Neurologische Informationen des Spitals Langenthal: Eine umfassende Übersicht

Die Hand ist unser wichtigstes Werkzeug. Verletzungen von Strukturen, die eine Instabilität des Handgelenks und vor allem des distalen Radioulnargelenks (DRUG) hervorrufen können, haben weitreichende Folgen. Patientinnen und Patienten mit solchen Verletzungen stellen sich in der Regel mit einem belastungsabhängigen ulnokarpalen Bewegungs- und Ruheschmerz vor. Bei der Sichtung von Betroffenen ist es wichtig, harmlose Verdrehtraumata des Handgelenks von manifesten DRUG-Verletzungen zu separieren, um Letztere möglichst frühzeitig, zielgenau und spezifisch zu therapieren. Ziel der vorliegenden Arbeit ist es, Kolleginnen und Kollegen - auch außerhalb einer Spezialisierung auf die Handchirurgie - eine Übersicht der spezifischen Diagnostik einer DRUG-Instabilität an die Hand zu geben, sodass entsprechende Schlüsse zur effektiven Therapie gezogen werden können.

Anatomische Grundlagen des DRUG

Voraussetzungen der Umwendbewegung des Unterarms sind unter anderem das distale und das proximale Radioulnargelenk (PRUG). Das DRUG ist hauptsächlich ligamentär gesichert. Der intakte trianguläre fibrokartilaginäre Komplex (TFCC) ermöglicht als einer der wichtigsten Strukturen die einwandfreie Funktion des DRUG. Zusammen mit der Membrana interossea stellt der TFCC den wesentlichen Stabilisator des DRUG dar. Die radioulnaren Bänder entspringen an der Incisura ulnaris des streck- und beugeseitigen distalen Radius. Die tiefen Fasern inserieren in der Grube (Fovea) des Ellenkopfes und die oberflächlichen Fasern am Griffelfortsatz der Elle (Processus styloideus ulnae [PSU]).

Läsionen des DRUG können zu Einschränkungen der gesamten oberen Extremität führen. Verletzungen dieses Gelenks mit potenziell resultierender Instabilität stellen vor allem bei den sehr häufig auftretenden distalen Radiusfrakturen eine bedeutende Komplikation dar (10-33 % der Fälle von distalen Radiusfrakturen). Da auch rein ligamentäre Läsionen zu einer Instabilität führen können, kann die Pathomorphologie sehr variieren. Das Ausmaß der Translation zwischen Radius und Ulna ist der klinisch nützlichste Parameter zur Erfassung einer Instabilität. Die Translation von Knochen zueinander beschreibt eine lineare Verschiebung oder gleitende Bewegung eines Knochens relativ zu einem anderen, ohne dass dabei eine Rotationsbewegung stattfindet.

Diagnostik der DRUG-Instabilität

Die klinischen Tests und röntgenologischen Verfahren zur Diagnostik einer Instabilität im DRUG variieren in ihrer Güte deutlich. Der gezielte und standardisierte Einsatz klinischer Tests und apparativer Methoden ist aber notwendig, um zuverlässig eine Instabilität frühzeitig zu erkennen und entsprechend zu behandeln.

Methode

Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um ein narrative Übersichtsarbeit. Sie basiert auf einer Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed und Cochrane Library sowie auf aktuellen Leitlinien und Expertenempfehlungen. Der Fokus der Arbeit liegt auf der Darstellung des zielführenden diagnostischen Algorithmus. Klinische Tests werden hinsichtlich ihrer Aussagekraft charakterisiert. Zudem wurden zur Darstellung der aktuellen Fallzahlen Anfragen an das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung und das Bundesamt für Statistik gestellt.

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Epidemiologie

Im Jahr 2022 wurden laut statistischem Bundesamt 4 160 Patientinnen und Patienten aufgrund der Hauptdiagnose einer DRUG-Instabilität vollstationär behandelt. Dabei lag der Altersgipfel zwischen 55 und 60 Jahren. Die Inzidenz und Prävalenz dieser Verletzungsform nahmen in den letzten acht Jahren stetig zu. Das Zentralinstitut für die Kassenärztliche Versorgung erfasste für das Jahr 2014 eine Inzidenz von 13,05 und eine Prävalenz von 16,26 pro 100 000 Einwohnern. Diese Zahlen verdoppelten sich nahezu mit einer Inzidenz von 23,55 und einer Prävalenz von 30,55 pro 100 000 Einwohnern im Jahre 2023. Dies zeugt von einem zunehmenden Bewusstsein für die Identifikation und Therapie relevanter Instabilitäten im Bereich des DRUG.

Ätiologie

Die Häufigkeit einer begleitenden Instabilität des DRUG bei distalen Radiusfrakturen liegt zwischen 10 und 33 %. Dabei kann eine Fraktur des Ellengriffelfortsatzes (PSU) vorliegen, dies muss aber nicht gegeben sein. Je näher an der Basis eine Fraktur des PSU lokalisiert ist, desto wahrscheinlicher ist eine Instabilität des DRUG. Zudem steigt die Wahrscheinlichkeit für eine Instabilität mit dem Ausmaß der Dislokation des frakturierten PSU. Eine zusätzliche Fraktur des PSU tritt bei rund 60 % der distalen Radiusfrakturen als Begleitverletzung auf. Daher sollte diese Verletzungsart entsprechend erkannt und in das Therapieregime als potenziell schwerwiegende Begleitverletzung mit resultierender Instabilität aufgenommen werden. Allerdings können auch rein ligamentäre Verletzungen eine DRUG-Instabilität verursachen. Der Verletzungsmechanismus für diese Art der Läsionen ist oftmals ein Verdrehtrauma des Handgelenks, zum Beispiel beim „Festfressen“ einer Bohrmaschine.

Isolierte akute Instabilitäten des DRUG treten insgesamt selten auf und wissenschaftlich fundierte Zahlen bezüglich der Häufigkeit existieren bisher nicht.

Vorgehensweise bei der Diagnostik

Die dezidierte, adäquate Untersuchung des DRUG bei erlittenen Frakturen des Unterarms ist im akuten Zustand in der Regel nicht möglich. Im Falle einer Osteosynthese am Unterarm kann die Stabilität des DRUG intraoperativ untersucht werden. Sollte dagegen eine Fraktur ruhiggestellt und dadurch zum Ausheilen gebracht werden, ist spätestens nach dem Aufheben der Ruhigstellung und dem Erreichen einer primären Stabilität der Fraktur - in der Regel nach sechs Wochen - die Stabilität des DRUG zu überprüfen. Bestehen rein ligamentäre Verletzungen, stellen sich Betroffene oftmals zeitverzögert nach Wochen bis Monaten aufgrund von anhaltenden Beschwerden vor.

Symptomatik

Die Patientinnen und Patienten beklagen in der Regel ulnokarpale Schmerzen beim Aufstützen oder bei Drehungen des Unterarms. Die Ausprägung der Symptome variiert in Abhängigkeit vom Ausmaß der Instabilität. Um eine Laxizität von einer manifesten Instabilität abzugrenzen, bedarf es stets der Untersuchung im Seitenvergleich.

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Eckpunkte der Diagnostik

• Instabilitätsrichtung
• Schmerzlokalisation
• Ausmaß der Läsion
• ligamentär oder knöchernligamentär: kompletter Abriss beziehungsweise isolierter Abriss der oberflächlichen oder tiefen Verankerungsfasern
• Qualität des TFCC: reparabel oder irreparabel
• Ulnavarianz (plus oder minus, im Seitenvergleich mit der unverletzten Seite)

Anamnese

Die erlittene Verletzung sollte idealerweise durch die präzise Erfassung des Unfallherganges analysiert werden. Zudem sollten folgende Faktoren erfragt werden:

• Schmerzlokalisation
• Schmerzqualität (Ruhe- versus Belastungsschmerz)
• Funktionseinbußen
• etwaige Vorschädigungen und Voroperationen am Handgelenk
• Patientenerwartung
• Händigkeit.

Da die vorgeschlagene Therapiestrategie in dem vorliegenden Artikel in Fällen von akuter und chronischer Instabilität identisch ist, unterscheiden wir im Gegensatz zu Nakamura nicht zwischen akuten (bis sechs Monate nach Trauma) und chronischen (älter als sechs Monate nach Trauma) Instabilitäten des DRUG.

Klinische Untersuchung

Es zeigt sich häufig eine Schwellung ulnokarpal. Oftmals erscheint der Ellenkopf nach dorsal subluxiert und die Handwurzel imponiert zum Unterarm außenrotiert. Ulnokarpale Schmerzen können in der Regel durch Umwendbewegungen des Unterarms provoziert werden. Ferner kann ein „Schnappen“ oder ein „Springen“ der Extensor carpi ulnaris(ECU)-Sehne bei der Rotation des Unterarmes auftreten. Generell sollte stets eine vergleichende Untersuchung am gesunden Gegenarm durchgeführt werden.

Dorso-palmarer Stress-Test

Der Test wird in Neutralstellung des Unterarms durchgeführt. Während der Radius fest mit der einen Untersucherhand fixiert wird, übt die andere Untersucherhand abwechselnd von dorsal und palmar Kraft auf den Ellenkopf aus. Abhängig vom Ausmaß der translatorischen Bewegung wird die Translation in vier Grade eingeteilt:

• Grad 0 bezeichnet eine physiologische Artikulation
• Grad 1 entspricht einer Bandlaxizität ohne Funktionsverlust mit festem Anschlag
• Grad 2 charakterisiert eine dynamische Instabilität mit Funktionsverlust und fehlendem Bandanschlag
• Grad 3 wird als spontane Subluxation mit Reposition unter aktiver Unterarmrotation definiert.

Ballottement-Test

Als Abwandlung des dorso-palmaren Stress-Tests untersucht der Ballottement-Test im Gegensatz zu ersterem ein translatorisches Bewegungsspiel zwischen Elle und Speiche in unterschiedlichen Rotationsstellungen des Unterarms. Der Ballottement-Test kann gut intraoperativ nach Versorgung von Unterarmfrakturen genutzt werden, um das DRUG auf eine Instabilität zu evaluieren. Eine biomechanische Überprüfung an Leichenpräparaten wies eine signifikante Translationszunahme nach Durchtrennung des TFCC bei der Durchführung dieses Tests nach.

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Press-Test

Aus der sitzenden Position drückt sich die Patientin oder der Patient beim Aufstehen mit beiden Händen von der Sitzfläche beziehungsweise der Armlehne des Stuhls ab. Der Test ist positiv, wenn die beklagten Schmerzen ulnokarpal angegeben werden. Eine Sensitivität von 100 % folgerten Autoren aus einer Studie, die ein positives Zeichen mit einer Arthroskopie zur Diagnosesicherung kombinierte.

Ulna-Fovea-Zeichen

Das Ulna-Fovea-Zeichen ist bei Druckschmerz im „soft spot“ zwischen Flexor carpi ulnaris-Sehne, Griffelfortsatz, Erbsenbein und Ellenkopf positiv. Dies deutet auf eine Läsion des TFCC hin. Dieser Test wurde gegen den Referenzstandard der Handgelenksarthroskopie bei 272 Patientinnen und Patienten verglichen. Dabei wurde eine Sensitivität von 96,2 % und eine Spezifität von 85,8 % festgestellt.

Nativ-radiologische Diagnostik

Grundlage jeder weiterführenden Diagnostik ist die nativ-radiologische Bildgebung des betroffenen Handgelenks im dorso-palmaren und seitlichen Strahlengang. Die Interpretation eines Röntgenbildes zur Detektion einer DRUG-Instabilität ist dabei nicht einfach. Daher ist es wichtig, korrekt eingestellte Strahlengänge zu erkennen. Nur so können Artefakte reduziert und ein Informationsgewinn - auch für den erstbehandelnden Arzt - ermöglicht werden. Bei unklaren Befunden im Röntgen kann additiv eine Computertomografie durchgeführt werden.

Handgelenk im streng seitlichen Strahlengang

Ein korrekt eingestelltes seitliches Röntgenbild ist charakterisiert durch:

• Projektion des Ellengriffelfortsatzes in der Regel zentriert über der Elle
• Projektion der palmaren Kortikalis des Erbsenbeins im mittleren Drittel des Intervalls zwischen palmarer Kortikalis des distalen Kahnbeinpols und des Kopfbeins
• komplette Überlappung des proximale Kahnbeinpols über Mond- und Dreieckbein
• zentrale Projektion des Griffelfortsatz des Radius über der proximalen Handwurzel.

Ein qualitativ hochwertiges Röntgenbild zeigt ferner eine Überlappung der distalen, dorsalen Kortikales von Elle und Speiche bei physiologischem DRUG. Sind diese Voraussetzungen erfüllt, können die Abstände der distalen, dorsalen Kortikales von Elle und Speiche präzise analysiert werden. Als deutlicher Hinweis auf eine Instabilität gelten Abstände der ulnaren zur radialen dorsalen Kortikalis ab sechs Millimeter. Abstände von drei und weniger Millimeter gelten als unauffällig. Bestehen allerdings Verkippungen aus der seitlichen Projektion von bereits 10° lassen sich keine zuverlässigen Aussagen mehr über eine Subluxation beziehungsweise eine Dislokation im DRUG treffen.

Handgelenk im dorso-palmaren Strahlengang

Ein korrekt eingestelltes dorso-palmares Röntgenbild ist charakterisiert durch:

• vollständige Konturbildung des speichen- und ellenseitigen Griffelfortsatzes. Die beiden Knochenteile sind auf dem Röntgenbild am weitesten voneinander entfernt
• Projektion des Mondbeins nahezu vollständig in der Fossa lunata.

Röntgenologische Hinweise auf eine DRUG-Instabilität können sein:

• schalige Absprengungen am Ellenkopf
• basisnahe Griffelfortsatzabrisse an der Elle
• ein sehr weiter Abstand der Gelenkpartner im DRUG im Seitenvergleich
• Abkippungen distaler Frakturfragmente bei Radiusfrakturen in der Sagittalebene von über 20° oder
• Verkürzungen des Radius von mehr als fünf Millimeter.

Computertomografische Diagnostik

Die Schnittbildgebung kann das DRUG überlagerungsfrei in verschiedenen Unterarmrotationen darstellen. Dies ermöglicht optimale Voraussetzungen zur Diagnostik einer DRUG-Instabilität. Es wurden einige Auswertungsverfahren für die Dünnschicht-computertomografische Schnittbildgebung publiziert. Für die Bewertung der radioulnaren Quotienten-Methode verweisen wir auf die Literatur.

Magnetresonanztomografische Diagnostik

Die Magnetresonanztomografie (MRT) kann detaillierte Einblicke in die Weichteilstrukturen des Handgelenks bieten, einschließlich des TFCC und der Bänder, die das DRUG stabilisieren. MRT-Aufnahmen können helfen, Risse, Entzündungen oder andere Anomalien zu erkennen, die zu einer Instabilität beitragen können.

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Das Leben und Arbeiten in Langenthal

Langenthal zeichnet sich durch einen spannenden Mix aus Kultur, Tradition und Wirtschaft aus. Die Region bietet einen hohen Erholungswert und ist verkehrsgünstig nahe den West-Ost- bzw. Nord-Süd-Hauptachsen gelegen.

Erfahrungen von Unterassistenten

Ein Unterassistent berichtet von einer sehr guten Organisation am ersten Tag und einer schnellen Integration in das Team. Der Tag beginnt um 8 Uhr mit dem Morgenrapport, gefolgt vom Röntgenrapport und einem gemeinsamen Frühstück in der Cafeteria. Die Visite dauert meist 2-3 Stunden, und zweimal pro Woche findet eine Kaderarztvisite statt. Die Betreuung durch die Kaderärzte wird als sehr gut empfunden.

Die Stationsarbeit umfasst Briefe schreiben, Angehörigengespräche führen usw. Die Arbeitszeiten variieren je nach Patientenzahl, meist kann man zwischen 16 und 17 Uhr nach Hause gehen. In Langenthal gehört die Neurologie zur Inneren Medizin, was bedeutet, dass man auch neurologische Patienten aus anderen Fachbereichen betreut.

Besonders positiv wird die Wertschätzung und der Respekt gegenüber Studenten und Unterassistenten hervorgehoben. Das Arbeitsklima wird als sehr freundlich beschrieben. Die anfänglichen Schwierigkeiten mit dem Schweizer Deutsch und dem Berner Dialekt legen sich schnell.

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