Stumpfes Schädeltrauma und das Epilepsie-Risiko

Ein stumpfes Schädeltrauma, oft verursacht durch äußere Gewalteinwirkung wie Stürze oder Unfälle, kann eine Verletzung des Schädelknochens und/oder des Gehirns zur Folge haben. Es ist wichtig zu beachten, dass ein Teil der Betroffenen mit einem Schädel-Hirn-Trauma auf eine medizinische Behandlung verzichtet, obwohl diese oft notwendig und gelegentlich sogar überlebenswichtig ist.

Arten von Schädel-Hirn-Traumata

Prinzipiell unterscheidet man zwischen einem offenen und einem geschlossenen Schädel-Hirn-Trauma. Bei einem offenen Schädel-Hirn-Trauma kommt es neben einer Verletzung des Schädelknochens zu einem Zerreißen der äußeren Hirnhaut, wodurch das Schädelinnere und die Außenwelt in Kontakt geraten. Im Gegensatz dazu bleibt beim geschlossenen Schädel-Hirn-Trauma die Hirnhaut intakt.

Ursachen

Verkehrsunfälle stellen bei jungen Betroffenen bis zum 30. Lebensjahr die häufigste Ursache für ein Schädel-Hirn-Trauma dar, während es bei den über 70-Jährigen vor allem Stürze sind. Weitere Ursachen sind Unfälle im häuslichen Umfeld, Arbeits- und Sportunfälle sowie perforierende Verletzungen (z. B. Schussverletzungen) und stumpfe Gewalt (z. B. Schläge).

Schweregrade

Bereits am Unfallort erfolgt die Einteilung in ein leichtes, mittelschweres und schweres Schädel-Hirn-Trauma. Dies erfolgt über die Beurteilung der Bewusstseinslage. Die Schwere eines Schädel-Hirn-Traumas wird üblicherweise nach dem Punktwert in der Glasgow-Coma-Skala (GCS) eingeteilt. In dieser Skala erhält der Patient für bestimmte Reaktionen Punkte. Kriterien sind Augenöffnen, verbale Reaktion auf Ansprache und motorische Reaktion. Aus den Beobachtungen ergibt sich ein Punktwert zwischen 3 und 15, wobei 15 die höchstmögliche Punktzahl der GCS darstellt.

• Leichtes Schädel-Hirn-Trauma (Gehirnerschütterung / SHT 1): Kurze Bewusstlosigkeit, die nicht länger als 5 Minuten anhält. Symptome bilden sich innerhalb von wenigen Tagen zurück. Für die Zeit vor oder nach dem schädigenden Ereignis entsteht meist eine Erinnerungslücke. Es sind keine Spätfolgen zu erwarten. Möglicherweise tritt ein so genanntes postkommotionelles Syndrom auf, welches sich jedoch nach einiger Zeit zurückbildet. Man spricht bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma auch von einer Gehirnerschütterung (Commotio cerebri). Ein bewusstseinsklarer Patient hat immer 15 Punkte. Erreicht ein Schädel-Hirn-Verletzter bei der Zustandsbeurteilung mehr als 12 Punkte, so handelt es sich um eine Gehirnerschütterung (SHT Grad I).
• Mittelschweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT 2): Die Bewusstlosigkeit dauert länger als 5 Minuten bis hin zu 30 Minuten an. Die Symptome bilden sich innerhalb von einem Monat zurück; Spätfolgen sind unwahrscheinlich. Erreicht er 9-12 Punkte, so hat er eine mittelschwere Schädel-Hirn-Verletzung (Schädel-Hirn-Trauma Grad II).
• Schweres Schädel-Hirn-Trauma (SHT 3): Kennzeichnend ist eine andauernde Bewusstlosigkeit, länger als 30 Minuten. Bei Werten darunter eine schwere Schädel-Hirn-Verletzung oder ein Schädel-Hirn-Trauma Grad III.

Symptome

Je nach Art und Intensität der einwirkenden Kräfte sind unterschiedliche Schädigungsmuster möglich: Sie können Schädelknochen, Gehirn, Hirnhaut und die Blutgefäße des Gehirns betreffen. Prinzipiell unterscheidet man bei den Symptomen zwischen umschriebenen, begrenzten Schädigungen, wie Frakturen, Hirnquetschung oder Blutungen, und nicht umschriebenen, diffusen Schädigungen.

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Wie schwer ein Trauma des Schädels ist und ob der Patient oder die Patientin in Lebensgefahr schwebt, lässt sich von außen nicht leicht erkennen. Bei einem schweren Sturz oder Schlag auf den Kopf sollte man daher immer den Notruf 112 wählen, vor allem, wenn die Kopfverletzung ein Kind betrifft. Die Beschwerden können unmittelbar nach dem Unfall auftreten oder sich erst innerhalb von mehreren Stunden bis zu 48 Stunden danach zeigen. Manchmal verursacht ein Bluterguss im Gehirn (Subduralhämatom) erst Wochen oder Monate später Beschwerden. Erst dann wird der Druck im Gehirn (Hirndruck) zu groß.

Einige der Symptome, die auf eine schwerwiegendere Kopfverletzung hindeuten könnten, sind:

• Bewusstlosigkeit oder Ohnmacht
• Austritt von Blut oder Flüssigkeit aus Mund, Nase oder Ohr
• Schwindel
• Lähmungserscheinungen
• Plötzliche Taubheit
• Ein Verletzter ist bewusstlos oder einige Minuten "nicht ganz da"
• Ein Verletzter aus Mund, Nase oder Ohr blutet, Ausnahme: eine oberflächliche Blutungsquelle, z. B. an der Innenseite der Lippe, wenn eine Blutstillung erfolgreich ist und keine klare Flüssigkeit aus Nase oder Ohr läuft
• Die Pupillen des Verletzten rechts und links unterschiedlich groß sind
• Sich nach anfänglicher Beschwerdefreiheit oder -armut der Zustand verschlechtert, z. B. zunehmende Kopfschmerzen oder Verwirrtheit auftreten nach einer Kopfverletzung
• Ausfälle bestehen, z. B.

Diagnose

Wenn die Betroffenen kontaktfähig sind, erkundigen wir uns im Gespräch nach Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme und dem Unfallhergang. Der Fokus der Untersuchung richtet sich zunächst auf die Erfassung des Bewusstseinszustands sowie auf Atmung, Blutdruck und Kreislauf. Ist von einer Verletzung der Halswirbelsäule auszugehen, ergreifen wir als Erstes Maßnahmen zur Ruhigstellung der Wirbelsäule.

Um das Ausmaß der Schädelverletzung festzustellen, müssen verschiedene Untersuchungen gemacht werden: Der Arzt oder die Ärztin führt eine neurologische Untersuchung durch. Röntgenaufnahmen des Schädels helfen festzustellen, ob Knochen verletzt wurden und ein Computertomogramm (CT) lässt eine mögliche Schädigung des Gehirns erkennen.

• Röntgenuntersuchung: Mit einer Röntgenuntersuchung des Schädels und der Halswirbelsäule können Knochenbrüche (Frakturen) nachgewiesen werden. Auch bei Betroffenen mit einem leichten Schädel-Hirn-Trauma finden sich in ca. zehn Prozent der Fälle Schädelbrüche.
• Computertomografie (CT): Mit computertomografischen Schnittbildern des Gehirns und der Schädelknochen lassen sich Brüche und Blutungen nachweisen und differenzieren. Außerdem kann der Druck der Blutungen auf das Gehirn beurteilt und damit die Notwendigkeit eines operativen Eingriffs rasch abgeschätzt werden. Ob wir eine CT auch bei einem leichten Schädel-Hirn-Trauma durchführen, hängt von Risikofaktoren wie dem Lebensalter (empfohlen: > 65 Jahre), der Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten oder einem unklaren Unfallmechanismus ab.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Die MRT erzeugt mittels starker Magnetfelder Schnittbilder. Damit lassen sich auch subtilere Verletzungen der Nerven (diffuser Axonschaden) nachweisen. Die Magnetresonanztomographie (MRT) wird bei schweren Schädel-Hirnverletzungen zur Diagnose von Schädigungen (Läsionen), Quetschungen, Durchblutungsstörungen (Ischämien) des Gehirns oder der Harnwasserruhr (Diabetes insipidus) durchgeführt.
• Elektroenzephalografie (EEG): Die EEG ist ein Verfahren zur Messung der elektrischen Aktivität des Gehirns. Erfasst werden epileptische Aktivitätsmuster. Ein epileptischer Anfall kann Folge einer traumatischen Hirnschädigung, aber ebenso Ursache einer Bewusstseinsstörung sein.
• Evozierte Potentiale: Mit dieser Untersuchungstechnik wird die Intaktheit der optischen, akustischen und sensiblen Nervenbahnen überprüft. Dabei wird die Zeit zwischen Reizauslösung und Reaktion gemessen. Bei einem schweren SHT dienen evozierte Potentiale einer genaueren Einschätzung des Zustandes des Patienten.
• MR-Angiografie: Mit der MR-Angiografie können Verengung und Verletzungen von Blutgefäßen aufgespürt werden.
• Neurosonografie, transkranielle Dopplersonographie: Spezielle Ultraschalluntersuchungen werden ebenfalls eingesetzt, um Störungen bei Blutgefäßen fest-stellen zu können.

Therapie

Die Therapie des Schädel-Hirn-Traumas richtet sich nach der Art der Verletzung und nach dem Ausmaß der Hirnschädigung. Je früher die Behandlung beginnt, desto besser ist die Prognose. Das oberste Ziel ist, das Leben des Patienten oder der Patientin zu retten. Am Unfallort kommt es zunächst darauf an, bei schweren Kopfverletzungen die lebenswichtigen Funktionen zu erhalten.

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Ein Patient oder eine Patientin mit einem mittelschweren Schädel-Hirn-Trauma wird in der Regel auf einer speziellen Station der Klinik überwacht. Der Patient oder die Patientin kommt auf die Intensivstation und wird künstlich beatmet. Meist wird der Patient oder die Patientin mit permanenter Überwachung in einem künstlichen Koma gehalten, damit das Gehirn sich besser erholen kann. Manchmal muss auch ein Stück Schädelknochen entfernt und das Gehirn für einige Zeit offengehalten werden, damit der Druck im Gehirn nicht weiter ansteigt.

Bei Gehirnblutungen und Schädelbrüchen ist häufig eine Operation notwendig. Betroffene mit einem schweren Schädel-Hirn-Trauma befinden sich in der akuten Phase im Koma, damit sich das Gehirn besser erholen kann. Im Krankenhaus werden sie intensiv überwacht. Manchmal wird auch eine Sonde gelegt, um zu verhindern, dass der Druck im Gehirn aufgrund einer Schwellung oder Blutung weiter steigt. Mit der Gabe von Antibiotika sollen Betroffene vor Infektionen geschützt werden.

Je nach Schweregrad der Schädelverletzung erfolgt nach der akuten Behandlung ein intensives Reha-Programm. Bei schweren Hirnverletzungen sind bleibende Schäden wahrscheinlich. Sie können von leichten Störungen der Persönlichkeit und Merkfähigkeit bis zu schweren Ausfällen wie einem Wachkoma (Apallisches Syndrom) reichen.

Spezifische Behandlungen bei Komplikationen

• Epiduralhämatom: Durch die Blutung nimmt der Hirndruck zu, das kann zum Tod führen.
• Subduralhämatom: Das Fatale an dieser Hirnschädigung: Es entwickelt sich innerhalb von 24 Stunden nach dem Unfall.
• Subarachnoidalblutung: Dann reißt ein Gefäß zwischen der mittleren und der weichen Hirnhaut.
• Chronische Subduralblutung: Dabei treten einige Tage nach dem Trauma neurologische Störungen auf, die sich in der Folge immer weiter verstärken. Die Therapie ist auch in diesem Fall eine Öffnung des Schädels und die Einlage einer Drainage in die Blutung, die in der Regel über ein kleines Bohrloch erfolgt.
• Schwellung des Gehirns: Um den Sauerstoffverbrauch des Gehirns zu reduzieren, werden die Betroffenen in Narkose versetzt und kontrolliert beatmet. Zur Drucksenkung wird der Oberkörper leicht hochgelagert und ein ausreichend hoher Blutdruck auf der Intensivstation sichergestellt. Bei einer schweren Schwellung erfolgt möglicherweise eine großflächige Entfernung des Schädelknochens, um dem geschwollenen Gehirn mehr Platz zu verschaffen.

Das Risiko von Epilepsie nach einem Schädeltrauma

Ein epileptischer Anfall kann Folge einer traumatischen Hirnschädigung sein. Ein Krampfanfall (epileptischer Anfall) entsteht durch eine überschießende Entladung von Neuronen im Gehirn. In Abhängigkeit vom Ort und der Ausprägung der Anfälle variiert die Phänomenologie erheblich. Sie reicht z. B.

Es wird zwischen generalisierten und fokalen Krampfanfällen unterschieden. Generalisierte Krampfanfälle betreffen beide Gehirnhälften gleichermaßen, während fokale Krampfanfälle nur in einem begrenzten Bereich einer Hirnhälfte stattfinden.

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Ein epileptische Anfall, welcher länger als 5 Minuten anhält, oder mehr als 2 aufeinanderfolgende Anfälle über einen Zeitraum von mehr als 5 Minuten ohne Wiedererlangen des Bewusstseins, werden als Status epilepticus bezeichnet stellen ein dringend therapiebedürftiges Notfallbild dar!

Therapie eines Krampfanfalls

• Krampf medikamentös durchbrechen→ Midazolam i.n / i.m. oder i.v.→ Lorazepam i.v.
• Sicherung der Atemwege (evtl.

Grundsätzlich sollte jeder Patient bei Auftreten eines erstmaligen Krampfanfalls in einer Klinik mit neurologischer Fachabteilung vorgestellt werden. Bekannte Epileptiker hingegen müssen nicht zwingend in eine Klinik gebracht werden, hier sollte zusammen mit dem Patienten, Angehörigen etc. eine Lösung gefunden werden.

Schädelbasisfraktur

Als Schädelbasisbruch wird eine Verletzung von einem der Schädelknochen bezeichnet, auf denen das Gehirn aufliegt. Ein Bruch der Schädelbasis kann schwerwiegende Folgen haben, da Nerven, Gefäße und die Hirnhäute verletzt werden können. Es handelt sich daher um einen medizinischen Notfall, der unverzüglich zu behandeln ist.

Ein Schädelbasisbruch ist eine schwerwiegende Verletzung und muss sofort notärztlich versorgt werden. In der Regel ist eine Behandlung auf der Intensivstation notwendig. Beim Schädelbasisbruch hängt der Heilungsverlauf von eventuell vorliegenden weiteren Verletzungen sowie möglichen Komplikationen ab. Ein Schädelbasisbruch wird nicht zwingend operiert.

Ein Schädelbasisbruch entsteht durch massive stumpfe Gewalteinwirkung auf den Schädel. Häufig tritt daher ein Schädelbasisbruch nach einem Sturz aus großer Höhe oder durch einen Verkehrsunfall mit hoher Geschwindigkeit auf (Hochrasanztrauma).

Symptome eines Schädelbasisbruchs

Ein Schädelbasisbruch kann sich auf unterschiedliche Weise äußern. Ein typisches Symptom sind die sogenannten Monokel- oder Brillenhämatome. Blutungen aus dem Mund, der Nase oder den Ohren können ebenso auftreten wie ein Austritt von Gehirnflüssigkeit (Liquor).

Behandlung eines Schädelbasisbruchs

Ein Schädelbasisbruch wird abhängig vom Schweregrad und den weiteren vorliegenden Verletzungen behandelt. Eine intensivmedizinische Betreuung ist angezeigt. Bei der Therapie arbeiten Angehörige verschiedener Fachrichtungen zusammen:

• Radiologie
• Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
• Augenheilkunde
• Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO)
• Neurochirurgie
• Anästhesie und Intensivmedizin
• Unfallchirurgie

Das Ziel der Behandlung bei einer Fraktur der Schädelbasis ist, Folgeschäden zu vermeiden. In der Regel reicht eine konservative Behandlung aus, es ist also nicht zwingend eine Operation notwendig.

Prävention

• Kopfschutz: Benutzen Sie beim Fahrradfahren immer einen zertifizierten Helm. Das gilt natürlich auch für andere unfallträchtige Sportarten wie Reiten, Inline-Skaten, Skilaufen und Skateboarden.
• Arbeitsschutz.
• Sicherheitsgurt: Benutzen Sie beim Autofahren immer einen Sicherheitsgurt und Kindersitze für Ihr Kind.
• Vorsicht beim Wassersport.

Statistische Daten

Die Deutsche Leitlinie gibt eine Inzidenz des SHT von 581 pro 100.000 Einwohner an. Das SHT ist somit die am häufigsten vorkommende Unfallverletzung im Kindesalter. Davon sind weniger als 10 % als mittelgradig oder schwer einzustufen. Trotz einer geringen Letalität von 0,5 % steigt diese beim schweren SHT auf bis zu 14 %.

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