Epileptische Anfälle nach Schlaganfall: Ursachen, Risiken und Behandlungsmöglichkeiten

Ein Schlaganfall kann eine Vielzahl von neurologischen Komplikationen nach sich ziehen, darunter auch epileptische Anfälle. Diese Anfälle können das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen und stellen eine zusätzliche Herausforderung in der Rehabilitation dar. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Risikofaktoren, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten von epileptischen Anfällen nach einem Schlaganfall.

Was ist Epilepsie?

Epilepsie, im Volksmund auch als Fallsucht oder Krampfleiden bekannt, äußert sich meist durch Muskelkrämpfe und unkontrollierte Zuckungen. Betroffene verlieren vorübergehend die Kontrolle über ihren Körper oder einzelne Gliedmaßen. Es gibt jedoch auch Anfallsformen, die weniger offensichtlich sind, wie die "Absence", bei der der Betroffene ruhig wirkt, aber nicht ansprechbar ist.

Ein epileptischer Anfall entsteht durch eine übermäßige Aktivität von Nervenzellen im Gehirn, wodurch das Zusammenspiel der Nervenzellen gestört wird. Dies kann in jedem Lebensalter auftreten und verschiedene Ursachen haben, darunter genetische Vorbelastung oder ein Schlaganfall. Einige Betroffene erkennen bestimmte Auslöser wie Flackerlicht, Schlafmangel, Alkoholkonsum oder Fieber.

Die Häufigkeit, Stärke und Art der Anfälle können stark variieren. In manchen Fällen tritt ein Anfall nur einmalig auf, während andere Betroffene aufgrund häufiger Anfälle kaum einen geregelten Alltag führen können.

Experten schätzen, dass etwa fünf Prozent der Menschen mindestens einmal im Leben einen epileptischen Anfall erleiden. Von Epilepsie spricht man jedoch erst, wenn sich die Anfälle wiederholen oder Untersuchungsergebnisse ein erhöhtes Risiko nahelegen. In einigen Fällen verschwinden die Anfälle von selbst, andernfalls stehen verschiedene Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung: Medikamente, Neurostimulation mit niedrigen Stromstärken oder in bestimmten Fällen ein chirurgischer Eingriff.

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Schwere Anfälle können zu Verletzungen durch Stürze oder Selbstverletzungen führen, beispielsweise durch Zungenbisse. Nach einem Anfall kann es einige Zeit dauern, bis der Betroffene wieder vollständig orientiert ist.

Schlaganfall als Ursache von Epilepsie

Nach einem Schlaganfall erleiden etwa 10-15 % der Patienten mindestens einen Krampfanfall. Hinter einem ersten Krampfanfall steckt in etwa 10 % der Fälle eine zerebrale Ischämie oder Blutung. Das Risiko steigt mit dem Alter, wobei hämorrhagisch transformierte (12,5 %) oder primär hämorrhagische (rund 16 %) Schlaganfälle die iktale Gefahr stärker zu erhöhen scheinen als ischämische Schlaganfälle (knapp 5 %).

Der Schlaganfall nimmt ab dem 60. Lebensjahr exponentiell zu und ist die häufigste Ursache bleibender Behinderung. Die meisten Schlaganfälle sind Ischämien, gefolgt von intrazerebralen Blutungen. In den letzten Jahren gibt es ein zunehmendes Interesse an Epilepsien nach Schlaganfall, da diese eine Basis für ein Modell darstellen könnten, welcher pathophysiologische Prozess die Bereitschaft des Gehirns zu wiederholten epileptischen Anfällen determiniert (Epileptogenese). Daran knüpft sich die Frage, ob durch Medikamente dieser Prozess verhindert werden kann.

In Österreich erleiden 24.000 Menschen jährlich einen Schlaganfall; 85 % davon sind ischämische Infarkte, 10 % primäre intrazerebrale Blutungen (IZB), 5 % Subarachnoidalblutungen (SAB) und 0,5-1 % zerebrale venöse Thrombosen. Die altersstandardisierte Inzidenz (nur Erstereignisse) in den deutschsprachigen Ländern beträgt ca. 150/100.000 Einwohner pro Jahr. Obwohl die Inzidenz, die Mortalität und die behinderungs- und krankheitskorrigierten Lebensjahre in den letzten 26 Jahren in Mitteleuropa abgenommen haben, bleiben aufgrund der zunehmenden Lebenserwartung und des exponentiellen Anstiegs des Schlaganfallrisikos im Alter die mit Behinderung nach Schlaganfall gelebten Lebensjahre hoch.

Akut symptomatische Anfälle (ASA) vs. Unprovozierte Anfälle

Es ist wichtig, zwischen akut symptomatischen Anfällen (ASA) und unprovozierten Anfällen zu unterscheiden. ASA treten in engem zeitlichen Zusammenhang mit dem Schlaganfall auf, während unprovozierte Anfälle später auftreten und nicht direkt auf den Schlaganfall zurückzuführen sind.

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ASA sind epileptische Anfälle, die in enger zeitlicher Beziehung zu systemischen Veränderungen (z. B. toxisch oder metabolisch) oder einer direkten ZNS-Schädigung auftreten. Für den Schlaganfall definierte man diese als „Frühanfälle“ innerhalb von 7 Tagen, wobei sich ca. 50 % innerhalb der ersten 24 h manifestieren. Obwohl die Wahl des Zeitintervalls von 1 Woche pathophysiologisch arbiträr erscheint, beruht diese Definition v. a. auf der populationsbasierten Studie von Hesdorffer et al. 2009 bei Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma, Schlaganfall und ZNS-Infektionen. In der Schlaganfallgruppe betrug das 10-Jahres-Risiko, nach einem ASA innerhalb der ersten Woche einen ersten unprovozierten Anfall (nach 1 Woche) zu erleiden, 30 %.

Ein unprovozierter Anfall ist definiert als epileptischer Anfall ohne engen zeitlichen Bezug zu einer systemischen Veränderung oder einer akuten ZNS-Schädigung. Für den Schlaganfall definierte man dies als „Spätanfälle“ > 7 Tage nach dem Ereignis. Gemäß der neuen ILAE-Definition von Epilepsie mit der Wahrscheinlichkeit eines Rezidivrisikos innerhalb von 10 Jahren von zumindest 60 % (adäquat dem Risiko nach 2 unprovozierten Anfällen) erfüllt damit der Schlaganfallpatient bereits die Kriterien einer Epilepsie. Pathophysiologisch soll dafür eine Gliose mit meningozerebraler Narbenbildung verantwortlich sein.

Die Inzidenz von ASA nach jeglichem Schlaganfall beträgt 3-6 %, dabei liegt die Inzidenz für arterielle Blutungen (IZB und SAB) mit 10-16 % höher und kann bei zerebralen venösen Infarkten mit kortikaler Beteiligung bis zu 40 % ausmachen. Die Risikofaktoren für einen ASA sind eine kortikale Lokalisation, eine Blutung (oder hämorrhagische Transformation eines ischämischen Infarktes), aber auch die Größe und die Schwere des Schlaganfalls sowie eine Lokalisation im vorderen Stromkreislauf (Versorgungsgebiet der A. carotis interna). Damit lässt sich auch innerhalb der Einteilung des ischämischen Schlaganfalls nach klinischen Symptomen (sog. Bamford- oder OCSP-Klassifikation) eine höhere Inzidenz bei großen Infarkten der vorderen Strombahn („total anterior circulation infarct“) im Vergleich zu partiellen oder subkortikalen, lakunären Infarkten erklären.

Die Inzidenz für einen unprovozierten Anfall mehr als 7 Tage nach einem zerebrovaskulären Ereignis beträgt 10-12 % innerhalb eines Zeitraumes von 5 bis 10 Jahren. Dabei ist die Inzidenz gleich bezüglich der Art des Schlaganfalls (Blutung oder Ischämie). Bekannte Risikofaktoren für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall sind kortikale Lokalisation, die Größe der Läsion (z. B. > 10 ml Volumen bei intrazerebralen Blutungen) und akut symptomatische Anfälle innerhalb von 7 Tagen.

Risikofaktoren für epileptische Anfälle nach Schlaganfall

Verschiedene Faktoren können das Risiko für epileptische Anfälle nach einem Schlaganfall erhöhen:

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• Schweregrad des Schlaganfalls: Ein schwerer Schlaganfall mit ausgedehnter Hirnschädigung erhöht das Risiko.
• Lokalisation des Schlaganfalls: Schlaganfälle in der Hirnrinde (Kortex) sind eher mit Anfällen verbunden als solche in tieferen Hirnregionen.
• Art des Schlaganfalls: Hämorrhagische Schlaganfälle (Blutungen) scheinen ein höheres Risiko darzustellen als ischämische Schlaganfälle (Gefäßverschlüsse).
• Akut symptomatische Anfälle: Das Auftreten von Anfällen innerhalb der ersten Woche nach dem Schlaganfall erhöht das Risiko für spätere unprovozierte Anfälle.
• Alter: Ältere Menschen haben ein höheres Risiko, nach einem Schlaganfall Anfälle zu entwickeln.

Diagnose von Epilepsie nach Schlaganfall

Die Diagnose von Epilepsie nach Schlaganfall basiert auf einer sorgfältigen Anamnese, neurologischen Untersuchung und verschiedenen diagnostischen Tests:

• Elektroenzephalogramm (EEG): Das EEG misst die elektrische Aktivität des Gehirns und kann abnormale Muster aufzeigen, die auf eine erhöhte Anfallsbereitschaft hindeuten.
• Bildgebung des Gehirns: Magnetresonanztomographie (MRT) oder Computertomographie (CT) können strukturelle Veränderungen im Gehirn aufdecken, die möglicherweise für die Anfälle verantwortlich sind.
• Blutuntersuchungen: Diese können helfen, andere Ursachen für Anfälle auszuschließen, wie z. B. Stoffwechselstörungen oder Infektionen.

Behandlung von Epilepsie nach Schlaganfall

Die Behandlung von Epilepsie nach Schlaganfall zielt darauf ab, Anfälle zu kontrollieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Die wichtigsten Behandlungsansätze sind:

• Antiepileptische Medikamente (AEDs): AEDs sind die häufigste Behandlungsmethode. Sie wirken, indem sie die Erregbarkeit der Nervenzellen im Gehirn reduzieren und so die Wahrscheinlichkeit von Anfällen verringern. Es gibt verschiedene AEDs, und die Wahl des geeigneten Medikaments hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z. B. der Art der Anfälle, dem Alter des Patienten und möglichen Begleiterkrankungen.
• Chirurgie: In einigen Fällen, wenn AEDs nicht ausreichend wirksam sind oder unerträgliche Nebenwirkungen verursachen, kann eine Operation in Betracht gezogen werden. Ziel der Operation ist es, den Bereich im Gehirn zu entfernen, der die Anfälle auslöst.
• Neurostimulation: Bei der Neurostimulation werden elektrische oder magnetische Impulse verwendet, um die Aktivität des Gehirns zu modulieren und Anfälle zu reduzieren. Es gibt verschiedene Formen der Neurostimulation, wie z. B. die Vagusnervstimulation (VNS) und die tiefe Hirnstimulation (THS).

Medikamentöse Therapie

Es gibt keine ausreichende Evidenz, dass die Gabe eines Anfallsmedikaments vor einem etwaigen ASA diesen verhindert. Das generelle Risiko für einen ASA ist mit 3-6 % niedrig, und auch individuelle Risiken, z. B. Sollte eine Medikation begonnen worden sein, so ist darauf zu achten, diese nach der Akutphase zu beenden. Es gibt keine Evidenz, dass eine medikamentöse Therapie einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall verhindert. Das generelle Risiko für einen unprovozierten Anfall nach Schlaganfall innerhalb von 5 bis 10 Jahren beträgt nur 10-12 % und nimmt erst mit der Dauer des Intervalls zu.

Eine Anfallsmedikationsgabe nach ASA mit dem Ziel, einen weiteren Anfall zu verhindern, wird nicht empfohlen. Das Rezidivrisiko für einen neuerlichen Anfall ist mit 10-20 % niedrig. Das 10-Jahres-Risiko für einen unprovozierten Anfall beträgt 30 %. Über etwaige Vorteile einer Anfallsmedikationsgabe nach einem unprovozierten Anfall nach Schlaganfall im Vergleich zu keiner Gabe existieren keine randomisierten Studien.

Für die Wahl der Anfallsmedikation in der Folge eines unprovozierten Anfalls nach Schlaganfall gibt es keine klaren Empfehlungen. In 2 randomisierten Studien mit sehr kleinen Fallzahlen, die eine Lamotrigin- bzw. Levetiracetam-Monotherapie mit Carbamazepin bei Patienten mit ischämischen Infarkten bzw.

Die Epilepsie nach Schlaganfall ist prinzipiell gut zu behandeln. In einer retrospektiven Studie von 1148 Patienten mit struktureller Epilepsie im Alter von mehr als 16 Jahren in einem tertiären Epilepsiezentrum zeigte sich die zugrunde liegende Ätiologie als prognostischer Faktor bezüglich der medikamentösen Therapieresistenz. Im Vergleich zu Patienten mit Hippocampussklerose und assoziierter kortikaler Läsion im Temporallappen (duale Pathologie) mit einer medikamentösen Therapieresistenz in 97 % fand sich diese bei Epilepsie nach Schlaganfall in nur 46 %.

Spezielle Aspekte bei Kindern

Die Inzidenz von ASA nach Schlaganfall ist bei Kindern wesentlich häufiger als im Erwachsenenalter und beträgt 20-30 %. Wenn man neonatale ASA (innerhalb der ersten 28 Lebenstage) hinzurechnet, liegen die Zahlen noch höher. Umso jünger die Patienten zum Zeitpunkt des Insultes sind und umso häufiger und länger die ASA dauern, desto größer scheint das Epilepsierisiko zu sein.

In einer retrospektiven populationsbasierten Studie in Kalifornien bei Kindern im Alter zwischen 29 Tagen und 19 Jahren (neonatale Anfälle waren ausgenommen) belief sich das kumulative Risiko für einen ersten unprovozierten Anfall (definiert als > 30 Tage nach dem Schlaganfall) auf 16 % innerhalb von 5 Jahren und 33 % innerhalb von 10 Jahren. Eine rezente retrospektive monozentrische Studie zeigte bei Kindern älter als 28 Tage mit ASA innerhalb von 7 Tagen aufgrund eines akuten Infarktes eine kumulative Epilepsieinzidenz von lediglich 7 % innerhalb von 2 Jahren. Etwas höhere Inzidenzen fanden sich bei innerhalb der ersten 28 Tage symptomatischen Kindern (11 %) und Kindern, die erst nach 28 Tagen aufgrund eines perinatalen Infarktes, der nicht bemerkt wurde, symptomatisch wurden (19 %). ASA stellten einen Risikofaktor für die Entwicklung einer Epilepsie dar.

Unprovozierte Anfälle mehr als 7 Tage nach Schlaganfall haben ein hohes Rezidivrisiko (70 %) und erfüllen die Kriterien für eine Epilepsie. Die Inzidenz beträgt 10-12 %. Wichtig ist das Absetzen der Anfallsmedikation nach der Akutphase nach ASA bzw.

Mehrere wissenschaftliche Studien aus den letzten Jahren zeigen, dass etwa 20 bis 25 Prozent der schlaganfallbetroffenen Kinder und Jugendlichen eine Epilepsie entwickeln. Wichtig zu wissen: Das Risiko für die Entwicklung einer Epilepsie ist bei Kindern, die sehr früh einen Schlaganfall erleiden, deutlich höher. Gemeint ist damit die Zeit von vor der Geburt bis etwa einen Monat nach der Geburt. Am häufigsten tritt die Epilepsie in den ersten sechs Monaten nach dem Schlaganfall auf. Allerdings bleibt das Epilepsie-Risiko nach einem Schlaganfall im Kindes- oder Jugendalter bis zum 20. Lebensjahr erhöht.

Eine aktive Epilepsie kann sich auf die geistige Entwicklung des betroffenen Kindes negativ auswirken. Untersuchungen zeigen, dass sich Kinder und Jugendliche nach einem Schlaganfall rund um die Geburt kognitiv ganz normal entwickeln können, wenn sie keine Epilepsie haben. Denn die gesunde Gehirnhälfte kompensiert die Schäden der Gegenseite (Neuroplastizität). Durch eine aktive Epilepsie ist diese Kompensationsfähigkeit aber deutlich verringert, denn die gesunde Hirnhälfte wird durch die Überleitung von störender epileptischer Aktivität beeinträchtigt. Ziel einer passenden Behandlung ist es, diese negativen Einflüsse auf das sich entwickelnde kindliche Gehirn zu vermindern oder zu stoppen.

In der Regel kommen bei einer Epilepsie nach einem Schlaganfall im Kindes- oder Jugendalter entweder eine medikamentöse oder eine operative Behandlung in Frage. Einem großen Teil der betroffenen Kinder und Jugendlichen (ca. 70 Prozent) helfen die Medikamente, die Epilepsie zu kontrollieren und dauerhaft anfallsfrei zu leben. Bei ca. einem Drittel der Patientinnen und Patienten gelingt aber keine langfristige Stabilisierung der Epilepsie. Hier spricht die Medizin von einer sogenannten therapiefraktären Epilepsie. Therapierefraktär bedeutet, dass sich eine Epilepsie auch nach dem Einsatz von zwei passend ausgewählten und ausreichend hoch dosierten Medikamenten nicht stabilisieren lässt. In einem solchen Fall ist es sinnvoll, wenn Eltern ihr Kind in einem Epilepsiezentrum vorstellen. Hier wird geprüft, ob eine Operation in Frage kommt.

Vereinfacht gesagt, verfolgt das Konzept der Epilepsiechirurgie das Ziel, den anfallsauslösenden Herd im Gehirn zu entfernen und so die Epilepsie dauerhaft unter Kontrolle zu bringen. Anfallsauslösende Herde sind nach einem kindlichen Schlaganfall meist ausgedehnte Narben in der betroffenen Hirnhälfte. Um die Epilepsie dauerhaft zu kontrollieren und die gesunde Gehirnhälfte zu schützen, werden in der empfohlenen Operation alle Nervenverbindungen der geschädigten Hirnhälfte durchtrennt und die geschädigte Gehirnhälfte sozusagen isoliert. Daher nennt man diesen Eingriff Hemisphärenabtrennung (Hemisphärotomie).

Die langjährigen Erfahrungen aus vielen epilepsiechirurgischen Zentren zeigen, dass die Kinder nach dem Eingriff eine hohe Chance auf ein anfallsfreies Leben ohne Medikamente haben. Zwischen 80 und 90 Prozent der operierten Kinder werden anhaltend anfallsfrei. Und durch die operative Unterbrechung der störenden Impulse aus der geschädigten Gehirnhälfte verbessert sich ihre kognitive Leistungsfähigkeit. Die Abschätzung der genauen Chancen und Risiken vor einer geplanten Operation ist zudem ein wichtiger Bestandteil der Arbeit von spezialisierten pädiatrischen epilepsiechirurgischen Zentren.

Prävention von Schlaganfällen

Da ein Schlaganfall eine der Hauptursachen für Epilepsie im höheren Alter ist, ist die Prävention von Schlaganfällen ein wichtiger Aspekt. Risikofaktoren für einen Schlaganfall sind:

• Bluthochdruck: Regelmäßige Kontrolle und Behandlung von Bluthochdruck sind entscheidend.
• Vorhofflimmern: Diese Herzrhythmusstörung erhöht das Schlaganfallrisiko erheblich und sollte behandelt werden.
• Diabetes: Eine gute Blutzuckereinstellung ist wichtig, um das Risiko zu senken.
• Rauchen: Nikotin schädigt die Gefäße und erhöht das Risiko.
• Bewegungsmangel: Regelmäßige körperliche Aktivität hilft, das Risiko zu reduzieren.
• Fettstoffwechselstörung: Erhöhte Cholesterinwerte können zu Ablagerungen in den Gefäßen führen.
• Übergewicht: Eine gesunde Ernährung und ausreichend Bewegung helfen, das Gewicht zu kontrollieren.

Die besten Tipps zur Prävention eines Schlaganfalls sind letztendlich immer die Vermeidung von Risikofaktoren. Das heißt: Maßnahmen, die effektiv einem Bluthochdruck, Übergewicht, Bewegungsmangel und letzten Endes auch Diabetes vorbeugen und verhindern. Dazu gehört im ersten Schritt, dass man sich vernünftig ernährt, das heißt eine balancierte, ausgewogene zum Beispiel mediterrane Diät zu sich führt. Also überwiegend Gemüse, nicht zu viel Fleisch, nicht zu viel Alkohol. Alkohol ist zwar nicht komplett verboten, aber nur in sehr geringen Mengen. Und natürlich ist ausreichende Bewegung sehr wichtig. 20 bis 30 Minuten Bewegung pro Tag, bei der man leicht schwitzt, ist ideal. Und wenn Risikofaktoren wie Diabetes oder Bluthochdruck vorliegen, sollte man die natürlich auch behandeln.

Die Deutsche Schlaganfall Gesellschaft bietet einen Schlaganfall-Risikotest an, mit dem Personen ihr persönliches Schlaganfall-Risiko einschätzen können. Wenn der Test auffällig ist, sollte man unbedingt zum Arzt gehen, um Risikofaktoren frühzeitig zu überprüfen und entsprechende Behandlungen einzuleiten.

Leben mit Epilepsie nach Schlaganfall

Epilepsie nach Schlaganfall kann das Leben der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Es ist wichtig, sich umfassend über die Erkrankung zu informieren und sich Unterstützung zu suchen. Folgende Maßnahmen können helfen, die Lebensqualität zu verbessern:

• Regelmäßige Arztbesuche: Eine engmaschige Betreuung durch einen Neurologen ist wichtig, um die Behandlung optimal anzupassen.
• Einnahme von Medikamenten: Die Medikamente sollten regelmäßig und wie verordnet eingenommen werden.
• Vermeidung von Auslösern: Bekannte Auslöser von Anfällen sollten vermieden werden.
• Gesunder Lebensstil: Ausreichend Schlaf, eine ausgewogene Ernährung und regelmäßige Bewegung können helfen, Anfälle zu reduzieren.
• Unterstützung suchen: Der Austausch mit anderen Betroffenen in Selbsthilfegruppen oder Online-Foren kann sehr hilfreich sein.

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