Sulcus-ulnaris-Syndrom: Ein vergleichender Überblick über offene und endoskopische Operationsmethoden

Das Sulcus-ulnaris-Syndrom, auch bekannt als Kubitaltunnelsyndrom oder Ulnarisrinnensyndrom, ist eine häufige periphere Nervenkompression, die den Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens betrifft. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über das Sulcus-ulnaris-Syndrom, seine Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten, wobei ein besonderer Schwerpunkt auf dem Vergleich zwischen offenen und endoskopischen Operationsmethoden liegt.

Einführung

Das Kubitaltunnelsyndrom ist das zweithäufigste Nervenengpasssyndrom der oberen Extremität, nach dem Karpaltunnelsyndrom. Es entsteht durch die Einengung des Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens, insbesondere im Sulcus ulnaris, einer knöchernen Rinne an der Innenseite des Ellenbogens. Diese Einengung kann zu einer Vielzahl von Symptomen führen, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können.

Anatomie und Funktion des Nervus ulnaris

Der N. ulnaris (Ellennerv) ist einer der drei Hauptnerven des Arms. Er verläuft in Höhe des Ellenbogens in einer Knochenrinne, dem Sulcus nervi ulnaris. Der Nerv ist für den Gefühlsinn des Klein- und ellenseitigen Ringfingers, des ellenseitigen Handrückens sowie für einige Muskeln des Unterarms und der Hand verantwortlich. Genauer gesagt, ist er für die Beugung der Finger in den Grundgelenken und die Streckung in den Mittel- und Endgelenken zuständig, sowie für das Auseinander- und Zusammenführen der Langfinger und das Heranführen des Daumens an die Langfinger (Adduktion).

Ursachen des Sulcus-ulnaris-Syndroms

Das Sulcus-ulnaris-Syndrom hat vielfältige Ursachen, wobei meist eine Kombination aus mechanischen Reizen und anatomischen Engstellen vorliegt. Zu den Risikofaktoren gehören:

• Anatomische Engstellen: Eine von Geburt an enge Ausbildung des Kubitaltunnels oder Fehlbildungen an Knochenvorsprüngen können Druck auf den Nervus ulnaris ausüben.
• Mechanische Reize: Langanhaltendes Aufstützen des Ellenbogens, häufiges Anstoßen des "Musikantenknochens" oder wiederholte Beugung des Ellenbogens können den Nervus ulnaris reizen. Betroffen sind oftmals Menschen, die ihre Ellenbogen regelmäßig stark und vor allem langanhaltend beugen, etwa beim Telefonieren, bei handwerklicher Tätigkeit oder bei sportlicher Belastung.
• Verletzungen: Zurückliegende Frakturen oder Verrenkungen im Ellenbogengelenk können zu einer Einengung des Nervs führen.
• Erkrankungen: Knöcherne Veränderungen durch Arthrose, Raumforderungen wie Zysten oder Tumoren sowie entzündliche Erkrankungen wie Rheuma können die Ursache sein. Auch Diabetes mellitus kann das Risiko erhöhen.

Symptome des Sulcus-ulnaris-Syndroms

Typische Symptome des Sulcus-ulnaris-Syndroms sind:

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• Kribbeln, Taubheit und Missempfindungen: Diese treten meist in der vom Nervus ulnaris versorgten Hautregion auf, insbesondere an der Innenseite des Ringfingers und am gesamten Kleinfinger sowie an der Haut über dem Kleinfingerballen und der korrespondierenden Region des ellenseitigen Handrückens. Die Beschwerden treten häufig nachts, bei längerem Beugen des Arms und bei anhaltendem Aufstützen auf dem Ellenbogen auf.
• Schmerzen: Diese können im Bereich des Ellenbogens, des ulnaren (ellenseitigen) Unterarms und der ulnaren, kleinfingerseitigen Handfläche auftreten.
• Kraftverlust: Bei weiterer Schädigung werden die motorischen Funktionen beeinträchtigt, sodass der Faustschluss und der Spitzgriff nur noch mit verminderter Kraft ausgeführt werden können. Betroffene können dadurch selbst einfache Bewegungen am Handgelenk und den Fingern nicht mehr, oder nur sehr schwer ausüben.
• Muskelrückbildung (Atrophie): Im weiteren Verlauf bis hin zum Endstadium kann es zu einer sogenannten Krallenhand kommen. Dies bedeutet eine Überstreckung in den Fingergrundgelenken und eine gebeugte Stellung in den Mittel- und Endgelenken. Eine Rückbildung der Handbinnenmuskulatur ist in diesem Stadium meist auch bereits zu erkennen, insbesondere des Muskels zwischen dem 1. und 2. Finger, ersichtlich anhand eines eingefallenen oder gar fehlenden Muskels (Musculus interosseus 1) in diesem Bereich des Handrückens.
• Krallenhand: Ein Symptom des Spätstadiums ist die sog. Krallenhand. Dies ist eine Überstreckung in den Fingergrundgelenken und eine gebeugte Stellung in den Mittel- und Endgelenken.

Es ist wichtig zu beachten, dass die Symptome schleichend auftreten und sich im Laufe der Zeit verschlimmern können. Der dominante Arm ist am häufigsten betroffen, wobei Studien zeigen, dass der linke Arm tendenziell häufiger in Mitleidenschaft gezogen wird als der rechte. In rund einem Drittel der Fälle tritt das Syndrom an beiden Armen auf.

Diagnose des Sulcus-ulnaris-Syndroms

Die Diagnose des Sulcus-ulnaris-Syndroms stützt sich auf eine ausführliche Anamnese, klinische Untersuchungen und apparative Tests.

• Anamnese: Der Arzt erfragt die typischen Beschwerden und deren Verlauf.
• Klinische Untersuchung: Der Ellenbogen bzw. der Nervus ulnaris im Sulcus ulnaris wird gezielt abgeklopft (Hoffmann-Tinel-Zeichen), um ein Kribbeln oder eine Nervenirritation in Form von lokalem und in die Finger ausstrahlendem Elektrisieren auszulösen.
• Elektrophysiologische Untersuchung (EMG/NLG): Diese misst die Muskelaktivität und die Nervenleitgeschwindigkeit. Eine Verlangsamung der Nervenleitgeschwindigkeit unter dem Normwert bestätigt den Verdacht auf eine Nerveneinengung.
• Neurosonografie: Diese kann Aufschluss darüber geben, wie stark der Nerv eingeengt ist und wo sich die Engstelle genau befindet.
• Bildgebende Verfahren: In manchen Fällen sind weitere bildgebende Verfahren wie eine MRT notwendig. Eine Röntgenuntersuchung des betroffenen Ellenbogengelenks ist hingegen unabdingbar, um knöcherne Veränderungen auszuschließen.

Konservative Behandlung

Bei leichten Formen des Sulcus-ulnaris-Syndroms bietet sich zunächst eine konservative Behandlung an. Diese umfasst:

• Vermeidung von Reizen: Aktivitäten, die den Nerv reizen - etwa ständiges Aufstützen oder häufiges Beugen des Ellenbogens -, sollten konsequent vermieden werden. Reduzierung von wiederholter belastender Bewegung des Armes, wie beim Sport oder der Arbeit.
• Polsterung des Ellenbogens: Bei entsprechenden Tätigkeiten, insbesondere beim Aufstützen, sollte der Ellenbogen gepolstert werden.
• Entzündungshemmende Medikamente: Diese können zur Linderung von Schmerzen und Entzündungen eingesetzt werden.
• Krankengymnastische Übungen: Gezielte Übungen können helfen, die Beweglichkeit des Ellenbogens zu verbessern und die Muskulatur zu stärken.
• Schienenbehandlung: Eine Ruhigstellung des Ellenbogengelenks in ca. 30° Beugestellung durch eine gepolsterte Orthese kann insbesondere nachts sinnvoll sein.

Weitere konservative Behandlungsmaßnahmen sind die Stoßwellentherapie, die Lasertherapie und die neuroreflektorische Cryotherapie (Eistherapie).

Operative Behandlung

Bei stärkerer Symptomatik, anhaltenden Beschwerden oder bereits vorhandenen motorischen Ausfällen mit Kraftverlust und Muskelatrophie ist eine operative Dekompression die Therapie der Wahl. Dabei wird das den Nerv einengende Gewebe entlastet. Es gibt verschiedene operative Verfahren:

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• Offene Dekompression: Bei der offenen Operation wird das Karpalband über einen zwei bis drei cm langen Hautschnitt von der Handgelenksbeugefalte aus in der Hohlhand gespalten. Der Nerv erhält durch die Operation mehr Platz und die Beschwerden sind i.d.R. direkt nach der Operation bereits deutlich rückläufig. Prinzipiell wird bei der offenen Operation ein Luxationstest durchgeführt, um die Neigung des Nerven zum Herausrutschen aus dem knöchernen Kanal zu prüfen. Ist dies der Fall wird in seltenen Fällen in dieser Operation eine Vorverlagerung des Nervus ulnaris in eine geschütztere Lage vor dem Epikondylus humeri ulnaris in das Unterhautfettgewebe durchgeführt. Die offene Operation sollte immer mikrochirurgisch unter Verwendung einer Lupenbrille vorgenommen werden.
• Endoskopische Dekompression: Bei der endoskopischen Dekompression wird über einen kleinen Hautschnitt eine Kamera und spezielle Instrumente eingeführt, um den Nerv unter Sicht zu entlasten. Die Endoskopie hat in der Handchirurgie in den letzten Jahren zunehmend an Bedeutung gewonnen. Der Wunsch nach kleineren Narben und Reduktion der Zugangsmorbidität mit verminderter perineuraler Vernarbung und Erhalt der neuralen Blutversorgung hat die Entwicklungen vorangetrieben. Der Vorteil der Endoskopie liegt in der kleineren Narbe, bei der sehr oft auch kein Fadenzug erforderlich ist. Die Operation kann in Allgemeinanästhesie oder Plexusanästhesie durchgeführt werden. Um das Operationsfeld möglichst wenig einzuschränken, empfehlen wir die Anlage einer sterilen Oberarmblutsperre möglichst proximal am Oberarm. Mit der Esmarch-Binde erfolgt die Blutleere. Der Arm wird supiniert und im Ellenbogen leicht flektiert. Es wird eine schräge Inzision von ca. 2-3 cm retrokondylär durchgeführt und direkt auf das Osborne-Ligament eingegangen. Proximal des Sulkus wird die Haut auf einer Länge von ca. 5 cm eröffnet, der Nerv bereits hier endoskopisch dargestellt und, falls vorhanden, die Struther-Arkade durchtrennt und der Nerv so nach proximal dekomprimiert. Jetzt kann das Endoskop mit der entsprechenden Führung und Beleuchtung direkt über dem Nerv nach distal eingeführt werden und der Nerv unter endoskopischer Kontrolle dekomprimiert werden. Dabei wird die oberflächliche und tiefe Faszie zwischen den beiden Köpfen des M. flexor carpi ulnaris mit der Schere unter Sicht durchtrennt. Blutungen können mit der langen bipolaren Pinzette kauterisiert werden.
• Vorverlagerung des Nervs (Transposition): Wenn der Nerv während der Operation aus dem Kanal herausspringt und bei Durchbewegung des Ellenbogengelenkes nicht im Sulcus verbleibt, so sollte eine Vorverlagerung aus dem Kanal in gleicher Operation durchgeführt werden. Hierbei wird der Nerv aus seiner ursprünglichen Lage befreit und an eine andere Stelle verlegt, wo er weniger Druck ausgesetzt ist. Eine Vorverlagerung ist für ausgeprägte anatomische Veränderungen des Ellenbogens reserviert, so dass diese seltener schon im Vorfeld geplant wird. Häufiger wird über eine Vorverlagerung erst intraoperativ entschieden, wenn sich die ursprüngliche Loge des Nervs als ungeeignet zeigt.

Die Wahl des Operationsverfahrens hängt von der individuellen Anatomie und der Schwere der Kompression ab.

Vergleich von offener und endoskopischer Operation

Sowohl die offene als auch die endoskopische Operation haben ihre Vor- und Nachteile.

Offene Operation:

• Vorteile: Bessere Übersicht über die anatomischen Strukturen, Möglichkeit zur Durchführung eines Luxationstests und ggf. Vorverlagerung des Nervs.
• Nachteile: Größerer Hautschnitt, längere Operationszeit, möglicherweise stärkere Narbenbildung.

Endoskopische Operation:

• Vorteile: Kleinerer Hautschnitt, geringere Zugangsmorbidität, weniger störende Narbenbildung, schnellere freie Mobilität des Ellenbogens nach der Operation.
• Nachteile: Eingeschränkte Sicht, nicht geeignet für Rezidive.

Bain et al. [32] beschreiben eine signifikant niedrigere Komplikationsrate in der Endoskopiegruppe ihrer Studie, in der sie das postoperative Ergebnis von 15 Patienten mit offener In-situ-Dekompression mit dem von 19 Patienten mit endoskopischer Kubitaltunnelspaltung vergleichen. Die Resultate bezüglich Schmerzreduktion, Kraft und Patientenzufriedenheit sind vergleichbar gut und zeigen keinen signifikanten Unterschied.

Nachbehandlung

Nach der Operation erfolgt die Ruhigstellung des Armes für 14 Tage in einem sogenannten ellbow ranger, einer Orthese mit Gelenk. Hierbei ist die Orthese in der ersten Woche starr in einer leichten Beugeposition von etwa 60-70° fixiert und in der zweiten Woche beweglich mit einer Beugung von 100° und nicht vollständiger Streckung. Vollständige Streckung und Beugung soll zu diesem Zeitpunkt postoperativ vermieden werden, um die Heilung der Nervenentzündung nicht zu behindern. Regelmäßige Verbandwechsel begleiten den postoperativen Verlauf. Zwei Wochen nach der Operation kann mit krankengymnastischer Übungsbehandlung begonnen werden. Körperlich anstrengende Tätigkeiten mit den Armen sollten für etwa zwei bis vier Wochen vermieden werden. Im Alltag ist der Arm jedoch meist nach vier bis sechs Wochen wieder voll belastbar.

Um eine rasche Wundheilung und Genesung des Armes zu erreichen, sollte der Arm in den ersten Tagen geschont werden. Bereits ab dem ersten postoperativen Tag ist ein vorsichtiges Bewegen des Ellenbogens erforderlich. Am dritten Tag nach der Operation kann der Wickelverband abgelegt werden.

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Zur Schonung des Ellennerven sollte eine starke Beugung des Ellenbogens über einen längeren Zeitraum, z.B. beim Abstützen am Schreibtisch oder beim Einschlafen, sowohl nach der Operation als auch in der Zukunft vermieden werden.

Komplikationen

Wie bei jeder Operation können auch bei der operativen Behandlung des Sulcus-ulnaris-Syndroms Komplikationen auftreten. Zu den möglichen Komplikationen gehören:

• Blutergüsse und Schwellungen: Diese klingen in der Regel durch aktives Bewegen bzw. nach Lockern des Verbandes rasch ab. Bei stärkerer Schwellung sollten neben einer Lockerung des Verbandes zusätzlich mehrmals täglich Eispackungen angewendet werden.
• Infektionen: Die Entzündungshäufigkeit ist bei mikrochirurgischer Behandlung sehr niedrig. Bei Anzeichen einer Infektion, d.h. Schwellung, pochenden Schmerzen im Operationsbereich, Rötung oder gar Entleerung von Eiter aus der Wunde muss sofort ein Arzt aufgesucht werden.
• Nervenverletzung: Theoretisch denkbar ist eine Verletzung des Nervus ulnaris bei der Operation.
• Sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck): Dies ist eine sehr seltene Komplikation.
• Rezidiv: Die Rezidivrate beträgt gemäß Cobb et al. [6] zwischen 0,02 und 5,24 %.

Prognose

Die Prognose ist bei frühzeitiger Therapie sehr gut. Die vollständige Erholung des Nerven kann allerdings je nach Ausprägungsgrad des Kubitaltunnelsyndroms präoperativ bis zu einem Jahr dauern. In ausgeprägten Stadien mit chronifiziertem Krankheitsverlauf und bereits eingetretener Muskelatrophie (Muskelverkümmerung) kann es trotz erfolgreicher Operation zu bleibenden Einschränkungen kommen.

Die Erholung (Regeneration) des Ellennerven ist wegen der langen Regenerationsstrecke vom Ellenbogen bis zu den Fingern außerordentlich langwierig. Die Rückbildung von Gefühlsstörungen und Kraftminderung (Paresen) kann bis zu einem Jahr dauern. Damit sind oftmals Sensibilitätsstörungen (z. B. Taubheitsgefühl) vor allem am Unterarm und der Hand (kleiner Finger und Ringfinger) verbunden.

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