Spezialkliniken für Spastikbehandlung: Ein umfassender Überblick

Spastik, abgeleitet vom griechischen Wort „spasmos“ (Krampf), bezeichnet eine erhöhte Aktivität der Skelettmuskulatur, die durch Schädigungen des Gehirns oder Rückenmarks verursacht wird. Diese Schädigung führt zu einer Erhöhung der Eigenspannung der Muskulatur, was sich in Form von unkontrollierbaren Muskelkontraktionen äußert. Die Ausprägungen spastischer Lähmungen sind vielfältig und reichen von kaum beeinträchtigenden Einschränkungen bis hin zu schwersten körperlichen Behinderungen. Die Therapie der Spastik ist komplex und erfordert einen interdisziplinären Ansatz, um den individuellen Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden.

Ursachen und Formen der Spastik

Die Schädigung des Gehirns oder Rückenmarks, die zur Spastik führt, kann zahlreiche Ursachen haben. Hierzu zählen beispielsweise:

• Schlaganfall
• Multiple Sklerose
• Schädel-Hirn-Trauma
• Querschnittslähmung
• Infantile Zerebralparese
• Gehirnentzündung

Spastik kann fokal (herdförmig), segmental (auf ein Rückenmarkssegment bezogen) oder generalisiert (den ganzen Körper betreffend) auftreten. Patientinnen und Patienten mit einem Querschnittsyndrom sind in mehr als zwei Dritteln der Fälle von einer Spastik betroffen.

Diagnose der Spastik

Um eine Spastik zu erkennen, ist eine körperliche Untersuchung mit Testung des Muskeltonus und Erhebung des Reflexstatus ausreichend. Da die Spastik aber meist mit Begleitsymptomen einhergeht und auch zu Komplikationen führen kann, sollte dahingehend ebenfalls ein Assessment durch Anamnese und Untersuchung erfolgen, um zum Beispiel Schmerzen, Kontrakturen, Koordinationsstörungen und das Ausmaß der Beeinträchtigung in der alltäglichen Lebensführung einschätzen zu können.

Die Symptomatik kann nach dem betroffenen Bereich eingeteilt werden:

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• Monospastik: eine Extremität
• Paraspastik: beide Beine
• Hemispastik: eine Körperseite
• Tetraspastik: alle Extremitäten, ggf. mit Hals- und Rumpfmuskulatur

Eine weitere häufig verwendete Einteilung ist die Ashworth-Skala, bei der die betroffenen Muskeln passiv bewegt und der Widerstand beurteilt wird:

• 0: kein erhöhter Widerstand
• 1: leichter Widerstand nur am Anfang oder Ende der Bewegung
• 1+: leichter Widerstand über weniger als 50% des Bewegungsumfangs (range of motion, ROM)
• 2: deutlicher Widerstand über mindestens 50% der ROM
• 3: starker Widerstand, passive ROM erschwert
• 4: passive ROM eingeschränkt

Therapieansätze in Spezialkliniken für Spastik

Die Spastik-Therapie ist stets interdisziplinär und umfasst verschiedene Module, die je nach Lokalisation, Ausprägung und funktioneller Beeinträchtigung individuell angepasst werden. Ziel der Therapie ist, neben der Reduktion der Spastik, eine Verbesserung der Beweglichkeit und der Möglichkeit zur Durchführung von Krankengymnastik, eine Erleichterung der Pflege, eine Verminderung von Folgeerkrankungen der Spastik sowie eine Schmerzreduktion. Die Therapie der Spastizität ist lediglich symptomatisch und bislang leider nicht ursächlich möglich. Vor Beginn einer solchen Behandlung sollten realistische Ziele wie Verbesserung des Transfers, Schmerzreduktion, Pflegeerleichterung oder in Einzelfällen auch eine funktionelle Verbesserung besprochen und festgelegt werden.

Konservative Behandlungsmethoden

• Physio- und Ergotherapie: Im Mittelpunkt einer Spastiktherapie stehen die Physio- und ergotherapeutischen Maßnahmen, die häufig nach dem Bobath-Konzept durchgeführt werden.
• Redressierende Maßnahmen: Zusätzlich können neben dehnenden Maßnahmen zur Verlängerung der verkürzten Sehnen und Muskeln sogenannte redressierende Maßnahmen wie Splinting (Schienenversorgung), Taping (Klebebandanwendung) und Casting (Gipsanlage) Anwendung finden. Darüber hinaus werden beispielsweise redressierende Schienen (zur Behandlung von Gelenkfehlstellungen) sowie spezielle Orthesen (Stützen) eingesetzt.
• Physikalische Maßnahmen: Kälte/Wärme, Massagen und Stoßwellentherapie können ebenfalls zur Linderung der Symptome beitragen.
• Ganzkörpervibration: Eine Ganzkörpervibrationsbehandlung kann den spastisch erhöhten Muskeltonus für mehrere Tage senken.
• Exoskelette: Robotische mobile Exoskelette werden als Gangtrainer eingesetzt und scheinen bei vielen Patienten auch Symptome wie Spastik oder neuropathische Schmerzen zu verbessern.

Medikamentöse Therapie

• Orale Antispastika: Bei einer generalisierten Spastik (den ganzen Körper betreffenden Verkrampfung) kann eine medikamentöse Therapie notwendig sein. Hierbei kommen systemische Medikamente wie Baclofen oder Tizanidin zum Einsatz. Benzodiazepine oder Dantrolen werden off-Label eingesetzt.
• Botulinumtoxin-Injektionen: Bei dem Vorliegen einer fokalen Spastik (z.B. nach Schlaganfall, Trauma, bei Multipler Sklerose, etc.) kommt in der Therapie vor allem Botulinumtoxin zum Einsatz. Hierbei wird Botulinumtoxin intramuskulär in den betroffenen Muskel injiziert. An der muskulären Synapse verhindert Botulinumtoxin die Ausschüttung eines Neurotransmitters, was eine schlaffe Lähmung des Muskels zur Folge hat. Erreichbare Ziele sind häufig die Verbesserung der Pflege, Schmerzreduktion, Verminderung oder Vermeidung von Kontrakturen oder eventuell auch eine Funktionsverbesserung. Zur Optimierung des Injektionserfolges werden oftmals Elektrostimulation oder auch Ultraschall eingesetzt. Unsere Klinik ist Ausbildungszentrum für die ultraschallgestützte Injektion von Botulinum-Toxin bei Spastik. Ist kein chirurgischer Eingriff sinnvoll oder gewünscht, dann kann die Botulinumtoxin-Therapie wiederholt werden.
• Intrathekale Baclofenpumpe: Für Patienten mit ausgedehnter Spastik kommt möglicherweise auch eine Baclofenpumpe in Frage. Hierbei wird Baclofen über eine Medikamentenpumpe kontinuierlich in den Rückenmarkskanal appliziert. Insbesondere Patienten mit einer ausgeprägten Spastik der Beine profitieren häufig von dieser Therapie. Bei Patienten die unter einer Spastik leiden und mit Tabletten keine ausreichende Wirkung haben kommt in erster Linie eine Therapie mit einer implantierten Medikamentenpumpe in Betracht. Der Vorteil der Abgabe von Medikamenten direkt in das Nervenwasser ist, dass der Wirkstoff direkt am Zielorgan ankommt und nicht erst im Körper verstoffwechselt wird. Zusätzlich wird das Medikament durch die dauerhafte Gabe auf diesem Weg sehr stabil und Nebenwirkungen können reduziert werden. Für diese Therapie wird den Patienten operativ eine Pumpe direkt unter die Haut (in der Regel in der vorderen Bauchwand) implantiert, die über einen Schlauch das jeweilige Medikament direkt in das Nervenwasser im Bereich des Rückenmarks abgibt. Je nach verwendeter Pumpe kann der Tank, der sich in der Pumpe befindet, bis zu 40ml eines Medikaments enthalten. In regelmäßigen Abständen (meist ein Mal pro Quartal), wird die Pumpe ambulant in unserer Klinik befüllt. Die Dosierung des Medikamentes kann ebenfalls in der Ambulanz per Funk eingestellt werden. Je nach Ursache und Ausbreitungsgebiet der Spastik kommen sowohl eine Hirnschrittmacher-Behandlung oder eine Therapie mit intrathekal, also direkt in das Nervenwasser abgegebenen, Medikamenten in Frage.

Operative Therapien

• Selektive Neurotomie: Kommt es zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome durch die Botulinumtoxin-Injektion, kann in ausgewählten Fällen eine dauerhafte Verbesserung durch eine sogenannte selektive Neurotomie erreicht werden. Hierbei werden die Nervenäste, die die betroffene Muskulatur versorgen, teilweise durchtrennt, so dass die übermäßige Aktivität der Muskulatur geschwächt wird. Zusätzlich können verkürzte Sehnen ohne Funktion durchtrennt werden.
• Spinale Rückenmarkstimulation (SCS): Trotzt Voroperationen und ausgiebiger konservativer Therapiemaßnahmen kann bei chronischen Schmerzen, die vom Rücken ins Bein ausstrahlen die Durchführung einer Spinalen Rückenmarkstimulation (SCS) in Betracht gezogen werden. Hierbei wird durch die Anwendung von elektrischen Impulsen das Schmerzempfinden innerhalb des zentralen und peripheren Nervensystems beeinflusst, sodass eine Linderung der Beschwerden erzielt werden kann. Im ersten Schritt wird durch die Anlage von Elektroden auf dem Rückenmark in Lokalanästhesie die Wirksamkeit einige Tage getestet. In speziellen Situationen besteht die Möglichkeit zur Implantation einer Pumpe, die kontinuierlich Opioide oder Muskelrelaxantien appliziert. Diese wird in der Regel unter der Haut eingesetzt und ist mit einem am Rückenmark endenden Katheter verbunden. Das Medikament kann nun direkt in die Flüssigkeit, die um das Rückenmark herum befindet (Liquor), abgegeben werden.
• Chirurgische Eingriffe: Ist eine Spastik nicht durch andere Therapien zu beherrschen und geht mit einem massiven Leidensdruck einher, können chirurgische Eingriffe, wie das Durchtrennen bestimmter Nerven oder das Umsetzen von Ansätzen funktionsfähiger Muskeln, erwogen werden. In schweren Fällen bereits länger bestehender oder sich schnell entwickelnder Spastik können in Kooperation mit der Klinik für Unfallchirurgie und Orthopädie des Krankenhauses Merheim auch orthopädisch-chirurgische Eingriffe durchgeführt werden.

Weitere Therapieansätze

• Repetitive Transkranielle Magnetstimulation (rTMS): Bei diesem Verfahren wird ein Magnetfeld erzeugt um bestimmte Bereiche des Gehirns, im Falle einer Spastik die motorischen Areale, zu stimulieren. Bei inkomplettem Querschnittsyndrom scheint dies die Gehfähigkeit positiv zu beeinflussen.

Spezialisierte Kliniken und interdisziplinäre Teams

Die Behandlung der Spastik erfordert ein spezialisiertes, interdisziplinäres Team bestehend aus Ärzten (Neurologen, Neurochirurgen, Unfallchirurgen/Orthopäden), Pflegepersonal, Ergo- und Physiotherapeuten. Die enge Absprache zwischen allen behandelnden Berufsgruppen unter ärztlicher Leitung ist essenziell für eine erfolgreiche Therapie.

Da ein Querschnittsyndrom oft eine Behandlung durch Ärzte verschiedener Fachbereiche erfordert, gibt es Kliniken, die sich besonders auf die Behandlung dieser Erkrankung mit all ihren Symptomen, auch der Spastik, spezialisiert haben. In der rehabilitativen Behandlung erfolgt außerdem eine Mitbetreuung durch Physio-, Psycho- und Ergotherapeuten und -therapeutinnen.

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