Die Behandlung von Parkinson-Patienten im Krankenhaus erfordert besondere Aufmerksamkeit, insbesondere im Hinblick auf die Medikation und das Auftreten möglicher Komplikationen. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Überblick über die verschiedenen Aspekte der medikamentösen Therapie, die potenziellen Nebenwirkungen und die spezifischen Herausforderungen, denen sich Parkinson-Patienten im Krankenhaus stellen müssen.
Medikamentöse Therapie des Restless-Legs-Syndroms
Das Restless-Legs-Syndrom (RLS) ist eine neurologische Erkrankung, die durch einen unkontrollierbaren Bewegungsdrang der Beine gekennzeichnet ist, oft begleitet von unangenehmen Empfindungen. Die Behandlung des RLS umfasst sowohl nicht-medikamentöse als auch medikamentöse Ansätze.
Medikamente, die RLS verstärken können
Es ist wichtig zu beachten, dass bestimmte Medikamente RLS-Symptome verstärken oder sogar neu auslösen können. Dazu gehören trizyklische Antidepressiva und SSRI-Antidepressiva (Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer). Auch andere Medikamentengruppen wie Neuroleptika (Antipsychotika), Antihistaminika, Lithium, Dopamin-Antagonisten und Metoclopramid können die RLS-Symptomatik verschlechtern.
Eisen
In Abhängigkeit von den Blutwerten sollte zunächst Eisen zur Behandlung des RLS eingesetzt werden. Auch bei einer Verschlechterung des RLS im Behandlungsverlauf oder bei einer Augmentation sollte eine Eisengabe erneut erwogen werden.
Dopaminerge Medikamente
Die Behandlung mit dopaminergen Medikamenten ist die Therapie erster Wahl. Diese Medikamente beeinflussen das dopaminerge System im Gehirn. Zu ihnen zählen L-Dopa (Levodopa) und Dopaminagonisten. Beide werden auch bei der Behandlung des Parkinson-Syndroms eingesetzt, was jedoch nicht bedeutet, dass RLS-Patienten gleichzeitig an Parkinson leiden. Die Dosierung unterscheidet sich jedoch: Für die Therapie eines RLS werden geringere Dosierungen verordnet als bei der Behandlung eines Parkinson-Syndroms.
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L-Dopa (Levodopa)
L-Dopa ist eine Vorstufe von Dopamin, die über die Blut-Hirn-Schranke in das Gehirn gelangt und dort zu Dopamin umgewandelt wird. Es wird häufig in Kombination mit dem Decarboxylase-Hemmer Benserazid verordnet. Die Behandlung mit L-Dopa führt in der Regel bereits nach der ersten Gabe zu einem Nachlassen der Beschwerden. Es eignet sich auch als zusätzliche Bedarfsmedikation bei längeren Ruhesituationen am Tage.
Dopaminagonisten
Dopaminagonisten ahmen im Gehirn die Wirkung des Dopamins nach und gleichen so den Dopaminmangel aus. Anders als L-Dopa müssen sie im Gehirn nicht erst in eine wirksame Form umgewandelt werden, sondern wirken direkt. Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Übelkeit, Müdigkeit und Kreislaufprobleme. Bei höheren Dosen kann es zu Impulskontrollstörungen kommen. Eine weitere Nebenwirkung ist die Augmentation.
Opioide
Die Behandlung eines RLS mit Opioiden ist die Therapie zweiter Wahl. Opioide wirken auf Opioid-Rezeptoren im Gehirn und bewirken auch eine spinale Analgesie. Für die Verordnung ist ein besonderes Rezept erforderlich. Bei geringer ausgeprägten RLS-Symptomen kann ein kurz wirkendes Opiat zum Einsatz kommen. Für Patienten mit einem schweren bis sehr schweren Restless-Legs-Syndrom stellt die feste Wirkstoffkombination von Oxycodon und Naloxon nach dem Versagen der dopaminergen Therapie eine gute Alternative dar. Als Nebenwirkungen können unter anderem ein Schlafapnoesyndrom, Tagesschläfrigkeit, Entzugssymptome, Verstopfung und eine opioid-induzierte Schmerzüberempfindlichkeit auftreten. Zudem besteht die Möglichkeit einer Abhängigkeitsentwicklung.
Antiepileptika
Darüber hinaus können auch Medikamente zur Therapie einer Epilepsie bei der Behandlung eines RLS zum Einsatz kommen. Hierzu zählen zum Beispiel Gabapentin und Pregabalin, die sich auch bei der Behandlung von Nervenschmerzen als wirksam erwiesen haben. Allerdings sind diese Medikamente nicht für die Therapie des Restless-Legs-Syndroms zugelassen.
Medikamenteninduzierte Bewegungsstörungen
Bei der Einnahme bestimmter Medikamente können als Nebenwirkung Bewegungsstörungen auftreten.
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Definition
Unter dem Überbegriff „motorische Störungen“ oder „Bewegungsstörungen“ werden viele Arten von Bewegungen zusammengefasst. Diese reichen von Zittern (Tremor) und plötzlichen Bewegungen von Armen und Beinen (Chorea) bis hin zu anhaltenden Muskelanspannungen mit ungewöhnlichen Körperhaltungen (Dystonie). Ggf. kann eine motorische Unruhe auftreten, bei der die Betroffenen nicht still sitzen können (Sitzunruhe bzw. Akathisie). Auch parkinsonartige Bewegungsstörungen können vorkommen. All diese Bewegungsstörungen haben gemein, dass sie unwillkürlich auftreten, ohne dass die betroffene Person eine Kontrolle darüber hat.
Symptome
Die Bewegungsstörungen durch Medikamente können vielfältig sein. Sie treten meist kurz nach Therapiebeginn auf.
Tremor
Unter einem Tremor (Zittern) versteht man die unwillkürlichen rhythmischen Bewegungen eines oder mehrerer Körperteile. Es gibt verschiedene Arten von Tremor, z. B. Tremor, der nur in Ruhe oder nur bei aktiven Bewegungen vorkommt.
Medikamenteninduziertes Parkinson-Syndrom (Parkinsonoid)
Symptome, die bei der Parkinson-Krankheit auftreten können, aber auch als Medikamenten-Nebenwirkungen bekannt sind, umfassen Ruhetremor, Muskelsteifheit (Rigor), Bewegungsarmut (Hypokinesie) oder eine mangelhafte Stabilität der aufrechten Körperhaltung (posturale Instabilität). Das medikamentenbedingte Parkinson-Syndrom tritt häufig symmetrisch auf beiden Seiten auf.
Chorea
Choreatische Bewegungsstörungen können sich in unwillkürlichen, raschen, unregelmäßigen Bewegungen äußern. Betroffen sind meist die Arme und Beine, das Gesicht, der Nacken oder der Rumpf. Die Symptome können durch Stress und körperliche Aktivität zunehmen. Im Tiefschlaf sind sie weitestgehend aufgehoben.
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Dystonie
Bei einer Dystonie kommt es zur unwillkürlichen Muskelanspannung sowie evtl. zu Krämpfen verschiedener Muskelgruppen. Dabei können schmerzhafte Fehlhaltungen oder Bewegungsstörungen entstehen. Antipsychotische Medikamente können sog. Frühdyskinesien auslösen, bei denen die Muskulatur des Halses, des Nackens, der Augen und des Rumpfes von krampfhaften Muskelanspannungen betroffen sein kann. Diese beginnen in den ersten Stunden bis Tagen der Behandlung.
Akathisie
Eine Akathisie kann sich in Bewegungsunruhe und quälender innerer Anspannung äußern. Der Bewegungsdrang ist dabei oft auf die Beine begrenzt (Sitzunruhe). Typisch sind ein Hin- und Herschaukeln, Aufstehen und Hinsetzen, Trippeln auf der Stelle und dauerndes Übereinanderschlagen der Beine im Sitzen.
Spätdyskinesien
Spätdyskinesien können ebenfalls im Rahmen einer Antipsychotika-Einnahme vorkommen, allerdings erst nach Monaten oder Jahren. Es kommt zu unwillkürlichen, stereotypen Bewegungsmustern, z. B. Kau-, Schluck- und Schmatzbewegungen, Grimassieren, Zungenbewegungen, Kopfwendungen oder ständigem Blinzeln. Spätdyskinesien können mitunter nicht mehr rückgängig zu machen sein.
Malignes neuroleptisches Syndrom
Das maligne neuroleptische Syndrom ist ein seltenes, aber lebensbedrohliches Krankheitsbild, das eine schnelle, intensive Therapie erfordert. Dabei kann es u. a. zu Tremor (Zittern), Rigor (Muskelsteifheit), hochgradiger Bewegungsarmut, Bewusstseinsstörung, Fieber, beschleunigter Atmung und Puls, Blutdruckerhöhung sowie veränderten Blutwerten kommen.
Ursachen
In den meisten Fällen interagieren die Medikamente mit dem extrapyramidal-motorischen System, das für die unwillkürliche Koordination von Bewegungsabläufen zuständig ist. Die Folge sind sog. extrapyramidal-motorische Störungen bzw. ein extrapyramidales Syndrom (EPS). Die häufigste Ursache ist eine Therapie mit Antipsychotika (Neuroleptika), z. B. im Rahmen einer Schizophrenie. Weitere Medikamente, die für die Entstehung für Bewegungsstörungen verantwortlich sein können, sind u. a. bestimmte Mittel gegen Übelkeit (Antiemetika), Reserpin, Lithium, Kalziumantagonisten (Cinnarizin, Flunarizin), Ciclosporin A, Antiepileptika, Antidepressiva, Antihistaminika sowie Medikamente, die für die Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden (z. B. Levodopa, Dopaminagonisten).
Häufigkeit
Die Häufigkeit von medikamentenbedingten Bewegungsstörungen hängt vom Wirkstoff und der Art der Bewegungsstörung ab. Sie treten häufig bei einer Therapie mit klassischen Antipsychotika auf.
Diagnose und Behandlung
Im ärztlichen Gespräch werden Sie u. a. zu den Symptomen, den Medikamenten, die Sie einnehmen, sowie zu möglichen Grunderkrankungen und Verwandten mit Bewegungsstörungen befragt. Anschließend wird eine ausführliche körperliche Untersuchung durchgeführt. Ggf. wird Blut abgenommen. In der Regel erfolgt die weitere Abklärung bei Spezialistinnen (Neurologinnen). Die vorrangigsten Behandlungsoptionen sind Absetzen des auslösenden Medikaments, Dosisreduktion oder ein Wechsel des Medikaments. In einigen Fällen kann eine zusätzliche medikamentöse Therapie zur Linderung der Beschwerden sinnvoll sein. Das maligne neuroleptische Syndrom wird im Krankenhaus behandelt, in der Regel auf der Intensivstation.
Besonderheiten bei Parkinson-Patienten im Krankenhaus
Parkinson-Patienten, die im Krankenhaus behandelt werden, benötigen besondere Aufmerksamkeit, da sich ihre Symptome während des Krankenhausaufenthalts verschlimmern können.
Vorbereitung auf den Krankenhausaufenthalt
Eine gute Vorbereitung ist entscheidend, um Probleme für Parkinson-Patienten im Krankenhaus zu minimieren. Eine Einschätzung der Motorik und der Kognition ist in solchen Situationen sehr wichtig. Es ist wichtig, dass Sie mit engen Familienmitgliedern darüber sprechen, wie im Falle eines lebensbedrohlichen Notfalls in Ihrem Interesse vorgegangen werden soll. Sowohl Ihre Angehörigen als auch das medizinische Personal sollten sich über Ihre medizinischen Wünsche im Klaren sein. Sie sollten eine Vertretungsperson wählen, die Fragen stellen und als Ihr Sprecher fungieren kann. Wenn Sie eine Patientenverfügung oder eine dauerhafte Gesundheitsvollmacht haben, sollten diese Dokumente ins Krankenhaus gebracht und in Ihre Krankenakte aufgenommen werden.
Medikamenteneinnahme im Krankenhaus
Während des Krankenhausaufenthaltes muss das Pflegepersonal Ihre Medikamenteneinnahme kontrollieren. Dies ist ein Sicherheitsaspekt und gehört zum Standard der Krankenhauspolitik. Wenn Sie dem Personal mitteilen, welche Medikamente verabreicht und wie sie verabreicht werden sollen, sollte es keine nennenswerten Probleme geben. Wenn Sie Ihre eigenen Medikamente während des Krankenhausaufenthaltes einnehmen wollen, müssen Sie diese in der Originalverpackung von zu Hause mitbringen und dem Pflegepersonal geben, das dann diese Medikamente ausgibt. Finden Sie heraus, was die Krankenhausrichtlinien für die Einnahme Ihrer eigenen Medikamente sind. Bringen Sie Ihre Medikamente immer original-verpackt mit. Bringen Sie weiterhin eine Liste Ihrer Medikamente, inklusive der zu verabreichenden Dosen und Zeitpunkte, mit.
Verschlechterung der Motorik im Krankenhaus
Es gibt mehrere Gründe, warum sich die Beweglichkeit von Parkinson-Patienten im Krankenhaus verschlechtern kann. Wenn Parkinson-Patienten eine Infektion haben, dann haben sie oft das Gefühl, dass sich ihre Symptome verschlimmern. Zum Beispiel könnten sich der Tremor verstärken oder das Gangbild verschlechtern. Wenn die Infektion behandelt wird und sich auflöst, kehren die Parkinson-Symptome in der Regel zum Ausgangszustand zurück. Ein weiteres Symptom, das sich verschlimmern kann, wenn Parkinson-Patienten eine Infektion haben, ist das Schlucken.
Eine weitere Möglichkeit ist, dass im Krankenhaus ein neues Medikament verabreicht wurde, das zu einer Verschlechterung der Symptome der Parkinson-Erkrankung führt. Zu den häufigsten Übeltätern gehören Psychopharmaka oder Anti-Übelkeitsmedikamente. Haloperidol ist ein verbreitetes antipsychotisches Medikament, welches im Krankenhaus häufig verwendet wird. Es wird von vielen Ärzten geschätzt, weil es in einer injizierbaren Form vorliegt. Dieses Medikament blockiert Dopamin-Rezeptoren und verschlechtert die Symptome. Antipsychotika, die bei Parkinson-Patienten sicher angewendet werden können, sind Clozapin und Quetiapin. Häufige Medikamente gegen Übelkeit, die die Parkinson-Erkrankung verschlimmern können, sind Prochlorperazin, Promethazin und Metoclopramid. Trimethobenzamid und Ondansetron stellen geeignete Alternativen dar, die unbedenklich eingesetzt werden können.
Unabhängig von der Ursache sollten alle Parkinson-Patienten im Krankenhaus so aktiv wie möglich sein. Die Bewegung fordert nicht nur die Muskulatur, sondern fördert auch eine schnellere Regeneration und verhindert die Zersetzung der Haut, welche einsetzen kann, wenn man sich zu lange in ein und derselben Position befindet.
Verwirrtheit bei Parkinson-Patienten
Verwirrtheit kann ein großes Problem für stationäre Patienten darstellen, insbesondere bei älteren Menschen. Jede Infektion bei einem PD-Patienten kann ausreichen, um ihn mental zu überlasten. Ebenso können Infektionen die motorische Funktion beeinträchtigen. Die Einführung neuer Medikamente führt häufig zu Orientierungs- und Gedächtnisproblemen, insbesondere bei der Einführung von Schmerzmedikamenten. Schlafmangel während des Krankenhausaufenthaltes kann ebenfalls einen Verwirrtheitszustand verursachen. Bei einigen Patienten, vor allem bei älteren Menschen, die zu Hause zeitweilig verwirrt sind, kann schon die Tatsache, dass sie sich in einer anderen und ungewohnten Umgebung befinden, dazu führen, dass sie in einen verwirrten Zustand geraten. Schließlich ist Verwirrung häufig als Folge eines chirurgischen Eingriffes zu beobachten.
Die Verwirrung verschwindet oft, wenn die zugrunde liegende Ursache behandelt wird, z.B. durch die Behandlung der Infektion oder durch den Entzug der verursachenden Medikamente. Häufige Beruhigung, Unterstützung und Komfort kann schon genügen, um den Patienten während dieser Zeit zu unterstützen. Manchmal kann Verwirrung jedoch zu Verhaltensproblemen führen, z.B. aggressives Verhalten, Halluzinationen oder Wahnvorstellungen hervorrufen oder zu einer Verweigerung der Einnahme von Pillen führen. In diesen Fällen sind manchmal körperliche Einschränkungen notwendig, um Selbstverletzungen zu vermeiden. Wenn ein Patient psychotische Symptome wie visuelle Halluzinationen hat, können Antipsychotika eingesetzt werden. Denken Sie daran, dass in fast allen Fällen Clozapin und Quetiapin die einzigen Antipsychotika sind, die bei Patienten mit Parkinson eingesetzt werden sollten. Gelegentlich kann Lorazepam oder Diazepam hilfreich sein. Alleine verabreicht können diese Medikamente die Verwirrung zwar verschlimmern, aber sie können den Patienten auch beruhigen. Diese Medikamente werden nur vorübergehend verabreicht und können abgesetzt werden, wenn die Verwirrung verschwindet.
In sehr schweren Fällen von Verwechslungen mit Halluzinationen und Verhaltensänderungen kann es notwendig sein, Dopaminagonisten, MAO-Inhibitoren, Amantadin, Benzodiazepine und Schmerzmedikamente vorübergehend abzusetzen. Die Behandlung in diesen Fällen mit Carbidopa/Levodopa und entweder Clozapin oder Quetiapin führt in der Regel zu einer Besserung. Später, wenn die Patienten stabil sind, können sie langsam wieder auf frühere Dosen eingestellt werden, wenn diese toleriert werden.
Medikamentenwechselwirkungen
Wechselwirkungen zwischen Medikamenten können die Wirkung und/oder Verträglichkeit der Medikamente beeinflussen. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt. Kombiniert man zwei oder mehr Medikamente miteinander, so kann es durch gegenseitige Beeinflussung zu einer verstärkten Wirkung bis hin zur Vergiftung oder zu einer Wirkungsabschwächung bis hin zum völligen Wirkverlust kommen. Ebenso wie Arzneimittel können auch Nahrungs- und Genussmittel die Aufnahme eines Medikamentes, seinen Weg durch den Körper und/oder seine Ausscheidung verändern.
Eine unzureichende Tabletteneinnahme führt in der Regel zu einer Abschwächung der Wirkung und darüber hinaus zu einer ungleichmäßigen Wirkstoffzufuhr im Gehirn. Mit Hilfe der neuen Kombinations- und Retardpräparate kann man die Anzahl der Tabletten reduzieren und ein übersichtliches Therapieschema entwickeln, welches dann vom Patienten auch zuverlässiger eingehalten werden kann. Wenn die Einnahme der Medikation vergessen wird, so sollten externe Hilfen wie Uhren oder Pillenboxen mit Klingel- und/oder Vibrationsalarm Einsatz finden. Neben der zeitgenauen Einnahme der Medikamente gehört auch eine vollständige Angabe aller eingenommenen Medikamente bzw. Nahrungsergänzungsmittel sowie interaktionsfreudiger Nahrungs- und Genussmittel (wie z.B. Alkohol und Nikotin) in diesen Bereich.
Besonderheiten bei Parkinson-Patienten
Besonderheiten in diesem Bereich beginnen bei Parkinson-Patienten schon in der Mundhöhle: in den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medikamenten beeinflussen kann. Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Sonst besteht die Gefahr, dass diese über Stunden in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen bleiben und nicht zur Wirkung kommen. Bei Schluckstörungen Wasser ohne Kohlensäure oder Kamillentee verwenden, Kaffee, schwarzen Tee und Fruchtsäfte jedoch meiden. Die Einnahme L-Dopa-haltiger Medikamente mit Milch, Molke, Quark und Joghurt ist wegen dem hohen Eiweißgehalt verboten. Falls es trotz Einhalten dieser Regeln zu einer Wirkungsabschwächung der Medikamente nach dem Mittagessen kommt, so sollte die Hauptmahlzeit auf den Abend verschoben werden, um eine ausreichende Beweglichkeit in den Nachmittagsstunden zu gewährleisten.
Medikamente, welche die Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin einschränken oder verhindern, sind bei Parkinson kontraindiziert. Alle Vertreter der Neuroleptika sind kontraindiziert mit Ausnahme von Clozapin und Quetiapin. Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden.
Benzodiazepine und Antipsychotika im Alter
Antipsychotika und Benzodiazepine werden häufig bei älteren und hochbetagten Patienten eingesetzt. Der Einsatz von Antipsychotika im Alter, bei schweren psychiatrischen Erkrankungen im Vergleich zur Behandlung von Verhaltensstörungen und Delir bei Demenz unterscheidet sich deutlich in der Dauer der Behandlung und in der Höhe der Dosierung. Die Gabe von Antipsychotika zur Behandlung von Verhaltensstörungen bei Demenz erfordert eine Therapieüberprüfung nach 6 bis 8 Wochen mit dem Ziel, diese abzusetzen. Die Etablierung einer antidementiven Therapie wird vorausgesetzt. Nach Abklingen der Symptomatik eines Delirs und der Behandlung der zugrunde liegenden, meist somatischen Ursache wird ein etabliertes Antipsychotikum abgesetzt. Benzodiazepine sollten so kurz wie möglich und so niedrig dosiert wie nötig eingesetzt werden. Bei einer Entwicklung von Gewöhnung und Abhängigkeit ist eine gemeinsame Entscheidung mit der/dem Betroffenen zu entwickeln bzgl. zukünftiger Einnahme. Auch eine Dosisreduktion ist ein Erfolg.
Lorazepam
Lorazepam ist ein verschreibungspflichtiges Schlaf- und Beruhigungsmittel (Tranquilizer), das zur Arzneimittelgruppe der Benzodiazepine zählt. Es wird zur Behandlung von Epilepsien, als Narkosemittel und zur Beruhigung eingesetzt. Lorazepam wirkt beruhigend, angst- und spannungslösend und schlaffördernd. Deshalb wird es unter anderem zur symptomatischen Kurzzeitbehandlung eingesetzt. Aufgrund seiner langen Wirkdauer eignet sich der Wirkstoff bei Schlafstörungen vorrangig bei Durchschlafproblemen. Es kann aber auch zur Behandlung von Unruhestörungen, speziell Panikattacken, verwendet werden. Im Gegensatz zu Antipsychotika und Antidepressiva ist es zudem antikonvulsiv und wird bei Status epilepticus eingesetzt. Lorazepam ist ein Benzodiazepin-Agonist. Seine Zielstrukturen sind, wie bei den meisten Benzodiazepinen, GABA (Gamma-Amino-Buttersäure)-Rezeptoren im zentralen Nervensystem.