Der Sympathikusnerv spielt eine entscheidende Rolle im menschlichen Körper, insbesondere im Zusammenspiel mit dem Parasympathikus. Beide bilden die Hauptäste des vegetativen Nervensystems und regulieren lebenswichtige Körperfunktionen. Während der Sympathikus eher aktivierend wirkt (ergotrope Funktion), sorgt der Parasympathikus für Entspannung und Regeneration (tropotrope Funktion). Eine Durchtrennung des Sympathikusnervs, auch Sympathektomie oder Sympathikotomie genannt, ist ein chirurgischer Eingriff, der in bestimmten Fällen zur Behandlung von Erkrankungen wie Hyperhidrose (übermäßiges Schwitzen) eingesetzt wird.
Das sympathische Nervensystem: Ein Überblick
Der Sympathikus beeinflusst zahlreiche Körperfunktionen. Er steigert unter anderem die Herztätigkeit, den Blutdruck, den Tonus und die Durchblutung der Skelett- und Herzmuskulatur sowie die Glykolyse und den Stoffwechsel. Die übergeordneten Zentren des Sympathikus sind der Hypothalamus, der Hirnstamm und die Formatio reticularis. Von dort werden Signale an die sympathischen Wurzelzellen des Seitenhorns im Rückenmark gesendet. Diese Fasern verlassen den Nucleus intermedullaris als R. communicans albus zu den Paravertebralganglien, die in ihrer Gesamtheit als Truncus sympathicus bezeichnet werden. Die Fasern verlassen diesen durch den R. communicans griseus und werden auf ein zweites Neuron umgeschaltet, das dann die Impulse durch Neurotransmitter auf das Zielorgan überträgt.
Anatomische Variationen
Intrathorakal verläuft der Truncus sympathicus bilateral entlang der Wirbelkörper auf Höhe der Rippenköpfchen, entweder medial derselben (Typ 1), direkt über die Rippenkörper hinweg ziehend (Typ 2) oder lateral der Rippenkörper (Typ 3). Das untere zervikale Ganglion verschmilzt in der Regel mit dem ersten thorakalen Ganglion zum Ganglion stellatum. Die übrigen thorakalen Ganglien sind segmental angeordnet und im Interkostalbereich liegend, wobei auch ihre Position erheblich variieren kann. Auch die prä- und postganglionären Rr. communicans können in Lokalisation, Zahl und Verlauf erheblich variieren. Akzessorische Äste sind bis 4 cm entfernt vom Truncus sympathicus, gegebenenfalls auch parallel ziehend nachweisbar.
Geschichte der Sympathikus-Chirurgie
Die Anfänge der Sympathikus-Chirurgie sind eng mit dem anatomischen und physiologischen Wissen verbunden, das sich erst seit Ende des 19. Jahrhunderts verbreitete. Während in den Anfängen Versuche der Behandlung der Epilepsie, der Angina pectoris, des Glaukoms und des Exophthalmus im Vordergrund standen, wurde erstmals 1920 durch Kotzareff die Sympathektomie zur Behandlung der Hyperhidrose beschrieben.
Hyperhidrose: Wenn Schwitzen zur Belastung wird
Eine übermäßige Schweißproduktion, die über das physiologisch notwendige Maß der Wärmeregulation hinausgeht, wird als Hyperhidrose bezeichnet. Schätzungsweise 1-2 % der Bevölkerung leiden an einer übermäßigen Schweißbildung. Der Altersschwerpunkt liegt im Adoleszenten- und jungen Erwachsenenalter. Die Hyperhidrose kann die Lebensqualität der betroffenen Personen sowohl im sozialen wie auch beruflichen Umfeld erheblich einschränken.
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Formen und Ursachen der Hyperhidrose
Bei der primären Hyperhidrose liegen keine weiteren Erkrankungen als Ursache vor. Das Auftreten ist typischerweise auf einzelne Körperareale fokal begrenzt. Prädilektionsorte sind die Handfläche, die Axilla, die Fußsohle, Stirn und der Inguinalbereich. Hier besteht eine hohe Dichte an ekkrinen Schweißdrüsen. Werden nun diese bei der Hyperhidrose über den Sympathikus überstimuliert, kommt es zu der fokal vermehrten Schweißbildung. Die primäre Hyperhidrose ist eine idiopathische Erkrankung. Beim Vorliegen typischer anamnestischer Angaben sind keine routinemäßigen Labor- oder bildgebenden Untersuchungen indiziert. Verbindliche Messwerte respektive objektive Diagnosetests für das Vorliegen einer Hyperhidrose gibt es nicht.
Schweregrade der Hyperhidrose
Die Hyperhidrosis axillaris und palmoplantaris kann in 3 klinische Schweregrade eingeteilt werden:
- Leicht: Das Schwitzen ist spürbar, aber nicht störend.
- Mittel: Das Schwitzen ist störend und beeinträchtigt die täglichen Aktivitäten.
- Schwer: Das Schwitzen ist unerträglich und verhindert normale Aktivitäten.
Symptome der Hyperhidrose
Patienten mit einer Hyperhidrose leiden unter übermäßigem Schwitzen, was sie in ihren täglichen Aktivitäten behindert. Die übermäßige Schweißtätigkeit kann durch Stress, Emotionen oder durch Anstrengungen ausgelöst werden; bei einigen Patienten kommt sie jedoch auch spontan vor. Patienten mit palmarer Hyperhidrose haben feuchte oder nasse Hände. Häufig entstehen dadurch soziale Probleme - wegen des nasskalten Händedrucks fällt es ihnen schlichtweg schwer, jemandem die Hand zu geben. Bei einer axillären Hyperhidrose leiden die Patienten unter einer erheblichen Schweißbildung im Bereich der Achseln und sind gezwungen, ihre Kleidung häufig zu wechseln. Dadurch entstehen Unsicherheiten in der Öffentlichkeit, es kann zu sozialer Abgrenzung kommen. Bei einer plantaren Hyperhidrose findet die übermäßige Schweißbildung an den Füßen statt. Feuchte Socken und Schuhe sowie ein unangenehmer Schweißgeruch sind die Folge.
Konservative Behandlungsmethoden der Hyperhidrose
Die Auswahl der Behandlungsmaßnahmen erfolgt individuell als stufenweises Vorgehen auf den Patienten abgestimmt. Erst nach Versagen dieser Therapiemaßnahmen, die im Allgemeinen unter der Federführung des Dermatologen erfolgen, ist die chirurgische Sympathektomie die Methode der Wahl.
Für gewöhnlich erfolgt die Behandlung der Hyperhidrose zunächst medikamentös. Verschiedene Salben und Sprays können zu einer Austrocknung der Schweißdrüsen führen. Eine andere Behandlungsmöglichkeit ist die Iontophorese, eine elektrische Stimulation, die an den Händen erfolgt. Seit einiger Zeit wird das übermäßige Schwitzen auch durch eine Injektion von Botox (Botulinumtoxin) im betroffenen Bereich behandelt. Dieses Toxin greift die Nervenenden an und vermindert die Übertragung von Nervenimpulsen zu den Schweißdrüsen, wodurch die Schweißneigung reduziert wird. Häufig sind wiederholte Injektionen im Bereich der Arme oder Unterarme erforderlich. Der Behandlungseffekt hält drei bis sechs Monate an. Zusätzlich zu diesen Behandlungen wurden mit unterschiedlichem Erfolg zahlreiche Medikamente zur Behandlung der Hyperhidrose eingesetzt. Dazu zählen Sedativa und Medikamente, die das Nervensystem beeinflussen.
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Die initiale Behandlung der Hyperhidrose erfolgt meist beim Hausarzt oder einem Internisten. Bleibt die Therapie ohne Erfolg, werden die Patienten häufig zu Spezialisten wie Dermatologen oder Neurologen überwiesen.
Chirurgische Verfahren: Sympathektomie und Sympathikotomie
Grundsätzlich wird die (teilweise) Resektion des Grenzstranges als Sympathektomie bezeichnet, die alleinige Durchtrennung ohne Resektion, die Sympathikotomie, ist hiervon abzugrenzen, ebenso die selektive Ganglienexzision und selektive postganglionäre Sympathikotomie (Ramikotomie). Häufig werden diese Begriffe in der Literatur allerdings nicht klar definiert. Das Grundprinzip der Sympathikus-Chirurgie ist jedoch eine ausreichend langstreckige Separation der Nervenenden, sodass ein erneutes Zusammenwachsen und eine Readaptation vermieden wird.
Bei einer chirurgischen Behandlung der Hyperhidrose wird der Teil des sympathischen Nervensystems, der für die Regulation der Schweißdrüsen des Armes bzw. der Hand zuständig ist, entfernt. Dieser Teil des Sympathikus-Grenzstrangs liegt innerhalb des Brustkorbs, auf Höhe des dritten und vierten Rippenköpfchens, unmittelbar unter dem Rippenfell. Das sympathische Nervensystem bildet im Brustkorb eine lange Kette von Ganglien, von denen die Nerven für die Steuerung der Schweißsekretion an Gesicht, Händen und Achselhöhlen ausgehen. Um eine palmare Hyperhidrose zu behandeln, ist es notwendig, den Sympathikus auf Höhe des dritten Rippenköpfchens zu durchtrennen. Für die Behandlung der axillären Hyperhidrose durchtrennen wir den Nerv auf Höhe des vierten Rippenköpfchens, bei kombinierter palmarer und axillärer Hyperhidrose dann entsprechend an beiden Stellen.
Minimalinvasive thorakoskopische Sympathektomie (ETS)
Während diese Operation in der Vergangenheit über eine Thorakotomie durchgeführt werden musste, wird die Sympathektomie heute minimalinvasiv, als sogenannte videoassistierte Operation („schlüssellochchirurgische Operation“) durchgeführt. Dabei wird in einer Vollnarkose eine kleine Kamera über einen etwa 0,5 cm langen Schnitt in den Brustkorb des Patienten eingeführt. Operiert wird mit speziellen Instrumenten, die über einen weiteren ebenso kleinen Schnitt in den Brustkorb eingebracht werden. Über einen Monitor kann der Chirurg das Operationsgebiet einsehen und die entsprechenden Abschnitte des sympathischen Nervenstrangs aufsuchen und elektrochirurgisch behandeln.
Operationsablauf im Detail
Halb-Seitenlage oder Beach Chair Position mit 90° abduziertem Arm, Doppellumenintubation in Allgemeinnarkose, Platzierung zweier 3-10 mm Trokare im 2. und 4. Interkostalraum, 3-10 mm Optik, Eingang über den unteren Zugang. Alternativ kann auch über eine Single Port Inzision der Zugang erfolgen. Zunächst wird der Grenzstrang sicher identifiziert und die Pleura parietales im Zielsegment inzidiert und eröffnet. Danach wird in den entsprechenden Segmenten die Durchtrennung des Sympathikus bzw. teilweise die Entfernung des Grenzstranges durchgeführt. Dies kann z. B. mit dem monopolaren Haken, der bipolaren Schere oder dem Ultraschalldissektor durchgeführt werden. Alternativ kann ein potenziell reversibles Clippung des Grenzstranges erfolgen. Durch die zusätzliche Koagulation des präkostalen Gewebes der entsprechenden Rippen auf einer Länge von 4 cm und die dadurch entstehende thermische Schädigung der Rr. communicantes kann eine mögliche fortbestehende sympathische Innervation durch diese kollateralen abberanten Verbindungen reduziert und somit die Erfolgschancen der Operation verbessert werden. Abberierende Fasern von unteren thorakalen Ganglien, die möglicherweise zu den Händen und der Axilla führen, können so erfasst und verstört werden. Besonders die präganglionären Fasern sollten ebenfalls durchtrennt werden, denn über diese besteht eine mögliche Verbindung zwischen dem rechten und linken Grenzstrang.
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Ein Alternativverfahren, für das ein geringeres Risiko des kompensatorisches Schwitzens beschrieben ist, ist die selektive postganglionäre efferente Sympathikotomie. Hier werden nach sicherer Identifizierung des Truncus sympathicus alleinig die postganglionären Rami 2 cm lateral des Trunkus durchtrennt. Zusätzliche mögliche kollaterale Fasen werden durch Thermokoagulation entlang der Rippen zerstört. Das Auftreten der gefürchteten Komplikationen (Horner-Syndrom und kompensatorisches Schwitzen) soll durch diese Technik vermindert werden. Allerdings ist hier ein vermehrtes kompensatorisches Schwitzen im Bereich der unteren Extremität in bis zu 28 % der Fälle beschrieben.
Ein intraoperatives Monitoring des Therapieerfolges kann idealerweise durch die Platzierung einer Temperatursonde im Bereich des Thenars der betroffenen Hand erfolgen. Ein Anstieg der Temperatur um 0,5 °C ist signifikant. Die Einlage einer Thoraxdrainage am Ende der Operation ist optional möglich, in der Regel jedoch nicht notwendig. Ein beidseitiges Vorgehen in einer operativen Sitzung nach Umlagerung ist zu empfehlen. Die roboterassistierte minimalinvasive Technik ermöglicht durch die bessere Visualisierung und Instrumentenbeweglichkeit einen Vorteil im Vergleich zur konventionellen Thorakoskopie. Allerdings sind die OP-Zeit, die Zahl der Zugänge und der Ressourcenverbrauch entsprechend höher.
Ausmaß der Resektion und Vermeidung von Nebenwirkungen
Das Ausmaß der Resektion respektive Durchtrennung der nervalen Struktur ist abhängig vom zum Krankheitsbild korrelierenden Level der Sympathikus-Innervation: So wird die palmare Hyperhidrose über das Level T2,T3 und die axilläre primäre Hyperhidrose über Level T3,T4 innerviert sowie die faziale Hyperhidrose auf Höhe T2. Dies sind Orientierungswerte, erhebliche anatomische Variationen - auch seitengetrennt - bestehen. Zur Vermeidung von Nebenwirkungen - insbesondere dem kompensatorischen Schwitzen - sollte eine Durchtrennung über nicht mehr als zwei Segmente erfolgen. Die früher favorisierte Sympathektomie von T2-T5 wird aus diesem Grunde von den meisten Autoren nicht mehr empfohlen. Die Resektion auf und oberhalb der zweiten Rippe ist aufgrund des hierbei deutlich erhöhten Risikos für das Auftreten eines Horner-Syndroms zu vermeiden.
Postoperative Überwachung und Entlassung
Etwa zwei Stunden nach der Operation wird eine Röntgenkontrolle durchgeführt, um einen Pneumothorax auszuschließen, der als Folge des Eingriffs entstehen kann. Liegt ein relevanter Pneumothorax vor, so muss eine Drainagenanlage erfolgen und der Krankenhausaufenthalt verlängert sich entsprechend um ein bis zwei Tage. Dies ist jedoch nur sehr selten der Fall. In der Regel erfolgt die Entlassung am Tag nach der Operation. Auch wenn die Schmerzen nach der Operation im Allgemeinen als gering empfunden werden, ist in vielen Fällen die Einnahme von Schmerzmitteln für etwa eine Woche nach der Operation notwendig.
Erfolgsaussichten und Risiken der ETS
Die Erfolgsrate für die thorakoskopische Sympathikus-Chirurgie wird bei der Hyperhidrosis palmaris mit 95-97 % und für die Hyperhidrosis axillaris mit 60-80 % angegeben. Aufgrund der doch deutlich geringeren Erfolgs- und Zufriedenheitsrate bei der Behandlung der isolierten axillären Hyperhidrose sollte dieses Verfahren nur nach Ausschöpfung der konservativen Maßnahmen und gegebenenfalls auch lokaler chirurgischer Prozeduren, wie Resektion oder subkutane Kürettage der axillären Schweißdrüsen in Betracht gezogen werden. Für die palmare Hyperhidrose ist die alleinige Durchtrennung im Bereich T3 mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten des kompensatorischen Schwitzens verbunden, wohingegen die Patienten nach Resektion nur auf Höhe T4 häufiger über weiterhin leicht feuchte Hände klagen. Vereinzelt wird außerdem in den ersten 2-3 postoperativen Tagen nochmals eine postoperative Hyperhidrose beobachtet. In bis zu 50 % der Behandlungsfälle wird eine begleitende Verbesserung der plantaren Hyperhidrose berichtet.
Mögliche Komplikationen und Nebenwirkungen
Wie bei allen chirurgischen Eingriffen existieren auch hier einige Risiken - dazu zählen allergische Reaktionen auf bestimmte Medikamente oder Narkosemittel, sowie mögliche Infektionen. Weiterhin kann es zu Schäden im Bereich der Blutgefäße oder der Nerven in der Nähe der Rippe kommen, an welcher die Operationsinstrumente vorbeigeführt werden müssen, Folge davon sind Blutungen oder Nervenentzündungen. Bei älteren Patienten bestehen zudem Risiken in Form von Herzproblemen, Lungenentzündungen oder Embolien. Es ist jedoch anzumerken, dass die Häufigkeit dieser Komplikationen sehr gering ist.
Die häufigste Nebenwirkung einer thorakoskopischen Sympathektomie ist das sogenannte kompensatorische Schwitzen. 5-30 % der Patienten sind davon betroffen. Dieses Schwitzen wird dann ohne erkennbaren Trigger ausgelöst. Der Bauch und - seltener - die Füße sind betroffen, bis hin zu regelmäßigem Kleiderwechsel. Ursächlich scheinen hierfür Blockierungsmechanismen der retrograden Steuerung über die afferenten Nervenfasern zum Hypothalamus zu sein. Unterschiedliche Klassifikationen zur Schweregradeinteilung existieren. Oftmals lässt das kompensatorische Schwitzen in den ersten Tagen wieder deutlich nach. Durch die Eingrenzung der operativen Prozedur auf wenige Level sowie die Vermeidung einer übermäßigen Manipulation und Schädigung des Grenzstranges (z. B. durch thermische Schädigung) kann das Risiko für ein erhöhtes kompensatorisches Schwitzen reduziert werden. Außerdem ist bei einem BMI >25,0 kg/m2 mit einer deutlich erhöhten Inzidenz des kompensatorisches Schwitzens zu rechnen. Die Indikation für den operativen Eingriff sollte dementsprechend kritisch bei Adipositas abgewogen werden und im Zweifelsfall nicht durchgeführt werden. Entscheidend ist jedoch die Einschränkung der individuellen Lebensqualität. Bei Auftreten eines unerträglichen, die Lebensqualität deutlich einschränkenden Schwitzens sollte die Rekonstruktion des Nervens unter Umständen auch mit freiem Interponat in Erwägung gezogen werden. Durch die Verwendung von Clips zur Nervenunterbrechung ist eine gegebenenfalls frühzeitige Revision und im Idealfall eine Reversibilität möglich.
Eine Sonderform bildet das gustatorische Schwitzen. Hier kommt es während des Verzehrs von vor allem stark gewürzten Speisen zu einem vermehrten Schwitzen in umschriebenen Arealen des Hals-Gesicht-Bereiches. Dieses Phänomen wird in etwa 1-50 % der Fälle beschrieben und ist in der Regel nur in den ersten 6 postoperativen Monaten nachweisbar.
Das Auftreten eines postoperativen Horner-Syndroms ist eine gefürchtete Komplikation. Die Inzidenz liegt bei ca. 1-2 %. Durch die Minimierung der Präparation streng unterhalb der zweiten Rippe und vorsichtige spannungsfreie Präparation unter Vermeidung von Thermostress kann die Schädigung des Ganglion stellatum vermieden werden. Vereinzelt finden sich allerdings auch noch bis zum dritten thorakalen Ganglion okulomotorische Fasern, sodass das Risiko bei der operativen Therapie der palmaren Hyperhidrose nicht grundsätzlich vermieden werden kann.
Ob die thorakoskopische Sympathikotomie die kardiopulmonale Leitungsfähigkeit beeinflusst, wird in der Literatur kontrovers diskutiert, insbesondere eine permanente Bradykardie unter 50 Schläge/min ist beschrieben. Denkbar ist dies über eine autonome sympathische Innervation des Herzens vor allem im Bereich des Ganglion stellatum. Aus diesem Grunde sollte präoperativ eine kardiologische Untersuchung erfolgen.
Vorbereitung auf die Operation
Neben einer umfangreichen Anamnese unter Berücksichtigung der bis dato durchgeführten konservativen Therapiemaßnahmen, sollte zunächst bei diesem elektiven Verfahren ein ausführliches Informationsgespräch über das operative Vorgehen, Risiken, Erfolgsaussichten und unerwünschte Nebenwirkungen erfolgen. Die Operation sollte erst nach entsprechender Bedenkzeit geplant und durchgeführt werden. Die Patientenaufklärung sollte individuell abgestimmt sehr ausführlich erfolgen. Insbesondere auf die wesentlichen Komplikationen (Horner-Syndrom, trockene Hände und kompensatorisches Schwitzen sowie die potenzielle Irreversibilität des Eingriffs sollte hingewiesen werden.
Zur Objektivierung der prä- und postoperativen Lebensqualität wird die Anwendung eines evaluierten strukturierten und standardisierten Fragebogens empfohlen. Mehrere spezifische Fragebögen stehen zur Verfügung. Je nach präoperativem Beschwerdebild geben die Patienten nach der Operation eine zwischen 70- und 97-prozentige Verbesserung ihrer Lebensqualität an. Somit scheinen die Patienten trotz der gegebenenfalls eintretenden Nebenwirkungen bei entsprechender Patientenselektion postoperativ und in den Folgejahren eine Verbesserung ihrer Lebensqualität zu empfinden.
Vor dem Eingriff sind verschiedene Untersuchungen erforderlich, um die Narkosefähigkeit zu prüfen und aktuelle Laborwerte zu bestimmen. Auch sollte eine höhergradige Lungenveränderung ausgeschlossen werden. Erforderlich sind daher in der Regel: Blutbild, Blutgerinnung, Schilddrüsenhormonwerte, Lungenfunktionsprüfung, Brustkorbröntgenbild und EKG. Diese Untersuchungen können gerne vom Hausarzt vorab durchgeführt werden. Da Schilddrüsenwerte nicht innerhalb kurzer Zeit bestimmt werden können, sollten sie in jedem Fall vorab untersucht werden.
Arbeitsunfähigkeit und Kostenübernahme
Die Dauer der Arbeitsunfähigkeit richtet sich nach dem Ausmaß der Beschwerden nach der Operation und nach den ausgeübten Tätigkeiten. Sie ist über den stationären Aufenthalt hinaus selten, allenfalls für wenige Tage erforderlich. Die Beschwerden nach der Operation werden individuell unterschiedlich angegeben und sind am ehesten mit denen eines Muskelkaters vergleichbar. Sie können drei Wochen bestehen bleiben. Die Entscheidung über die Kostenübernahme obliegt der jeweiligen Krankenkasse. Bisher wurde die Behandlung jedoch stets durch die Krankenkassen und Beihilfestellen übernommen.
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