Toxoplasmose-Enzephalitis: Symptome, Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Toxoplasmose ist eine Infektionskrankheit, die durch den Parasiten Toxoplasma gondii ausgelöst wird. Menschen können sich über verschiedene Wege mit Toxoplasmen anstecken. Die Infektion verläuft bei Menschen mit einem gesunden Immunsystem meist unbemerkt. Sie bilden Antikörper gegen den Parasiten und bleiben in den meisten Fällen ihr Leben lang vor einer Erkrankung geschützt. Eine im Verlauf des Lebens auftretende Immunschwäche kann die Infektion jedoch neu aufflammen lassen. Dann, aber auch bei der Erstinfektion von Immungeschwächten, kann die Toxoplasmose schwer verlaufen. Auch die Erstinfektion einer schwangeren Person kann schwere Folgen für das Ungeborene haben. Behandelt wird mit Antibiotika, Antiparasitika und Glukokortikoiden. Es existiert keine Impfung gegen Toxoplasmose, daher ist Vorbeugen der beste Schutz vor der Erkrankung.

Was ist Toxoplasmose?

Die Toxoplasmose ist eine Infektionskrankheit, die durch den parasitischen Einzeller (Protozoa) Toxoplasma gondii ausgelöst wird. Dieser durchläuft verschiedene Entwicklungsstadien in seinem Endwirt wie Katzen und Katzenartigen sowie Menschen und anderen Tieren, die als Zwischenwirt (Reservoir) dienen und deshalb auch erkranken. Allerdings verläuft die Infektion für gesunde Menschen meist unbemerkt und ist in der Regel harmlos. Das Immunsystem bildet Antikörper, die den Parasiten wirkungsvoll bekämpfen. Daraufhin bildet dieser Ruhestadien (Bradyzoiten) in Muskulatur und Gehirn. Entwickelt sich jedoch im Laufe des Lebens eine Immunschwäche, können im Körper verbliebene Bradyzoiten, die sich langsam teilende Form des Parasiten, wieder aktiv werden. Der Auslöser für die Toxoplasmose ist weltweit verbreitet und tritt je nach Region unter-schiedlich gehäuft auf. In Deutschland liegt die Durchseuchungsrate unter den Erwachsenen bei etwa 50 bis 70 Prozent. Sie nimmt bei der erwachsenen Bevölkerung (ab 18 Jahren) jährlich um etwa 1% zu.

Übertragungswege von Toxoplasma Gondii

Die Toxoplasmose erfolgt nach Ansteckung mit verschiedenen Entwicklungsstadien des Parasiten. Zum Beispiel durch Umgang mit rohem oder nicht ausreichend gegartem Fleisch, wenn es mit Zysten belastet ist, welche die Dauerstadien des Parasiten enthalten. Der Parasit Toxoplasma gondii lebt als Kommensale im Darm der Katze. Als Endwirt des Parasiten erkrankt sie nicht nach der Infektion, sondern dient als Ort, an dem er sich sexuell vermehren kann. Die so produzierten und befruchteten Eier scheidet die Katze in großer Zahl mit dem Kot aus. In den Eiern befinden sich die infektiösen Sporozoiten, die eine gewisse Zeit im Kot oder (bei freilaufenden Katzen) im Boden überdauern können. Dieses Entwicklungsstadium befällt Körperzellen, um sich in ihnen asexuell zu vermehren. Ruhestadien (Bradyzoiten) des Parasiten bilden Zysten und überdauern im Gehirn und im Muskelgewebe des Fleischs von Tieren, welche die Menschen essen, oder im Menschen selbst. Immunkompetente Menschen bemerken die Infektion in der Regel nicht. Kommt es jedoch im Verlauf des Lebens zu einer erworbenen Immunschwäche, können diese Ruhestadien die Infektion neu aufflammen lassen. Das kann beispielsweise geschehen durch eine HIV-Infektion oder wenn im Rahmen einer Transplantation Medikamente eingenommen werden, die das Immunsystem unterdrücken.

Die wichtigsten Infektionswege sind:

1. Aufnahme von rohem oder ungenügend behandeltem, zystenhaltigem Fleisch bzw.
2. Orale Aufnahme von sporulierten Oozysten (z.B. durch Schmutz- und Schmierinfektionen mit kontaminierter Erde).

In Europa sind v.a. rohes oder ungenügend behandeltes Fleisch und Fleischprodukte eine wichtige Infektionsquelle, weil sie lebende Toxoplasma-Zysten enthalten können. Im Allgemeinen kann davon ausgegangen werden, dass in rohem, bei 4°C gekühltem Fleisch die Zysten so lange infektiös bleiben, wie das Fleisch für den Verzehr geeignet ist. Eine Frostung (-21°C) oder ein 20-minütiges Erhitzen mit Kerntemperatur von mindestens 50°C tötet den Erreger ab. Als wichtigste Infektionsquelle gelten Fleisch vom Schwein, von kleinen Wiederkäuern (Schaf, Ziege), von Wildtieren und Geflügel. Sporulierte Oozysten können im Erdboden bis zu 18 Monate lebensfähig bleiben, bei +4°C sogar bis zu 5 Jahre. Älterer Katzenkot, z.B. im Erdboden, kann daher infektiöse Parasitenstadien enthalten, die auch ins Grundwasser gelangen.

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Wie äußert sich die Toxoplasmose?

Bei Gesunden verläuft eine Toxoplasmose-Infektion in 80 bis 90 Prozent der Fälle ohne Symptome. entzündeten Lymphgefäßen, meistens an Kopf oder Hals, z. B. Diese Symptome klingen meist von selbst innerhalb weniger Tage wieder ab. Organmanifestationen in Form von herdförmigen Entzündungen in Lymphknoten an Kopf oder Halsbereich oder an anderen Stellen des Körpers; Leber, Milz oder Augen, z. B. Bei Menschen mit einem geschwächten Immunsystem zeigt sich die Toxoplasmose meistens nach Wiederauftreten einer versteckten Infektion und kann hier zu schweren Erkrankungen führen. Bei AIDS-Patienten äußert sie sich beispielsweise in Form einer Gehirnentzündung (Enzephalitis). Infiziert sich eine schwangere Person im ersten Schwangerschaftsdrittel erstmalig mit Toxoplasmen, führt dies oft zu einer Fehlgeburt oder zu schweren Schäden am ungeborenen Kind. Manchmal zeigen sich die gesundheitlichen Folgen erst nach der Geburt oder Jahre später.

Symptome bei Immunkompetenten

Bei immunkompetenten Personen verläuft die akute Toxoplasma-Infektion in den weitaus meisten Fällen asymptomatisch: 80-90% der Kinder und Erwachsenen bemerken die Infektion nicht. Ansonsten kann es zu einem selbstlimitierenden, grippeähnlichen Krankheitsbild mit Fieber und Lymphadenitis kommen (Lymphknoten-Toxoplasmose). Die Lymphadenitis tritt vorwiegend lokal im Kopf- und Halsbereich auf, kann aber auch gelegentlich generalisiert verlaufen.

Mögliche Symptome sind:

• Grippeähnliche Symptome mit Fieber
• Abgeschlagenheit
• Lymphadenopathie (Lymphknotenvergrößerung, meist im Bereich des Kopfes und Halses)
• Myalgie (Muskelschmerzen)
• Gliederschmerzen
• Abdominalschmerzen (Bauchschmerzen)
• Makulopapulöses Exanthem (fleckiger Hautausschlag mit Bildung von Papeln)
• Verwirrtheit
• Allgemeine Schwäche und Erschöpfung

Wenn Symptome auftreten, bilden diese sich meist innerhalb weniger Wochen zurück, die Schwellung der Lymphknoten kann jedoch mehrere Monate bestehen bleiben.

Symptome bei Immunsupprimierten

Bei immunsupprimierten Personen kann die Toxoplasmose nach Reaktivierung einer latenten Infektion oder, in selteneren Fällen nach oraler Neuinfektion oder Organtransplantation, zu einer schweren, lebensbedrohlichen Erkrankung führen. Bei AIDS-Patienten wird sie am häufigsten in Form einer Enzephalitis manifest, seltener als okuläre Form. In Folge einer disseminierten, generalisierten Form sind noch zahlreiche weitere Organbeteiligungen beschrieben worden. Bei Primärinfektion unter Immunsuppression kann es zur interstitiellen Pneumonie und Leberbefall kommen. Bei transplantierten Patienten steht ein Multiorgan-Befall im Vordergrund (insb. nach Infektion durch das Spenderorgan). Hier zählt T.

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Mögliche Symptome sind:

• Enzephalitis (Gehirnentzündung): Mentale Veränderungen (z. B. Verwirrtheit, Gedächtnisstörungen, Desorientierung), Krampfanfälle, Cephalgie (Kopfschmerzen) und Paresen (Lähmungen).
• Pneumonie (Lungenentzündung): Husten, Müdigkeit und Erschöpfung, Schwächegefühl.

Symptome bei Pränataler Infektion

Zu einer pränatalen Toxoplasma-Infektion kann es kommen, wenn eine Erstinfektion der Mutter während der Schwangerschaft erfolgt. Ist eine Infektion bereits vor der Gravidität nachgewiesen worden, so ist der Fetus in der Regel durch die persistierenden Antikörper seiner immunkompetenten Mutter vor einer Infektion geschützt. Bei einer Erstinfektion während einer Schwangerschaft hängen das fetale Infektionsrisiko und das klinische Bild von verschiedenen Faktoren ab, z.B. vom Zeitpunkt der Infektion nach der Gestation, der Infektionsdosis, der Erregervirulenz und der immunologischen Kompetenz der Mutter. Mit der Dauer der Schwangerschaft nimmt einerseits die Wahrscheinlichkeit der diaplazentaren Übertragung zu und andererseits die Schwere des Krankheitsbildes beim Kind ab. So steigt die Transmissionsrate von ca. 15% im ersten Trimester bis auf ca. 60% im letzten Trimester an. Eine im ersten Drittel der Schwangerschaft eingetretene, unbehandelte Infektion der Mutter kann u.U. den Embryo schwer schädigen oder zum Abort führen. Eine mütterliche Erstinfektion im 2. oder 3. Drittel der Schwangerschaft kann sich beim Neugeborenen unterschiedlich manifestieren, wobei in der älteren Literatur die klassische Trias Retinochoroiditis, Hydrocephalus und intrakranielle Verkalkungen als häufigste Manifestation beschrieben wird.

Mögliche Folgen für das Kind:

• Abort (Fehlgeburt)
• Chorioretinitis (Entzündung der Ader- und Netzhaut des Auges)
• Hydrocephalus (Wasserkopf)
• Intrazerebrale Verkalkungen
• Epilepsie
• Mikrozephalie (abnormale Kleinheit des Kopfes)
• Großhirnatrophie (Verringerung der Masse des Großhirns)
• Geistige Retardierung
• Strabismus (Schielen)
• Optikusatrophie (Degeneration des Sehnervs)
• Iritis (Regenbogenhautentzündung)
• Katarakt (Trübung der Augenlinse)
• Frühgeburt
• Pneumonie (Lungenentzündung)
• Myokarditis (Herzmuskelentzündung)
• Nephritis (Nierenentzündung)
• Hepatitis (Leberentzündung)
• Gastroenteritis (Magen-Darm-Grippe)

Diagnose von Toxoplasmose

Meistens verläuft die Toxoplasmose symptomfrei. Mittels einer Blutuntersuchung lässt sich feststellen, ob der Körper Antikörper gegen den Parasiten entwickelt hat. Je nach Menge der Antikörper, die im Blut zirkulieren, erkennt die ärztliche Fachperson, ob die Infektion länger in der Vergangenheit liegt oder ob es sich um eine aktuelle Infektion und damit um eine akute Toxoplasmose handelt. Diese Diagnosemethode eignet sich allerdings nicht bei Menschen mit einer geschwächten Immunabwehr, da diese oft nicht in der Lage sind, ausreichend Antikörper zu bilden. Bei dieser Patientengruppe ist der Direktnachweis aussagekräftiger. Dafür wird versucht, den Erreger selbst oder seine Gene nachzuweisen. Dafür eigenen sich Gewebeproben, zum Beispiel aus dem Lymphknoten. Die hier vorhandenen Toxoplasmen lassen sich für einen positiven Direktnachweis durch eine feingewebliche (histologische) Untersuchung direkt nachweisen oder mittels eines Verfahrens, das als Polymerasekettenreaktion (PCR) bezeichnet wird.

Antikörpernachweis

Für die Diagnostik bei Immunkompetenten stellt der Antikörpernachweis aus Serum oder Plasma die Methode der Wahl dar, wobei die quantitative Bestimmung von IgG- und IgM-Antikörpern im Vordergrund steht. Derzeit wird die folgende Stufendiagnostik empfohlen, wobei bei Schwangerschaft die Untersuchung im 1. Trimenon erfolgen sollte:

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1. Es werden Teste sowohl auf spezifische Toxoplasma-Gesamt- als auch auf IgG-Antikörper angewendet. Erbringt der Toxoplasma-Gesamt-Test (IgG- und IgM-Antikörper) ein negatives Ergebnis, entfallen weitere Untersuchungen und eine Infektion kann ausgeschlossen werden. Werden Suchtests auf IgG-Basis eingesetzt, die in der Frühphase der Infektion noch negativ sein können, müssen diese insbesondere bei Schwangeren durch einen IgM-Test ergänzt werden. Sind beide Tests negativ, dann besteht weder eine Infektion noch eine Immunität.
2. Erbringt der Test ein negatives Ergebnis (bei positivem IgG-Antikörper-Test) so kann von einer inaktiven (latenten), insbesondere für eine bestehende Schwangerschaft nicht relevanten, Toxoplasma-Infektion ausgegangen werden. Weitere Untersuchungen sind nicht erforderlich. Erbringt der Test ein positives Ergebnis, so muss, insbesondere bei Schwangerschaft oder klinischer Symptomatik, durch weitere Abklärungsverfahren eine aktive von einer inaktiven oder abklingenden Infektion mit persistierenden IgM-Antikörpern differenziert werden. Gelingt mit den verfügbaren Abklärungsverfahren aus demselben Serum die Bestimmung des Infektionsstadiums nicht, so ist mindestens ein Folgeserum im Abstand von ca. 2-3 Wochen zu untersuchen.
3. Hierzu zählen vor allem die Bestimmung der Avidität von IgG-Antikörpern, die IgA-Antikörperbestimmung, der Immunoblot und quantitative Untersuchungsverfahren. Eine hohe IgG-Avidität schließt eine frische Infektion, die innerhalb der vergangenen 3-4 Monate stattgefunden hat, aus. Eine niedrige IgG-Avidität dagegen, ist nicht beweisend für eine frische Infektion.

Serologische Diagnostik bei Schwangeren

Eine Immunität kann angenommen werden bei Nachweis von IgG-Antikörpern und negativem IgM-Befund. Weder der rein qualitative Nachweis von IgM-Antikörpern noch der Nachweis von niedrig-aviden IgG-Antikörpern lassen ohne weitere Abklärung die Diagnose einer akuten Toxoplasma-Infektion zu. Deshalb muss bei jeder Schwangeren mit positivem Toxoplasma-IgM-Antikörperbefund nach ca. 14 Tagen eine serologische Kontrolle erfolgen. In Abhängigkeit von der Konstellation können danach ggf. auch noch weitere Kontrollen erforderlich sein: Zur Kontrolle von Titerbewegungen müssen, insbesondere bei positivem IgM-Nachweis, quantitative Untersuchungsverfahren eingesetzt werden. Jeder positive Toxoplasma-IgM-Antikörperbefund bei einer Schwangeren sollte daher ggf. Alle serologischen Toxoplasma-Befunde sollten im Mutterpass dokumentiert werden.

Serologische Diagnostik beim Neugeborenen

Der Nachweis von spezifischen Antikörpern der IgM- und/oder IgA-Klasse im peripheren Blut des Neugeborenen gilt als Beweis für das Vorliegen einer pränatalen Infektion. Lassen sich bei der Erstuntersuchung nach der Geburt ausschließlich IgA-Antikörper nachweisen, so sollte dieser Befund bei einer Verlaufskontrolle nach ca. 2-4 Wochen verifiziert werden. Bei den meisten Kindern, deren Mutter pränatal eine Antibiotika-Therapie erhielten, können die geschilderten diagnostischen Merkmale, wie Bildung von IgA- und/oder IgM-Antikörpern sowie IgG-Neoantikörpern, post partum fehlen; die Diagnose kann bei postnatal unbehandelten Kindern dann nur durch den Nachweis von persistierenden oder ansteigenden IgG-Antikörpern gesichert werden, wofür regelmäßige serologische Verlaufskontrollen über 3-10 Monate erforderlich sind. Bei postnatal mit Pyrimethamin-Sulfadiazin-Folinsäure (PSF) therapierten Kindern kann die Bildung von spezifischen Antikörpern durch die Therapie unterdrückt werden. Ca.

Direkter Erregernachweis

Der Nachweis des Erregers oder seiner DNA sichert die Diagnose und ist - wo immer möglich - anzustreben. Die Erregeranzucht in Zellkultur oder in vivo wird heute kaum noch durchgeführt. Stattdessen wird für den direkten Erregernachweis vor allem die PCR eingesetzt. Ihre diagnostische Wertigkeit hängt von der technischen Qualität, der Fragestellung und der kritischen Interpretation der Ergebnisse ab: So beweist zwar ein positiver PCR-Befund aus Gewebe oder Körperflüssigkeiten das Vorhandensein von T. gondii, aber nicht unbedingt die Aktivität der Infektion (da die gängigen PCR-Teste nicht zwischen Tachyzoiten und Bradyzoiten unterscheiden können). Im Rahmen der Abklärung einer pränatalen Toxoplasma-Infektion kann die PCR aus Fruchtwasser und Nabelschnurblut Informationen über eine mögliche Infektion des Kindes liefern. Ein positiver Befund beweist die Infektion des Feten, ein negativer schließt sie jedoch nicht sicher aus (diagnostische Sensitivität ca. 80%). Die Indikation einer Amniozentese zur Abklärung einer Toxoplasmose ist generell streng zu stellen, da es zur Fehlgeburt kommen kann.

Behandlung von Toxoplasmose

Bei der Toxoplasmose werden nur schwangere oder immunsupprimierte Menschen therapiert oder wenn die Augen betroffen sind. Diese Wirkstoffe werden oft in Kombination eingenommen, um die verschiedenen Stoffwechselwege der Tachyzoiten empfindlich zu stören und so ihre Vermehrung zu verhindern. Während der Schwangerschaft wird bis zum Ende der 15. Schwangerschaftswoche (SSW) ein Antibiotikum wie Spiramycin verschrieben, um eine Ansteckung zu vermeiden. Ab der 16. SSW kommt eine Kombination aus Sulfadiazin, Pyrimethamin zusammen mit Calciumfolinat über einen Zeitraum von vier Wochen zum Einsatz. Der Nachweis von Toxoplasma gondii im Fruchtwasser mittels PCR-Nachweis entscheidet über weitere Behandlungsschritte. Bei nachgewiesener Infektion des Fetus wird die Behandlung intervallweise fortgesetzt. Dabei werden die Medikamente entweder für einen Zeitraum von vier Wochen abgesetzt oder nur ein Antibiotikum eingenommen.

Vorbeugung von Toxoplasmose

Da es keine Impfung gegen Toxoplasmose gibt, ist für alle Menschen Vorbeugen der beste Schutz. Für Menschen mit Kinderwunsch kann es sinnvoll sein, den eigenen Antikörperstatus gegen Toxoplasma gondii zu kennen. Einer Infektion kann auf verschiedene Wege vorgebeugt werden. So schützt Händewaschen davor, infektiöse Eier auf Gegenstände, die in den Mund gelangen könnten (z. B. Besteck) oder Lebensmittel zu übertragen. darauf zu verzichten, rohes oder nicht ausreichend gegartes Fleisch zu verzehren, z. B.

Einige vorbeugende Maßnahmen sind:

• Verzicht auf rohes oder nicht ausreichend gegartes Fleisch.
• Gründliches Waschen von Obst und Gemüse.
• Händewaschen nach Kontakt mit Erde oder Katzenkot.
• Tragen von Handschuhen bei der Gartenarbeit.

Toxoplasmose-Enzephalitis bei HIV-Patienten

Wenngleich die Inzidenz im Vergleich zu den 90er Jahren auf weniger als ein Viertel gefallen ist (Abgrall 2001), bleibt die zerebrale Toxoplasmose auch heute noch die wichtigste neurologische OI bei HIV-Patienten. Sie ist fast immer eine Reaktivierung einer latenten Infektion mit Toxoplasma gondii, einem intrazellulären Parasiten, der Vögel, Säugetiere und den Menschen befällt. Weltweit variieren die Prävalenzen erheblich (Porter 1992). Während sie in den USA eher niedrig sind, bestehen in Regionen Mitteleuropas Durchseuchungsraten von bis zu 90 %. Toxoplasmen haben eine Affinität zum ZNS. Die zerebrale Toxoplasmose ist potentiell lebensbedrohlich, und die Therapie ist kompliziert. Neurologische Residualsyndrome mit Behinderungen (Hemiparesen!) oder Krampfneigung können zurückbleiben.

Klinik

Die Klinik richtet sich nach der Lokalisation der Herde und beginnt meist akut. Innerhalb weniger Tage können sich fokale neurologische Defizite wie Paresen, Sprachprobleme oder Sensibilitätsstörungen entwickeln (Porter 1992). Auch ein fieberhaftes Psychosyndrom mit Verwirrtheit als erstes Zeichen ist häufig. Nicht selten ist ein epileptischer Krampfanfall ohne Begleitsymptome die Erstmanifestation. Kopfschmerzen und gleichzeitig Fieber oder subfebrile Temperaturen sind verdächtig, untypisch dagegen sind meningitische Zeichen. Eine relativ seltene, aber wichtige Manifestation ist die Toxoplasma-Chorioretinitis. Sie verursacht Visusstörungen, ist eine wichtige Differentialdiagnose zur CMV-Retinitis und kommt auch isoliert vor (Rodgers 1996).

Oberhalb von 100 CD4-Zellen/µl ist eine zerebrale Toxoplasmose selten, über 200 CD4-Zellen/µl eine Rarität (Bossi 1998). Unter 100 CD4-Zellen/µl ist dagegen immer mit ihr zu rechnen.

Diagnostik

Bei jedem fokalen neurologischen Defizit, aber auch bei zerebralen Krampfanfällen eines deutlich immungeschwächten Patienten sollte sofort ein CCT oder ein MRT des Kopfes veranlasst werden. Das MRT ist besser und macht fast immer mehr Herde sichtbar als das CCT. Zu je einem Drittel finden sich entweder solitäre, mehrere (2-5) oder zahlreiche Herde. In etwa neun von zehn Fällen besteht ein ringförmiges Kontrastmittel-Enhancement um die Herde, oft auch ein begleitendes Ödem. Bei allen radiologischen Herdbefunden gilt die Regel, dass die wahrscheinlichste Diagnose eine zerebrale Toxoplasmose ist. Und: vor allen Differentialdiagnosen kommt immer noch eine „untypische“ zerebrale Toxoplasmose. Je mehr Herde, desto wahrscheinlicher wird die Toxoplasmose. Allerdings ist die radiologische Abgrenzung von einem bakteriellen Abszess oder einem zerebralen Lymphom nicht immer einfach. Seltene Differentialdiagnosen sind PML, Infarkte, Tuberkulome und Kryptokokkome.

Eine Hirnbiopsie ist nicht obligat. Vorher ist bei Verdacht auf Toxoplasmose ein probatorischer Therapieversuch gerechtfertigt. Ein Ansprechen sichert dann die Diagnose. Wenn sich die Patienten klinisch nicht innerhalb von einer Woche bessern oder sich sogar verschlechtern, ist die stereotaktische Hirnbiopsie allerdings nicht zu vermeiden.

Im Liquor, der bei eindeutigen radiologischen Befunden (mehrere Herde mit Kontrastmittel-Enhancement) ebenfalls nicht zwingend untersucht werden muss, findet sich meist eine mäßige Pleozytose und ein leicht erhöhtes Gesamt-Eiweiss. Mit der Toxoplasma-PCR aus dem Liquor haben wir eher schlechte Erfahrungen gemacht.

Von jedem Patienten sollte eine aktuelle Serologie vorliegen. Da bis zu 97 % der Patienten mit zerebraler Toxoplasmose IgG-Antikörper haben, macht ein negativer Befund, der bei Zweifeln in einem anderen Labor wiederholt werden sollte, die Toxoplasmose unwahrscheinlich. Ob die IgG-Titerhöhe eine diagnostische Hilfe ist (Derouin 1996), ist nicht validiert.

Therapie

Die Therapie der zerebralen Toxoplasmose ist nicht einfach. Die gängigen Kombinationen wirken in der Regel zwar recht gut (Resistenzen sind bislang nicht überzeugend beschrieben), müssen jedoch bei etwa der Hälfte der Patienten wegen Nebenwirkungen - vor allem Allergien - umgestellt werden. In Kombination mit Pyrimethamin sind Sulfadiazin und Clindamycin wohl gleichwertig (Dannemann 1992). Eine große europäische Studie ergab allerdings einen nicht-signifikanten Trend zugunsten von Sulfadiazin (Katlama 1996). Auch Cotrimoxazol kommt in Frage. Wir empfehlen einen oralen Therapie-Versuch mit Sulfadiazin und Pyrimethamin. Argumente für Clindamycin (statt Sulfadiazin) sind Sulfonamidallergie und schwerkranke Patienten, bei denen die Pilleneinnahme unsicher ist. Wegen der hohen Allergierate bei Sulfadiazin gibt es Behandler, die die Substanz ganz ablehnen.

Für Pyrimethamin wird seit der ersten Studie (Leport 1988) während der ersten Tage eine so genannte „loading dose“ propagiert. Ob sie notwendig ist, ist nicht bewiesen. Auch die verwendeten Dosen sind unterschiedlich: In den USA werden am ersten Tag 200 mg empfohlen (gefolgt von 50-75 mg je nach Körpergewicht), hierzulande werden oft 100 mg über drei Tage gegeben, gefolgt von 50 mg. Zu beachten ist, dass Pyrimethamin im Gegensatz zu Clindamycin auch bei intakter Bluthirnschranke wirkt, also unter Umständen die einzige wirksame Substanz ist. Wegen der Myelotoxizität von Pyrimethamin, das die Umwandlung von Folsäure zu Folinsäure hemmt, sollte von Anfang an mit Folinsäure (leider teuer) substituiert werden. Gute Erfahrungen werden auch von Cotrimoxazol intravenös berichtet, das wie bei der PCP dosiert wird (Canessa 1992, Béraud 2009).

Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten sowohl gegen Sulfonamide als auch gegen Clindamycin, ist die Kombination aus Atovaquon plus Pyrimethamin eine Alternative (Chirgwin 2002).

Die Akuttherapie dauert vier bis (besser) sechs Wochen, bei den Alternativ-Therapien eventuell noch länger. Der Erfolg kann in den ersten 14 Tagen klinisch beurteilt werden. Oft ist innerhalb weniger Tage eine Besserung zu beobachten. Ein Patient, der sich klinisch nach zwei Wochen adäquater Therapie (hat er seine Pillen genommen?) nicht wenigstens ein bißchen verbessert oder sogar verschlechtert hat, hat wahrscheinlich keine Toxoplasmose. Hier muss die Diagnostik reevaluiert und rasch eine Hirnbiopsie organisiert werden.

Mit der ART sollte rasch begonnen werden. Ein Kontroll-MRT ist bei stabilen Patienten frühestens nach zwei Wochen sinnvoll. Deutliche Rückbildungen sind oft erst nach vier Wochen erkennbar.

Bei erhöhtem Hirndruck oder ausgeprägten Ödemen werden Steroide eingesetzt (3-4 x 8 mg Fortecortin). Die Steroid-Gabe sollte zeitlich begrenzt sein (Cave Aspergillosen!).

Bei allen Therapie-Kombinationen ist anfänglich mindestens drei Mal pro Woche die Kontrolle von Blutbild, Glukose, Transaminasen und Nierenparametern erforderlich.

Prophylaxe

Expositionsprophylaxe: IgG-negative Patienten können sich vor einer Erstinfektion schützen - sie sollten auf den Genuss rohen oder nur kurz gebratenen Fleisches (Lamm, Rind, Schwein, Wild) verzichten. Entgegen weitläufiger Meinung ist dagegen nicht bewiesen, dass man sich schon durch den bloßen Kontakt mit Katzen, dem Endwirt von Toxoplasma gondii, anstecken können. Die einzige Studie, die dies ernsthaft prüfte, konnte eine Gefährdung durch Katzen nicht belegen (Wallace 1993).

Primärprophylaxe: Alle IgG-positiven Patienten mit weniger als 100 CD4-Zellen/µl benötigen eine Primär-Prophylaxe. Mittel der Wahl ist Cotrimoxazol. Bei einer Allergie ist eine Desensibilisierung zu erwägen (siehe PCP). Alternativen sind Dapson plus Pyrimethamin oder Dapson hoch dosiert (mindestens 200 mg/Woche), sie sind vergleichbar effektiv, führen aber häufiger zu einem Abbruch.

Sekundärprophylaxe: Ohne Immunrekonstitution ist eine lebenslange Erhaltungstherapie erforderlich, da andernfalls fast immer ein Rezidiv auftritt. Sie besteht meist aus den halbierten Dosen der Akuttherapie (Podzamczer 2000). Allerdings ist Clindamycin, das die intakte Bluthirnschranke nicht passiert, vermutlich weniger geeignet (Luft 2000). Auch Cotrim­oxazol scheint als Sekundärprophylaxe nicht so effektiv zu sein, ist aber wegen der Einfachheit zu erwägen. Es sollten auf jeden Fall höhere Dosen als bei der PCP verwendet werden (Ribera 1999, Duval 2004). Sekundärprophylaxen können bei ausreichender Immunrekonstitution (mindestens drei Monate mehr als 200 CD4-Zellen/µl) abgesetzt werden (Benson 2004, Miro 2006). Allerdings sollte ein aktuelles MRT vorliegen. Bei Enhancement können die Herde auch nach Jahren noch aktiv sein - es besteht die Gefahr eines Rezidivs. Dieser Fall und andere (Stout 2002, Ghosn 2003) zeigen, dass die CD4-Zellzahlen unter ART nicht immer die Qualität der Toxoplasma-spezifischen Immunantwort reflektieren. Diese bleibt bei etwa 10-30 % schlecht - trotz steigender CD4-Zellen (Fournier 2001, Miro 2003, Furco 2008).

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