behandlung beginnt, desto besser sind die Chancen, die Symptome zu lindern und Folgeschäden zu vermeiden.
• Individuelle Therapieplanung: Die Behandlung sollte auf die individuellen Bedürfnisse und Ziele des Betroffenen abgestimmt sein.
• Interdisziplinäres Team: Ein Team aus Ärzten, Therapeuten und anderen Fachleuten kann eine umfassende Betreuung gewährleisten.
• Selbsthilfegruppen: Der Austausch mit anderen Betroffenen kann hilfreich sein, um mit den Herausforderungen der Spastik umzugehen.
• Anpassung des Lebensstils: Anpassungen im Alltag können helfen, die Auswirkungen der Spastik zu minimieren (z. B. Verwendung von Hilfsmitteln, ergonomische Anpassung des Arbeitsplatzes).

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