Das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom (ADHS) ist eine neurologische Entwicklungsstörung, die durch Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität-Impulsivität gekennzeichnet ist. Es handelt sich um ein komplexes Störungsbild, das sich nicht allein durch symptomorientierte Beschreibungen oder ein einzelnes neurologisches Wirkprinzip erklären lässt. Die Forschung hat gezeigt, dass bei ADHS, aber auch in geringerem Umfang bei der Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADS), eine verminderte Aktivität in bestimmten Hirnregionen, insbesondere den stratiofrontalen Strukturen, vorliegt. Der präfrontale Kortex (PFC) und das Striatum spielen eine entscheidende Rolle bei der Steuerung und Modulation von Handlungen.
Die Rolle des Präfrontalen Kortex und des Striatums
Der präfrontale Kortex (PFC) ist eine anatomische Region der Großhirnrinde (Cortex cerebri). Im Gehirn befindet er sich an der Stirnseite und nimmt den vorderen Rindenteil des Frontallappens ein. Der PFC bzw. präfrontale Cortex gehört zu den Assoziationsarealen im Gehirn vom Mensch. Er ist nicht unmittelbar mit den Sinnesorganen verbunden, sondern empfängt bereits vorverarbeitete Informationen und sensorische Signale. Er erfüllt unter anderem die Funktion, Informationen ins Gedächtnis zu integrieren und emotional zu bewerten.
Planung, Ordnung, Periodisierung und Ausführung von gezielten Handlungen unter Abgrenzung von Außenreizen sind zentrale Funktionen dieser Hirnbereiche. Hierzu ist die Hemmung von Spontanimpulsen aus dem limbischen System notwendig, welche im Besonderen durch den präfrontalen Kortex ausgeführt wird. Das limbische System ist der Bereich, in dem unsere Gefühle beherbergt sind.
Ein wichtiger Botenstoff in diesem Zusammenhang ist das Dopamin, welcher die Kommunikation von Nervenzellen untereinander steuert. Hyperaktive Kinder besitzen in einem Teil des Gehirns (dem sog. Hinterhirn) zu viel Dopamin, wodurch die sehr ausgeprägte Impulse von Neugier, Bewegung und die Suche nach Stimuli begründet ist. Und in dem Teil des Gehirns der zur Hemmung und Steuerung zuständig ist (Vorderhirn: präfrontaler Cortex und Striatum) liegt eine zu geringe Aktivität (und damit Konzentration von Dopamin) vor. Zur Erläuterung: Dopamin macht das Gehirn schnell, neugierig, impulsiv, glücklich, ausdauernd. Durch die Aufnahme von Zucker, Kokain und anderen Stimulantien kommt es zu einer erhöhten Ausschüttung von Dopamin.
Ursachen der verminderten Aktivität
Bei ADHS wurde durch bildgebende Verfahren eine geringere Aktivität im Striatum und auch im präfrontalen Kortex gemessen. Ursächlich dafür ist eine Erhöhung der Anzahl von Dopamin-Transporter (DAT) in diesen Strukturen. Die erhöhte Dichte an Dopamintransportern (DAT) hat nun die Folge, dass aus den synaptischen Spalt Dopamin abtransportiert wird, sodass in diesen Bereichen entsprechend weniger Signalübertragung stattfindet.
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Bei der Dopaminüberschusshypothese wird nun ein Schritt weiter gedacht. Hier geht man davon aus, dass ein Zuviel des Botenstoffes Dopamin zu einer Erhöhung der Dopamintransporterdichte (DAT) quasi als kompensatorische Antwort des Gehirns auf einen Dopaminüberschuss zustande kommt.
Genetische Faktoren und Neurotransmitter
Die Entwicklung des Gehirns ist stark von verschiedenen Neurotransmittern abhängig. Bei ADHS besteht ein Dopaminmangel in manchen Gehirnregionen. ADHS ist zu rund 76 % genetisch bedingt. Unter den Genmutationen und Genpolymorphismen, die mit ADHS in Verbindung gebracht werden, ist Dopamin der am häufigsten betroffene Neurotransmitter, wobei jeweils ein geringerer Dopaminspiegel, eine geringere Dopaminwirksamkeit oder ein erhöhter Dopaminabbau bewirkt wird. Dopamin ist als neurotropher Faktor für die Gehirnentwicklung essenziell. Störungen des dopaminergen Systems, die von Zeugung an bestehen, können die Gehirnentwicklung unter anderem in Bezug auf Zellmigration, Zelldifferenzierung, Neuritenauswuchs, Spine-Entwicklung und Synaptogenese beeinträchtigen. Dopaminerge Ungleichgewichte könnten tiefgreifende Einflüsse auf die Gesamtrate der Neurogenese während der Gehirnentwicklung haben.
Umwelteinflüsse und Stress
Störungen der Bindung zwischen Säugling und Mutter können Entwicklungsstörungen der rechten Gehirnhemisphäre verursachen, die wiederum die Regulation von Neurotransmittern wie Dopamin und Noradrenalin beeinflussen. Vielfache Untersuchungen bestätigen, dass frühkindliche Stresserfahrungen Veränderungen des Verhaltens und der Neurotransmitter bewirken können. Viertens sind Gen-Umwelt-Interaktionen gerade in Bezug auf die wichtigen Genkandidaten für ADHS DRD4-7R, COMT und MAO-A bekannt.
Nach der Hypothese von Ulrich Brennecke befindet sich bei ADHS das Gehirn dauerhaft in einem spezifischen Funktionsprofil, das lediglich bei schwerem (chronischen) Stress hilfreich ist, die Stressoren zu überleben. Zwar ist in der Stressmedizin längst unstreitig, dass schwerer oder langanhaltender Stress zur Entstehung von psychischen Störungen im Allgemeinen und ADHS im Besonderen beitragen kann.
Weitere mögliche Ursachen
Phenylketonurie (PKU, eine rezessive Störung des Phenylalanin-Stoffwechsels aufgrund von Mutationen des Phenylalanin-Hydroxylase-Gens) führt zu einem signifikanten Überschuss an Phenylalanin (Hyperphenylalaninämie). Da Phenylalanin und Tyrosin durch dieselben Transporter durch die Blut-Hirn-Schranke gelangen, und diese Transporter eine höhere Affinität für Phenylalanin haben, gelangt bei einem Phenylalaninüberschuss im Blut zu wenig Tyrosin ins Gehirn. Tyrosin ist ein Vorstoff für Dopamin, aus dem weiter Noradrenalin und Adrenalin entsteht.
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Symptome von ADHS
Das Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätssyndrom ist eine neurologische Entwicklungsstörung, die durch Unaufmerksamkeit und/oder Hyperaktivität-Impulsivität gekennzeichnet ist. Diese Merkmale müssen in mindestens zwei verschiedenen Situationen über mehr als sechs Monate auftreten. Obwohl Betroffene über ein normales Intelligenzniveau verfügen, führt die Krankheit häufig zu funktionellen Alltagseinschränkungen.
Unaufmerksamkeit
- Mangelnde Aufmerksamkeit für Details, Flüchtigkeitsfehler
- Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrechtzuerhalten
- Scheinbar nicht Zuhören bei direkter Ansprache
- Unfähigkeit, Anweisungen vollständig zu befolgen und Aufgaben zu beenden
- Schwierigkeiten bei der Organisation von Aufgaben und Aktivitäten
- Vermeidung von Aufgaben, die dauerhafte geistige Anstrengung oder Aufmerksamkeit erfordern
- Häufiges Verlegen und Verlieren von persönlichen Gegenständen
Hyperaktivität und Impulsivität
- Übermäßiges Zappeln oder Herumrutschen auf dem Stuhl
- Verlassen des Sitzes in Situationen, in denen ein Sitzenbleiben erwartet wird
- Übermäßiges Herumlaufen oder Klettern in unpassenden Situationen
- Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten zu beschäftigen
- Übermäßiges Reden
- Herausplatzen von Antworten, bevor Fragen vollständig gestellt wurden
- Schwierigkeiten, in einer Gruppe zu warten oder sich abzuwechseln
- Unterbrechen oder Stören anderer
Begleiterkrankungen
Spezifische Lernstörungen können parallel zu ADHS vorliegen. Der Hauptunterschied zu ADHS ist das Fehlen von Unaufmerksamkeit oder Hyperaktivität. Oppositionelle Verhaltensstörung/Oppositionelles Trotzverhalten ist gekennzeichnet durch kontinuierliches Auftreten von wütender/reizbarer Stimmung, streitsüchtigem/abweisendem Verhalten oder Rachsucht, welche mindestens für 6 Monaten bestehen. Depression ist eine Störung der Stimmung und des Affekts, die durch depressive Stimmung, Schlafstörungen, Anhedonie, Gefühle der Schuld oder Wertlosigkeit, Energieverlust, verminderte Konzentrationsfähigkeit, Gewichts- oder Appetitveränderungen, psychomotorische Retardierung oder Unruhe und Selbstmordgedanken gekennzeichnet ist.
Behandlungsansätze bei ADHS
Die Behandlung von ADHS zielt darauf ab, die Symptome zu reduzieren und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Es gibt verschiedene Therapieansätze, die einzeln oder in Kombination eingesetzt werden können.
Medikamentöse Behandlung
Der Wirkstoff Methylphenidat entfaltet seine Wirkung in der Blockierung des Dopamintransporter-Systems (DAT). Dadurch kommt es zu einer Erhöhung der Konzentration des Botenstoffes Dopamin im synaptischen Spalt. Methylphenidat (Ritalin) fällt unter das Betäubungsmittelgesetz unter der Gruppe der Amphetamine. Kurzfristig und während der Gabe von Ritalin kommt es damit zu einer Aktivierung des präfrontalen Cortex sowie auch des Striatum. Die Erhöhung der stratiofrontalen Aktivität hat nun zur unmittelbaren Folge, dass die Hemmungsfunktion des Cortex auf das limbische System aufgebaut wird und die Patienten in der Folge temporär, während der Wirkung des Medikaments (1- 4h), bessere Konzentrationsleistungen im Sinne der fokussierten Aufmerksamkeit erbracht werden können und auch weniger Störungsanfälligkeit im Sinne des Auftretens neuer Handlungsimpulse zuungunsten der aktuellen Tätigkeit stattfinden.
Nach ca. 4 Stunden und nach insgesamtem Absetzen des Medikamentes kann es allerdings zu einem Reboundeffekt kommen, d.h. In der Langzeitwirkung von Methylphenidat kann es langfristig, aufgrund der kompensatorischen Bemühungen des Gehirns, zu einer Erhöhung der Dopamamintransporter (DAT) kommen. Unerwünschte Nebeneffekte können Wachstumsstörungen, Tics, Sehstörungen, Schlafstörungen, Bauchschmerzen, Herzrasen, erhöhter Blutdruck, gesteigerte Nervosität, Herzrhythmusstörung u.a. Langzeituntersuchungen stehen noch aus.
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Eine möglichst frühzeitige Behandlung von ADHS mit Stimulanzien verringerte das Risiko einer Suchtentwicklung im Erwachsenenalter.
Nicht-medikamentöse Behandlung
Präfrontaler Cortex und das Striatum sind maßgeblich für Selbstkontrolle, dem Gedächtnis, der Konzentration und vielen anderen geistigen Leistungen verantwortlich. Die Studienlage ergibt eine signifikante Aktivierung und Neuronenzunahme der frontostratialen Strukturen über die Durchführung von komplexen Bewegungstrainings. Befunde einer Erhöhung der Aktivierung und Anzahl von Neuronen liegen außerdem im Bereich des Hippocampus vor, von dem aus das räumliche, sprachliche und situative Gedächtnis gebildet wird. Durch die Kombination von funktionalem Bewegungstraining und Neurofeedbacktraining werden entsprechend nicht nur die Strukturen aktiviert, die normalerweise durch Ritalin aktiviert werden (Selbstkontrolle und Leistungsverbesserung), sondern es finden auch weitere Verbesserungen wie Raumorientierung, Sozialverhalten und Kreativität statt. Dies bedeutet: In den Strukturen, die zur Steuerung des Verhaltens und der kognitiven Leistungen zuständig sind, kommt es zu erhöhter Aktivität.
- Psychoedukation: Therapie der ersten Wahl ist Psychoedukation.
- Psychotherapie: Psychotherapie sind eine Behandlungsoption.
- Verhaltenstherapie: Diese Therapieform zielt darauf ab, den Betroffenen Strategien zu vermitteln, um ihr Verhalten besser zu steuern und ihre Aufmerksamkeit zu verbessern.
- Elterntraining: Eltern von Kindern mit ADHS können in speziellen Trainings lernen, wie sie ihr Kind besser unterstützen und ein positives Umfeld schaffen können.
- Neurofeedback: Diese Methode zielt darauf ab, die Selbstregulation der Gehirnaktivität zu verbessern.
Alternative Modelle und Sichtweisen
ADHS kann nicht allein durch symptomorientierte Beschreibungen oder durch ein einzelnes neurologisches Wirkprinzip erklärt werden. Ältere, einfache Modelle beschränkten sich darauf, die sichtbaren Symptome wie Hyperaktivität, Impulsivität und Unaufmerksamkeit zu benennen. Ein Modell sieht eine Inhibitionsstörung als zentrales Merkmal von ADHS. Ein verändertes Belohnungsreaktionsverhalten und eine veränderte Motivation werden ebenfalls als mögliche Erklärungsansätze genannt.
Die meisten der nachfolgend genannten Erklärungsmodelle von ADHS schließen sich nicht gegenseitig aus, sondern stellen eher unterschiedliche Blickwinkel auf ein und dieselbe Sache dar. Eine Theorie, die alle genannten Erklärungsmodelle integriert, gibt es bisher nicht. Maßgebliche Modelle dürften die Sichtweisen von ADHS als neuronale Entwicklungsstörung, als Folge eines Dopamin- und Noradrenalinmangels in bestimmten Gehirnregionen, als Dysfunktion des Cerebellums und als immunologische neuroinflammatorische Störung sein.
ADHS als Stressreaktion
Die Hypothese von Ulrich Brennecke (ADxS.org) besagt, dass das Gehirn bei ADHS dauerhaft in einem Funktionsprofil arbeitet, das eigentlich für schweren Stress vorgesehen ist. Die so hervorgerufenen Symptome wären bei schwerem Stress funktional, bei ADHS (das meist genetisch entsteht und keinen zu bekämpfenden Stressor hat) sind sie jedoch nachteilig. Während stressbedingte Symptome mit dem Stressor wieder gehen, bleiben bei ADHS die Symptome dauerhaft und häufig lebenslang bestehen.
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