Tetraplegie: Ursachen, Therapie und Lebenserwartung

Das Leben nach einer Tetraplegie stellt Betroffene vor enorme Herausforderungen. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Therapieansätze und die Lebenserwartung von Menschen mit dieser schweren Form der Querschnittslähmung.

Was ist ein Querschnittssyndrom?

Unter einem spinalen Querschnittssyndrom versteht man das Zusammentreffen verschiedener Symptome, die durch eine Unterbrechung der spinalen Nervenleitung entstehen. Hierzu gehören Lähmungen, vegetative Ausfallserscheinungen wie Blasen- oder Darmstörungen, Sexualstörungen sowie eine Spastik (krankhafte Erhöhung der Muskelspannung).

Ursachen einer Querschnittslähmung

Eine Querschnittslähmung ist die Folge eines verletzten oder vollständig durchtrennten Rückenmarks. Die sich unterhalb des verletzten Abschnitts befindlichen Gliedmaßen sind gelähmt. Jede Querschnittslähmung hat ihr individuell ausgeprägtes Schädigungsmuster. Das Rückenmark ist eine Art Verbindungsleitung zwischen Gehirn und Körper. Es befindet sich in einem knöchernen Kanal in der Wirbelsäule und wird in funktionelle Einheiten, sogenannte Segmente, unterteilt. Insgesamt gibt es 31 Rückenmarkssegmente, in denen jeweils die Wurzelfasern der Nerven aus- bzw. eintreten. Das Rückenmark gehört zum zentralen Nervensystem (ZNS), einem komplexen Netzwerk, das unseren Körper steuert. Im Rückenmark verlaufen wichtige Nervenbahnen, die vom Gehirn elektrische Impulse zu den Muskeln senden. Umgekehrt leiten bestimmte aufsteigende Nerven im Rückenmark sensorische Wahrnehmungen wie Druck, die Empfindung von Wärme und Kälte, Schmerzen und Signale von den Muskeln „hoch“ an das Gehirn. Autonome Nerven sorgen dafür, dass z.B. die Atmung und der Kreislauf funktionieren. Diese Funktionsbereiche des Rückenmarks sind bei einer Querschnittslähmung mehr oder weniger gestört.

Die Ursachen für eine Querschnittslähmung sind vielfältig:

• Traumatische Ursachen: In Deutschland sind jährlich rund 2.000 Menschen oftmals aufgrund eines Unfalls im Straßenverkehr oder beim Sport neu querschnittgelähmt. Man spricht in diesen Fällen von einer traumatischen Querschnittslähmung; sie trifft vor allem Männer um die 40. Da das Rückenmark geschützt in dem knöchernen Wirbelkanal liegt, werden seine Nervenbahnen i.d.R. nicht direkt durchtrennt. Bei einem Unfall muss allerdings zuerst nach lebensbedrohlichen Verletzungen der Lunge, des Bauches oder des Kopfes geschaut werden.
• Nicht-traumatische Ursachen: Bei den anderen Betroffenen dagegen - sie machen gut die Hälfte aus - sind Tumoren, Durchblutungsstörungen, Entzündungen des Rückenmarks, die bei der Kinderlähmung oder Multiplen Sklerose auftreten können, ein Bandscheibenvorfall, Infektionskrankheiten oder Autoimmunerkrankungen Ursache einer sog. nicht-traumatischen (atraumatischen) Querschnittlähmung. Über 40 Prozent der Erkrankungen der Wirbelsäule sind auf Infektionen, Tumoren, Metastasen oder entzündliche Erkrankungen des Zentralen Nervensystems zurückzuführen.
• Angeborene Ursachen: In seltenen Fällen ist die Querschnittslähmung angeboren, und zwar wenn sich in der embryonalen Entwicklung im Mutterleib das Neuralrohr, das sich später zum Rückenmark entwickelt, nicht schließt und ein Wirbelspalt offenbleibt.

Formen der Querschnittslähmung

Je nachdem, auf welcher Höhe und wie schwer das Rückenmark der Betroffenen beschädigt ist, ist das Querschnittsyndrom komplett oder inkomplett. Im ersten Fall sind unterhalb der letzten beiden Wirbelkörper (Kreuzbeinwirbel 4 und 5) sämtliche motorische und sensible Funktionen ausgefallen. Das heißt, in der Anus-Region funktioniert der Schließmuskel nicht. Die Betroffenen fühlen dort auch nichts mehr.

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So gibt es vier Hauptformen der Querschnittslähmung: Paraparese, Tetraparese, Paraplegie und Tetraplegie, wobei es sich hierbei lediglich um eine grobe Einteilung handelt. Die individuelle Ausprägung kann sehr unterschiedlich ausfallen.

• Paraparese: Tritt häufig infolge von Schädigungen des Rückenmarks im Bereich der unteren Wirbelsäule auf und führt zu einer abgeschwächten Muskelfunktion in den Beinen, was das Gehen und Stehen beeinträchtigt.
• Tetraparese: Entsteht durch Schädigungen des oberen Rückenmarks oder des Gehirns und führt zu einer verminderten Muskelkraft in allen vier Gliedmaßen.
• Paraplegie: Resultiert aus einer kompletten Durchtrennung oder schweren Schädigung des Rückenmarks im Bereich der unteren Wirbelsäule, was zu einer vollständigen Lähmung und dem Verlust der Sensibilität in den Beinen führt. Eine Verletzung in Höhe des Brust oder Lendenmarks hat eine Lähmung bzw. Funktionsstörung der Rumpfmuskulatur und der Beine, sowie den Verlust von Empfindungen wie Berührung, Druck, Schmerz und Temperatur zur Folge.
• Tetraplegie: Ist die Folge einer schweren Schädigung des oberen Rückenmarks oder des Gehirns, die eine vollständige Lähmung der Arme und Beine verursacht. Bei einer Schädigung des Halsmarks sind zusätzlich die oberen Gliedmaßen (Arme, Hände) betroffen.

Eine schlaffe Lähmung ist eine Form der Muskellähmung, bei der die betroffenen Muskeln schlaff und kraftlos sind, oft infolge einer Schädigung der Nerven, die diese Muskeln versorgen. Eine spastische Lähmung zeichnet sich durch eine erhöhte Muskelspannung (Tonus) und unwillkürliche Muskelkontraktionen aus, die durch Schädigungen im zentralen Nervensystem verursacht werden. Man spricht von einer Tetraspastik, wenn Arme und Beine aufgrund einer Schädigung der Bahnen der Willkürmotorik gelähmt sind. Diese auch als Pyramidenbahnen bezeichneten Bündel von Nervenfasern gehen von verschiedenen Regionen der Großhirnrinde aus, verlaufen überwiegend zum Rückenmark und aktivieren motorische Nerven. Durch das Fehlen der willkürlichen Kontrolle über die Bewegungen kommt es zu einer Enthemmung einfacher primitiver Verschaltungen innerhalb des Rückenmarks.

Diagnose

Von zentraler Bedeutung bei der Diagnose einer akuten Querschnittslähmung ist der Zeitfaktor. Eine Chance auf eine Rückbildung einer kompletten Querschnittslähmung besteht nur innerhalb der ersten 24 Stunden. Die wichtigsten Unterschiede der verschiedenen Querschnitt-Formen sind: Bei einer kompletten oder inkompletten Tetraplegie ist das Rückenmark im Halsbereich verletzt. Arme, Beine und der gesamte Rumpf sind ganz oder zum Teil gelähmt, wobei auch die Atemmuskulatur betroffen sein kann. Hat das Rückenmark in Höhe der Lendenwirbelsäule Schaden erlitten, sind beide Beine und Teile des Rumpfes gelähmt. Diese Form der Querschnittslähmung wird in der Fachsprache Paraplegie genannt.

Menschen mit einer Verletzung des Rückenmarks sollten in einem spezialisierten Querschnittszentrum versorgt werden. Vor der Therapieentscheidung nehmen die Ärzte umfassende Untersuchungen vor: Sie bestimmen, wie viel restliche Muskelkraft in den Körperbereichen unterhalb der Rückenmarksverletzung und inwieweit noch Reflexe und Empfindungsvermögen vorhanden sind. Beeinträchtigungen der Organe stellen sie u.a. fest, indem sie die Lungenfunktion testen, den Bauchraum abtasten und eine Ultraschalluntersuchung durchführen.

Eine wesentliche Rolle spielen die bildgebenden Verfahren. Nach Erheben der Verdachtsdiagnose sollte zeitnah zumindest ein Computertomogramm (CT) und falls erforderlich ein Magnetresonanztomogramm (MRT) erfolgen. Bilder der Computer- und Magnetresonanztomografie zeigen, wo und in welchem Ausmaß das Rückenmark beschädigt ist. Anhand der bildgebenden Verfahren können die Ärzte auch entscheiden, ob und wie dringend der Betroffene operiert werden muss. Besteht noch eine Chance, das Rückenmark durch eine Entlastung, in der Fachsprache Dekompression genannt, zu retten, erfolgen die Eingriffe mit hoher Dringlichkeit zum ersten vertretbaren Zeitpunkt. Das ist besonders bei instabilen Wirbelbrüchen der Fall, das heißt, wenn Bruchstücke des Wirbels auf das Rückenmark drücken und weitere Schäden hervorrufen können. Ist das Rückenmark jedoch unwiederbringlich zerstört, dient ein Eingriff nur der Herstellung der Stabilität und ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation.

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Der Spinale Schock

Der sogenannte spinale Schock tritt unmittelbar, meist 30 bis 60 Minuten, nachdem das Rückenmark bei einem Unfall schwer verletzt wurde, auf. Unterhalb dieser Verletzung fallen alle sensiblen, motorischen und vegetativen Nervenfunktionen aus, und zwar unabhängig davon, wie schwer und wie dauerhaft die Schädigung in Wirklichkeit ist. Der Verlust der zentralen Kontrolle über die Gefäßsteuerung führt zu einem „Versacken“ des Blutvolumens im Körper. Die Herzfrequenz kann nur bedingt gesteuert werden und der Blutdruck fällt ab. Der spinale Schock, der mit einer schlaffen Lähmung der Muskeln einhergeht, kann wenige Stunden, aber auch Tage oder Wochen andauern.

Neben den Lähmungen der Gliedmaßen und Rumpfmuskulatur leiden viele Betroffene an einer Harninkontinenz und/oder Stuhlinkontinenz. Sie können die Blase nicht kontrollieren und sie nicht aktiv entleeren. Es kommt zu einer maximalen Fühlung der Blase mit mehr als 1,5 Liter Urin. Erst dann gehen kleinere Urinmengen durch den Überdruck ab. Der Stuhlgang ist in der frühen Phase meist nur mit Hilfen wie Abführmittel, Einläufen und Darmmassage möglich. Erst später kommt es zu spontanem unkontrolliertem Stuhlabgang.

Erst wenn sich der Kreislauf wieder stabilisiert hat und sich der spinale Schock nach und nach löst, können die Fachärzte den wirklichen Grad der Behinderung feststellen, denn dann werden Rückenmarksnerven unterhalb der verletzten Stelle wieder aktiv. Besteht ein vollständiger Ausfall aller Funktionen über 24 Stunden nach der Verletzung und Stabilisierung des Kreislaufs hinaus, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung der Lähmung stark ab. In anderen Fällen zeigt sich erst im Laufe der ersten Tage das vollständige Ausmaß der Schädigung, denn sowohl der spinale Schock als auch die Begleitverletzungen verschleiern oft das Ausmaß der Beeinträchtigung.

Therapie

Die Querschnittlähmung ist nicht heilbar. Noch akute Schädigungen des Rückenmarks werden bevorzugt in spezialisierten Einrichtungen behandelt. Dort versuchen Ärzt*innen die Ausfälle weitestgehend rückgängig zu machen oder die Situation soweit zu stabilisieren, dass sie sich nicht verschlechtert. Es gibt bereits mehrere Ansätze für die Behandlung einer akuten Rückenmarksverletzung, sodass weitere Gewebeschäden verhindert werden können. Dazu zählt beispielsweise Minocyclin. Hier zeigte sich in klinischen Studien eine positive Wirkung auf die motorische Funktion. Weiter werden Wirkstoffe entwickelt, die Wachstumshemmer ausschalten, das Nervenfaserwachstum anregen und die Remyelinisierung der Nervenzellen anregen sollen. Auch die Stammzelltherapie spielt dabei eine wichtige Rolle. Viele Rückenmarksverletzte greifen durch den unwillkürlichen Harnverlust auf Blasenkatheter zurück.

Grundlegend in der Behandlung ist das Umgehen mit Blase und Darm, denn die Betroffenen leiden aufgrund der Lähmung an einer Harn- und Stuhlinkontinenz bzw. Verstopfung. Diese Beschwerden werden mit einem Blasenkatheter, Medikamenten oder Einläufen therapiert. Die Betroffenen lernen, die Blase vier- bis fünfmal täglich mit einem Einmalkatheter vollständig zu entleeren. Nach standardisierter Diagnostik wird das Lähmungsbild der Harnblase klassifiziert. Häufig müssen regelmäßig Medikamente zur Senkung des Blasendrucks, der „Blasenspastik“, eingenommen werden. Diese können als Tablette eingenommen oder in die Blase nach dem Katheterismus eingespritzt werden. Auch Botoxeinspritzungen in den Blasenmuskel können erfolgreich sein. Operationen an den blasensteuernden Nerven oder an Harnblase und Schließmuskel runden die Behandlungsmöglichkeiten ab, die individuell für den Patienten ausgewählt werden müssen. Ziel ist es, eine gesunde Harnspeicherphase mit Kontinenz wieder herzustellen, um lebensbegrenzende urologische Komplikationen zu vermeiden.

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Bei Betroffenen mit einer Tetraplegie oder hohen Paraplegie kann die Atemmuskulatur beeinträchtigt sein. In der akuten Therapie erhalten die Patienten meist innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden hochdosiert Kortison, um Schwellungen des Rückenmarks zu verhindern. Oftmals ist auch der Herzschlag verlangsamt oder der Blutdruck gefährlich niedrig, was mit bestimmten Medikamenten therapiert wird.

Ausgesprochen wichtig in der Behandlung ist es, zu vermeiden, dass sich ein Dekubitus bildet. Deswegen müssen die Betroffenen alle zwei bis drei Stunden in einem Spezialbett umgelagert werden. Diese systematische Lagerungsbehandlung dient dazu, mögliche Brüche ruhig zu stellen, den Kreislauf zu verbessern und Hautschäden zu vermeiden. Insbesondere bei polytraumatisierten, das heißt mehrfach verletzten Patienten, sind die Lagerungsmöglichkeiten durch die Begleitverletzungen eingeschränkt. Dies stellt eine große Herausforderung an die Krankenpflege dar und belastet auch die Betroffenen selbst erheblich. Die Betroffenen und Angehörige müssen lernen, damit umzugehen, damit sich gar nicht erst Druckgeschwüre bilden. Im weiteren Verlauf müssen Hilfsmittel wie ggf. ein Spezialbett und ein Rollstuhl angepasst werden.

Rehabilitation

Eng verzahnt mit der Akut-Behandlung sind erste Schritte der Rehabilitation, die i.d.R. schon in der Akutphase auf der Intensivstation vorgenommen werden. Insgesamt dauert die Rehabilitation danach noch vier bis sechs Monate bei einer Paraplegie und acht bzw. neun Monate bei einer Tetraplegie.

Schwerpunkt der Rehabilitation sind der Wiedergewinn motorischer Fähigkeiten, die Hilfsmittelanpassung (Rollstuhlversorgung), die Vermeidung von Komplikationen (Wundliegen, Gelenksteife / Kontrakturen) sowie das Erarbeiten einer weitgehenden Selbstständigkeit bei den Aktivitäten des täglichen Lebens sowie eine Versorgung der Blasen- und Mastdarmlähmung. Querschnittsgelähmte Patienten können häufig erfolgreich beruflich und familiär wiedereingegliedert werden.

Eine wichtige Säule der Rehabilitation ist die Physiotherapie. Hier lernen die Patienten z.B. im täglichen Stehtraining mithilfe eines Stehbrettes, in die aufrechte Position zu kommen, das Gleichgewicht im Sitzen zu halten und noch intakte Muskeln mit gezielten Übungen zu stärken. So ist eine kräftige Armmuskulatur enorm wichtig, um sich später mit dem Rollstuhl fortbewegen zu können oder sich aus dem Bett auf einen Stuhl zu bewegen. Die Betroffenen müssen mit der gesamten Armkraft ihren Körper versetzen. Ein weiteres Ziel ist es, auch wieder eine gute Rumpfstabilität zu erreichen. Die Patienten erlernen, ihre Harnblase hygienisch einwandfrei mit einem Einmalkatheter mehrfach täglich zu entleeren. Hierzu stehen unterschiedliche sterile Kathetersysteme verschiedener Hersteller zur Verfügung, sodass auf die individuellen Bedürfnisse und Notwendigkeiten eingegangen werden kann, um Folgekomplikationen möglichst zu vermeiden. Das Darmmanagement muss mit dem Ernährungs- und Flüssigkeitsmanagement eng abgestimmt sein. Ein verlässliches Darmmanagement kann durch unterschiedliche Hilfsmittel unterstützt werden.

Zentral in der Rehabilitation ist das Rollstuhl-Training, in dem die Betroffenen lernen, den Rollstuhl anzutreiben und mit ihm in unterschiedlichen Situationen im Alltag zurecht zu kommen. Der Rollstuhl und das notwendige, druckentlastende Spezialsitzkissen müssen individuell angepasst sein, damit der Betroffene in seiner selbstbestimmten Mobilität nicht eingeschränkt ist. Mit der Auswahl des Hilfsmittels müssen mögliche Folgekomplikationen an Haut und Bewegungsapparat sowie Wirbelsäule bei schlechter Sitzhaltung, unzureichender Druckentlastung etc. berücksichtigt werden. Das Ausprobieren unterschiedlicher Modelle, Sitzdruckprüfungen, richtiges Ausmessen und Anpassen sind nur ein Teil notwendiger Maßnahmen.

Ein wesentlicher Aspekt in der Behandlung ist die psychologische Begleitung, um sich mit der Behinderung, die das bisherige Leben völlig auf den Kopf stellt, auseinanderzusetzen. In der Ergotherapie lernen die Patienten, im Haushalt selbstständig klarzukommen. Dazu gehört es, sich trotz der Behinderung anzuziehen, zu waschen, Mahlzeiten zuzubereiten und zu essen. Je nach Lähmungsausmaß lernen sie z.B., einen Löffel oder eine Gabel zu halten, zum Mund zu führen.

Lebenserwartung

Seit den 40er Jahren des 20ten Jahrhunderts hat sich vor allem dank des Einsatzes von Dr. Ludwig Guttmann (siehe: Sir Ludwig Guttmann: Vater der Querschnittgelähmten) in der britischen Einrichtung Stoke Mandeville die Lebenserwartung für Querschnittgelähmte in den Industrieländern deutlich erhöht. Grundlage waren neue operative Verfahren der Wirbelsäulenstabilisierung, Fortschritte in der Intensivmedizin und der Pharmazie, der Ausbau einer multiprofessionellen Rehabilitation sowie präventive Maßnahmen im Rahmen der lebenslangen Nachsorge.

Einen entscheidenden Einfluss auf die verbleibende Lebenserwartung hat hierbei auch die Höhe des geschädigten Rückenmarksegmentes. Sollte bei Tetraplegikern der Phrenikusnerv, der aus den Halssegmenten drei bis fünf (C3-C5) hervorgeht, betroffen sein, ist entweder ein Phrenikus-Stimulator oder eine künstliche Beatmung notwendig. Beides hat eine signifikante Abnahme der Lebenserwartung zur Folge. Neben der Läsionshöhe spielt auch das Alter des Einzelnen bei Eintritt der Querschnittlähmung eine Rolle: Demnach haben Patienten, die bei Eintritt der Querschnittlähmung ca. 20 Jahre alt sind mit einer weniger eingeschränkten Lebenserwartung zu rechnen, als Patienten, die bei Eintritt der Querschnittlähmung ca. 60 Jahre alt ist. Der Unterschied beträgt ca. 20% (Bach, 2012).

In den Industrieländern sterben die meisten Menschen ohne Behinderung an Altersgebrechen und Zivilisationskrankheiten. Während die Pneumonie als Todesursache bei Tetraplegikern mit 33% eine überragende Bedeutung hat, steht sie bei Paraplegikern mit 16,7% erst an dritter Stelle. Herz-Kreislauferkrankungen sind mit 35,6% bei Paraplegikern die häufigste Todesursache (wie auch bei Menschen ohne Behinderung), während sie mit 18% bei Tetraplegikern an Platz 2 steht. Dass Krebserkrankungen bei Paraplegikern Todesursache Nummer 2 sind, scheint an der generell höheren Lebenserwartung von Paraplegikern im Vergleich zu Tetraplegikern liegen.

Nach Angaben der Techniker Krankenkasse verzeichnen Tetraplegiker, also Menschen mit einer Lähmung ab der Halswirbelsäule, nur eine um acht Jahre verringerte Lebenserwartung.

Leben mit Tetraplegie

Das Leben eines Querschnittgelähmten geht mit einigen Einschränkungen und Begleiterscheinungen einher, die meist lebenslang bestehen:

• Da Betroffene, vor allem bei Plegien, meist die Beine nicht mehr bewegen können, sind sie im Alltag auf einen Rollstuhl und andere Hilfsmittel angewiesen - zum Beispiel Treppenlifte und Haltegriffe im Badezimmer.
• Menschen mit Tetraplegie oder Tetraparese können auch ihre Arme nicht mehr oder kaum bewegen und sind im Alltag auf Hilfe und Unterstützung angewiesen.
• Die Sensibilität der betroffenen Bereiche geht verloren. Das bedeutet, dass Menschen dort keine Berührungen, Schmerzen und Temperaturen fühlen. Sie spüren auch nicht, wo sich ihre Beine (und gegebenenfalls ihre Arme) gerade befinden.
• Gelähmte können häufig Darm und Blase nicht selbstständig entleeren. Sie benötigen z.B. einen Blasenkatheter und Maßnahmen zur regelmäßigen Stuhlentleerung. Zudem steigt dadurch das Risiko von Harnwegsinfekten.
• Teilweise treten Schmerzen auf, zum Beispiel durch Verknöcherungen von Muskeln, Versteifung von Gelenken und Flüssigkeitsansammlungen im Rückenmark.
• Es besteht eine erhöhte Gefahr für Druckgeschwüre auf der Haut („Wundliegen“).

Betroffenen und Angehörigen ist sehr zu empfehlen, sich beraten zu lassen, für welche Hilfsmittel die Gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernehmen (müssen). Die Unterstützung durch die Fördergemeinschaft der Querschnittsgelähmten in Deutschland e.V. und ggf. die Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe sind dafür hilfreich. Ebenfalls hilfreich ist der Austausch der Betroffenen unter sich. Peers der Fördergemeinschaft der Querschnittsgelähmte in Deutschland e.V. (FGQ) unterstützen die Frischbetroffenen in der Klinik und später auch zuhause bei Bedarf. Gerade in Selbsthilfegruppen können „erfahrene“ Querschnittspatienten ihre Tricks weitergeben.

Ein weiterer Aspekt des Lebens, der bei Querschnittlähmung beeinflusst wird, ist das Altern. Möglicherweise werden mit fortschreitendem Alter mehr Hilfe und Hilfsmittel benötigt.

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