Chronische Nierenerkrankungen stellen ein wachsendes Gesundheitsproblem dar, das oft mit psychischen Begleiterkrankungen einhergeht. Die Behandlung dieser Komorbiditäten erfordert ein tiefes Verständnis der Veränderungen in Pharmakodynamik und Pharmakokinetik bei Nierenpatienten, um die Wirksamkeit der Psychopharmakotherapie zu gewährleisten und unerwünschte Nebenwirkungen zu minimieren.
Psychonephrologie: Die Verbindung zwischen Niere und Psyche
Der Begriff „Psychonephrologie“ wurde Ende der 70er-Jahre von Norman B. Levy geprägt, um die vielfältigen psychologischen und psychiatrischen Problemfelder zu betonen, die mit einer Niereninsuffizienz einhergehen. Chronische Nierenerkrankungen sind häufig mit "Wohlstandskrankheiten" wie Diabetes mellitus, Adipositas oder kardiovaskulären Erkrankungen assoziiert, die oft eine chronische Niereninsuffizienz zur Folge haben.
In Deutschland leiden etwa 11 % der Bevölkerung unter einer chronischen Nierenerkrankung, wobei das Erkrankungsrisiko mit höherem Alter drastisch zunimmt. Diese Erkrankungen beeinträchtigen nicht nur physiologische Parameter, sondern auch die Lebensqualität und die psychische Gesundheit der Betroffenen. Soziale, familiäre und partnerschaftliche Beziehungen verändern sich, Körperbild und Sexualität werden beeinträchtigt, und Schmerzen, Schlafstörungen und Fatigue erschweren den Alltag.
Psychische Komorbiditäten bei Niereninsuffizienz
Dialysepatienten weisen deutlich häufiger psychiatrische Komorbiditäten auf als die Allgemeinbevölkerung. Die Prävalenz einer Major Depression wird auf 5 bis 22 % geschätzt, während Angsterkrankungen bei 30 % bis 45 % der Dialysepatienten auftreten (im Vergleich zu 18 % in der Normalbevölkerung). Faktoren wie das medizinische Setting der Dialyse, die Abhängigkeit von einer Maschine und somatische Komplikationen tragen zu diesen psychischen Belastungen bei und können die Behandlungsadhärenz negativ beeinflussen.
Eine Analyse ergab hohe Prävalenzen für affektive Störungen (32,2 %) und Angststörungen (45,7 %), insbesondere Panikstörung und Blut-Spritzen-Phobie. Einige Patienten entwickeln Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung und weisen hohe Komorbiditäten mit Medikamenten- und Alkoholmissbrauch auf (37,4 %). Geschlechtsspezifische Risiken zeigen, dass Frauen unter Hämodialyse häufiger von Depressionen betroffen sind.
Lesen Sie auch: Behandlungsmöglichkeiten bei alkoholischer Polyneuropathie
Langfristige Dialysebehandlungen können auch kognitive Störungen verursachen, die von leichten Beeinträchtigungen bis zu ausgeprägter Demenz reichen. Sexuelle Funktionsstörungen sind ebenfalls häufig und umfassen Erektions- und Ejakulationsstörungen bei Männern sowie Lubrikationsstörungen und Dyspareunie bei Frauen. Libidoverlust und Orgasmusstörungen treten bei niereninsuffizienten Patienten mit einer geschätzten Prävalenz von 40 % bei Männern und 55 % bei Frauen auf.
Aufgrund der reduzierten körperlichen Funktionsfähigkeit und der psychischen und psychosozialen Folgen haben Dialysepatienten ein erhöhtes Risiko, Suizidgedanken zu entwickeln und Suizidhandlungen zu planen oder durchzuführen. Auch der Abbruch der Therapie durch aktives Beenden der Dialysebehandlung gehört zu diesen Risiken.
Nierentransplantation als Chance
Die Nierentransplantation bietet eine Chance auf verbesserte Lebensqualität, ist aber auch mit Belastungen verbunden. Lange Wartezeiten auf eine Spenderniere können psychisch belastend sein. Zudem sind Risiken wie primäre Funktionslosigkeit, Infektionen oder Abstoßung zu berücksichtigen. Eine lebenslange Behandlung mit Immunsuppressiva sowie häufige weitere medizinische Eingriffe sind erforderlich. Daher ist eine psychiatrische Einschätzung des Patienten vor einer Nierentransplantation unerlässlich. Studien zeigen, dass depressive Symptome bei Wartelisten-Patienten häufiger sind als bei transplantierten Patienten.
Veränderungen in Pharmakodynamik und Pharmakokinetik bei Nierenpatienten
Die Notwendigkeit einer Psychopharmakotherapie bei renal erkrankten und dialysierten Patienten mit psychiatrischer Komorbidität ist trotz begrenzter Datenlage gegeben. In der Psychopharmakotherapie müssen jedoch die veränderten physiologischen Faktoren bei Nierenerkrankungen berücksichtigt werden. Aus pharmakodynamischer Sicht erhöht sich beispielsweise das Risiko kardialer Arrhythmien durch Elektrolytstörungen.
Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) gilt als wichtiges Maß für die Nierenfunktion. Eine verringerte Nierenfunktion beeinflusst die Pharmakokinetik über verschiedene Mechanismen. Die reduzierte renale Elimination begünstigt die Akkumulation urämischer Toxine, was wiederum die hepatische Metabolisierung von Arzneistoffen beeinträchtigt. Nahezu alle für die Metabolisierung von Psychopharmaka verantwortlichen Cytochrom-P450-Enzyme sind bei chronisch niereninsuffizienten Menschen vermutlich reduziert.
Lesen Sie auch: Aktuelle Forschung zu Polyneuropathie und psychosomatischen Ursachen
Aufgrund von Veränderungen im Körpergewicht und der Körperflüssigkeit ist das Verteilungsvolumen vermindert, die Bioverfügbarkeit und die Absorptionsrate sind reduziert, und es lassen sich erhöhte Plasma- bzw. Serumspiegel von Psychopharmaka aufgrund verringerter Proteinbindung beobachten. Abgesehen von diesen Veränderungen erfordern die meisten Psychopharmaka keine Dosisanpassung, außer Substanzen, deren Muttersubstanz oder aktiver Metabolit eine bedeutsame renale Elimination erfährt, wie Lithium, Gabapentin, Pregabalin, Topiramat, Paliperidon, Risperidon, Paroxetin, Venlafaxin und Memantin.
Antidepressiva bei Niereninsuffizienz
Die empirische Datenlage zur Effektivität von Antidepressiva bei dialysierten Patienten ist gering. Prinzipiell sind keine Kontraindikationen für die Verschreibung von Antidepressiva bei Nierenerkrankungen bekannt, da Antidepressiva überwiegend hepatisch metabolisiert werden.
Mit trizyklischen Antidepressiva (TZA) bestehen aufgrund der jahrzehntelangen Verfügbarkeit die meisten klinischen Erfahrungen. Bei Dialyse-Patienten besteht jedoch eine erhöhte Sensitivität für Nebenwirkungen. Nortriptylin wird aufgrund geringerer anticholinerger Nebenwirkungen empfohlen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) sind wegen der besseren Verträglichkeit eine mögliche Alternative.
Die Plasmakonzentration von Fluoxetin scheint durch Hämodialyse kaum verändert zu werden. Fluoxetin ist jedoch zu einem sehr hohen Prozentsatz an Plasmaprotein gebunden und kann andere Arzneistoffe aus dieser Proteinbindung verdrängen. Darüber hinaus ist mit Fluoxetin als einem potenten CYP2D6-Inhibitor ein klinisch relevantes Interaktionspotenzial zu beachten.
Frühere Studien zur Untersuchung der Wirksamkeit von Antidepressiva bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz waren durch methodische Mängel begrenzt. Eine multizentrische, randomisierte, doppelblinde, Placebo-kontrollierte Studie mit Sertralin bei hämodialysierten Patienten mit Depression zeigte in beiden Gruppen klinische Verbesserungen, allerdings ohne statistischen Unterschied. Eine hohe Placebo-Reaktion könnte ein Grund für die mangelnde Wirksamkeit von Antidepressiva in Studien sein.
Lesen Sie auch: Polyneuropathie und Demenz: Was Sie wissen sollten
Es wird postuliert, dass eine mit chronischen Erkrankungen komorbide Depression eine andere klinische Einheit darstellt als die psychiatrische Major Depression bei Patienten ohne Komorbidität und die Depressionen, die nicht auf SSRI ansprechen.
Tianeptin: Ein atypisches Antidepressivum
Tianeptin ist ein trizyklisches Antidepressivum, das im Gegensatz zu anderen Antidepressiva die Wiederaufnahme von Serotonin in den Neuronen verstärkt, also ein Serotonin-Reuptake-Enhancer (SRE) ist. Dieser Effekt steht im Widerspruch zu konventionellen Depressionstheorien und wird durch neuere Untersuchungen auch infrage gestellt. Glutamat spielt eine Rolle bei der Genese der Depression und auch der Neuroneogenese.
Die empfohlene Dosis von Tianeptin beträgt dreimal 12,5 mg, eingenommen vor den Mahlzeiten. Bei älteren Patienten (über 70 Jahre) und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollte die Dosis auf zweimal 12,5 mg reduziert werden. Wie bei anderen psychotropen Arzneimitteln sollte kein abruptes Absetzen von Tianeptin erfolgen. Die Dosis sollte stattdessen über einen Zeitraum von einer bis zwei Wochen schrittweise reduziert werden.
Tianeptin darf nicht gleichzeitig mit MAO-Hemmern eingenommen werden, da dadurch das Risiko für Kreislaufkollaps, Bluthochdruck, Hyperthermie, Krämpfe und Tod verstärkt wird. Bei mit SSRI oder SNRI vorbehandelten Patienten sollten diese Substanzen langsam reduziert und abgesetzt werden, bevor eine Behandlung mit Tianeptin begonnen wird. Auch eine Kombination von Tianeptin und Mianserin wird wegen antagonistischer Wirkungen nicht empfohlen.
Die Wirksamkeit von Tianeptin wurde in zwei placebokontrollierten Studien überprüft. In beiden Studien war Tianeptin signifikant wirksamer als Placebo. In eine Metaanalyse wurden fünf Studien eingeschlossen, in denen die Wirksamkeit von Tianeptin mit derjenigen der SSRI Fluoxetin, Paroxetin und Sertralin verglichen wurde.
Als besonderen Vorteil wird die bessere Verträglichkeit angeführt. Verglichen mit anderen Trizyklika kam es signifikant seltener zu autonomen und ZNS-Nebenwirkungen. Verglichen mit SSRI weist Tianeptin ein ähnliches Profil auf. Unter ihm traten seltener gastrointestinale Nebenwirkungen, Tremor und Palpitationen auf, dagegen trat Mundtrockenheit häufiger als unter Fluoxetin auf. Im Vergleich zu Paroxetin war Tianeptin signifikant verträglicher.
Antidepressiva bei chronischen Schmerzen
Antidepressiva können bei chronischen Schmerzen, insbesondere bei somatoformen Schmerzstörungen, eingesetzt werden. Sie werden als Koanalgetika bei chronischem Kopfschmerz, Polyneuropathie, Fibromyalgie u.a. empfohlen, insbesondere wenn zusätzlich zur chronischen Schmerzerkrankung Depression, Angst oder eine Schlafstörung vorliegen. Evidenz für den Einsatz von Antidepressiva als unterstützende Therapie gibt es auch bei Osteoarthritis-Knieschmerz, funktionellem Brustschmerz, Reizdarm und bei chronischem Rückenschmerz.
Da bei den meisten Antidepressiva keine Toleranzentwicklung besteht, können sie bei chronischen Schmerzen längerfristig und auch unabhängig von einer Depression eingesetzt werden. Sie greifen direkt in das Schmerzsystem ein, indem sie - ähnlich wie Opioide - die absteigenden Bahnen aktivieren. Über die Extinktion neuroplastischer Vorgänge verhindern sie Chronifizierungsprozesse. Weiters haben sie einen günstigen Einfluss auf kognitive Prozesse; etwaige depressive Symptome werden mitbehandelt.
Die Nachteile liegen in der Notwendigkeit der kontinuierlichen Einnahme über einen längeren Zeitraum und in den bekannten Nebenwirkungen wie Obstipation, Sehstörungen, Mundtrockenheit, Müdigkeit und Libidoverlust. Auch fühlen sich manche Patienten stigmatisiert, wenn sie ein Antidepressivum einnehmen sollen. Die Information, dass Antidepressiva eine unabhängige Wirkung auf das Schmerzsystem haben, kann diese Patienten oft überzeugen.
Bei chronischem Schmerz werden SNRI gegenüber Trizyklika wegen der geringeren Nebenwirkungen bevorzugt, insbesondere bei älteren Patienten (über 65 Jahre). Die anticholinerge Wirkung von Trizyklika kann die Kognition einschränken, die Gefahr für ein Glaukom steigt und es kann zu Harnverhalt kommen. Auch auf den Blutdruck und die QTc-Zeit ist zu achten, insbesondere wenn andere Medikamente dazukommen, welche die QTc-Zeit zusätzlich verlängern, etwa Antibiotika.
Antidepressiva haben einen großen Stellenwert in der Behandlung des neuropathischen Schmerzes. Guidelines empfehlen Trizyklika, Pregabalin, Gabapentin, Tramadol, Opioide, Duloxetin und Venlafaxin sowie die topische Behandlung mit Lidocain und Capsaicin. Vorsicht ist geboten bei Kombinationstherapien: So haben etwa Venlafaxin und Tramadol beide eine agonistische Wirkung an µ-Rezeptoren, welche die Gefahr für ein serotonerges Syndrom erhöht. Diese Medikamente sollten daher, wenn sie in Kombination verabreicht werden, nicht zu hoch dosiert und nicht zu lange gegeben werden. Bei µ-Agonisten ist außerdem auf die Toleranzentwicklung zu achten.
tags: #tianeptin #bei #polyneuropathie