Multiple Sklerose (MS) ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des zentralen Nervensystems (ZNS), die sich durch vielfältige Ausprägungen und Erscheinungsbilder äußert. Der Verlauf der MS ist unvorhersehbar und individuell sehr unterschiedlich, sowohl hinsichtlich der Schwere als auch der Symptome. Es gibt keinen typischen Krankheitsverlauf, da Schweregrad, Schubfrequenz und Beeinträchtigungen von Patient zu Patient variieren.
Was ist Multiple Sklerose?
Multiple Sklerose (ICD-10-Code: G35) ist eine Autoimmunerkrankung, bei der das körpereigene Immunsystem die Myelinscheiden der Nervenfasern im Gehirn und Rückenmark angreift. Dies führt zu Entzündungen und Verhärtungen (Sklerosierung) der betroffenen Markscheiden, was wiederum die Signalweiterleitung verlangsamt. Die Entzündungen treten verteilt im zentralen Nervensystem auf, weshalb gelegentlich auch von Encephalitis disseminata (ED) gesprochen wird. MS ist die häufigste entzündliche Erkrankung des ZNS und tritt meist in jüngeren Jahren (20-40 Jahre) und vermehrt bei Frauen auf (Verhältnis zu Männern 3:1). Weltweit sind schätzungsweise 2,5 Millionen Menschen betroffen (WHO 2008), in Deutschland etwa 200.000 (Petersen et al. 2014).
Verlaufsformen der Multiplen Sklerose
Die Multiple Sklerose kann in verschiedenen Verlaufsformen auftreten, die sich in ihrem Fortschreiten und den auftretenden Symptomen unterscheiden. Traditionell wurden fünf Verlaufsformen unterschieden, wobei diese Einteilung zunehmend durch ein dynamischeres Verständnis der MS als Kontinuum ersetzt wird:
Klinisch isoliertes Syndrom (CIS): Hierbei handelt es sich um ein erstmaliges Auftreten neurologischer Symptome, die durch Demyelinisierung im Gehirn oder Rückenmark verursacht werden. Ein CIS kann, muss aber nicht, in eine gesicherte MS übergehen. Treten bei der Untersuchung zusätzlich ältere Läsionen oder aktive Entzündungsherde an anderen Stellen auf, kann bereits eine MS-Diagnose gestellt werden.
Schubförmig-remittierende MS (RRMS): Dies ist die häufigste Form der MS, von der etwa 90 Prozent der neu diagnostizierten Patienten betroffen sind. Charakteristisch sind Schübe, in denen neue Symptome auftreten oder bestehende sich verschlimmern, gefolgt von Remissionsphasen, in denen sich die Symptome teilweise oder vollständig zurückbilden.
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Sekundär progrediente MS (SPMS): Diese Form kann sich aus einer nicht therapierten RRMS entwickeln und tritt meist erst in einer späteren Krankheitsphase auf. Bei der SPMS nehmen die Beschwerden kontinuierlich zu, und die Schübe werden seltener. Solange noch Schübe auftreten, spricht man von einer SPMS mit aufgesetzten Schüben (relapsing SPMS oder rSPMS).
Primär progrediente MS (PPMS): Diese Form tritt nur bei etwa 10 Prozent der MS-Patienten auf und beginnt oft später als die RRMS. Sie schreitet von Anfang an kontinuierlich fort, ohne dass es zu Schüben kommt. In seltenen Fällen können im Verlauf Schübe auftreten.
Schubförmig progrediente MS (RMS)
Inzwischen sind 16 Medikamente für den „schubförmig remittierenden“ (RRMS) und 3 für den „schubförmig-progredienten“ Verlauf der Multiplen Sklerose (RMS) zugelassen. Studien belegen konsistent, dass der frühzeitige Beginn einer spezifischen, verlaufsmodifizierenden MS-Therapie nicht nur Schübe verhindern kann (1), sondern auch die Konversion zu einer SPMS und die Behinderungsprogression hinauszögert. Dies insbesondere dann, wenn hochwirksame Medikamente früh eingesetzt werden (2, 3).
Das Konzept der "schwelenden MS"
Eine immer sensitivere Diagnosestellung ermöglicht es, individuell nur noch zwischen akut schubförmiger und progressiver/ progredienter/ schwelender Situation zu unterscheiden. Wobei in jeder MS von Anfang an gewissermaßen die Pathologie für beides steckt: schubförmig und progredient. Man spricht für den progredienten Anteil auch von “schwelender” MS, da sich diese Veränderungen oft unbemerkt, überdeckt von den deutlich spürbaren Schüben, entwickelt.
In den Vordergrund rücken somit unterschiedliche Prägnanztypen der MS, also, die Anteile an Progredienz (Stichwort "schwelende MS") und an Schubaktivität. MS als dynamischer Prozess. Kürzlich konnte ein internationales Team unter Zuhilfenahme der Künstlichen Intelligenz (KI) dies belegen (amsel.de hatte berichtet). Auch im Webseminar "MS als Kontinuum" geht es um den Wandel, weg von mehr oder minder starren Verlaufsformen, hin zu einem dynamischen Modell.
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Inzwischen, so betont auch Professor Mathias Mäurer im Videointerview, gibt es hochpotente Wirkstoffe, um die Schubaktivität einer MS einzugrenzen. Gerade die Patienten, bei denen unter Immunmodulation gar keine Schübe mehr auftreten, bemerken nun jedoch deutlicher, dass parallel zur (unterdrückten) Schubaktivität auch eine schleichende Verschlechterung stattfindet. Sie tritt so, ohne Schübe, deutlicher ans Tageslicht. Man geht davon aus, dass die schleichenden Anteile einer MS von Anfang an bei jedem Patienten vorhanden sind.
Pathophysiologie der progredienten MS
In den vergangenen Jahren setzte sich die Erkenntnis durch, dass sich im MS-Verlauf eine „zentrale chronische Entzündungsaktivität“ etabliert. Diese entwickelt sich aus der zu Beginn der Erkrankung ins ZNS getragenen „peripheren Entzündungsaktivität“ durch Ansiedlung von autoreaktiven Lymphozyten im Gehirn. Autopsiebefunde von Sabina Luchetti bei verstorbenen MS-Patienten mit chronischen Verläufen bestätigen dies eindrucksvoll. Sie und ihre Kollegen fanden postmortal noch entzündlich aktive sowie teilaktive Herde im ZNS, deren Häufigkeit und Ausmaß sogar mit dem Schweregrad der Erkrankung korrelierten.
Auf zellulärer Ebene scheint dabei eine Reaktivierung der ins ZNS eingewanderten T- und B-Lymphozyten eine Schrittmacherrolle zu spielen. Dadurch sollen auch ZNS-residente Zellen (Mikroglia, Astrozyten) aktiviert werden, denen eine wesentliche Bedeutung bei der Aufrechterhaltung der zentralen Entzündung zugeschrieben wird. Dass auch eingewanderte B-Zellen eine wichtige Rolle spielen, zeigen B-Zell-Follikel, die im ZNS nachgewiesen wurden. All diese Erkenntnisse weisen in eine Richtung, nämlich dass durch komplexe Immunprozesse eine „ZNS-intrinsische“ Entzündung entsteht, die nicht mehr durch periphere Entzündungszellen getrieben wird, sondern schubunabhängig verläuft.
Die ZNS-intrinsischen Immunreaktionen tragen unseres Erachtens nach - neben der durch metabolische Prozesse verursachten Neurodegeneration - signifikant zur Behinderungsprogression bei, womöglich befeuern sie diese sogar.
In den letzten Jahren haben wir auch gelernt, dass es eine schubunabhängige Behinderungsprogression (progression independant of relapses, PIRA) gibt, die zusammen mit dem bekannten Phänomen der „Schub-assoziierten Behinderungsprogression“ und der Remyelinisierungsfähigkeit des Gehirns ein „Kontinuum“ bildet, das letztendlich das Ausmaß der Behinderungsprogression bei der MS definiert. Bei der primär-progredienten MS (PPMS) liegt womöglich eine PIRA in Reinform vor, wohingegen bei den anderen MS-Verlaufsformen alle 3 Phänomene interagieren.
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Die PIRA verdient besondere Beachtung, da sie das wesentliche klinisch fassbare Kriterium der Konversion zur sekundär progredienten MS (SPMS) darstellt. Dabei können anfangs noch aufgesetzte Schübe an der Behinderung mitwirken, später fallen diese in der Regel ganz weg. Im Falle der SPMS ist davon auszugehen, dass die PIRA zwar in diesem Stadium erstmals klinisch manifest wird, sich jedoch bereits früher entwickelt und schon bei der schubförmig progredienten MS klinisch unterschwellig aktiv ist.
Neueste gepoolte Daten aus den randomisierten klinischen Studien OPERA I und II deuten überdies darauf hin, dass der größere Teil der Behinderungsprogression auch bei schubförmiger MS (RMS) nicht mit den Schüben assoziiert ist. Diese Beobachtungen stellen die derzeitige klinische Unterscheidung zwischen schubförmiger und progredienter Form der MS sogar infrage.
Diagnostik der Multiplen Sklerose
Die Diagnose der MS basiert auf verschiedenen Kriterien, darunter:
- Klinische Symptome: Das Vorliegen von MS-typischen Symptomen, die auf eine Schädigung des ZNS hindeuten.
- Kernspintomografie (MRT): Der Nachweis von MS-typischen Läsionen (Entzündungsherden) im Gehirn und Rückenmark. Kriterien sind die räumliche Ausbreitung und der zeitliche Verlauf.
- Liquoruntersuchung: Die Analyse des Nervenwassers (Liquor) zur Aufdeckung entzündlicher Veränderungen und zum Ausschluss anderer Krankheitsursachen.
- Evozierte Potenziale: Messungen der Nervenleitgeschwindigkeit, um klinisch unauffällige Herde aufzudecken.
- EDSS (Expanded Disability Status Scale): Eine klinische Skala zur Einteilung des Schweregrads der MS nach erfolgter Diagnosestellung.
Therapie der Multiplen Sklerose
Die Therapie der MS zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Schubfrequenz zu reduzieren und das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen. Es gibt verschiedene Therapieansätze, die individuell auf den Patienten zugeschnitten werden müssen:
Akuttherapie des MS-Schubs: In der Akuttherapie werden hochdosierte Kortikosteroide (Methylprednisolon) intravenös verabreicht, um die Entzündung im ZNS zu reduzieren und die Symptome zu lindern. In besonderen Fällen kann auch eine Plasmapherese (Blutwäsche) zum Einsatz kommen.
Verlaufsmodifizierende Therapie: Diese Therapie zielt darauf ab, die Häufigkeit und Schwere der Schübe langfristig zu reduzieren und damit auch der Behinderungsprogression entgegenzuwirken. Es stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung, die in das Immunsystem eingreifen und die Entzündungsaktivität unterdrücken. Die Wahl des Medikaments hängt vom Verlauf der Erkrankung, den individuellen Lebensumständen und Begleiterkrankungen ab.
Symptomatische Therapie: Diese Therapie dient dazu, die bestehenden Beschwerden zu lindern und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern. Sie umfasst sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und psychologische Therapie.
Rehabilitation: Die neurologische Rehabilitation spielt eine wichtige Rolle bei der Behandlung von MS-Patienten. Sie zielt darauf ab, die körperlichen Einschränkungen zu verbessern, die Selbstständigkeit zu fördern und die Teilnahme am sozialen Leben zu erhalten.
Aktuelle Entwicklungen in der MS-Therapie
In den letzten Jahren gab es bedeutende Fortschritte in der Entwicklung neuer Medikamente zur Behandlung der MS. Insbesondere für die progredienten Formen der MS stehen nun erstmals Therapien zur Verfügung, die das Fortschreiten der Behinderung zumindest teilweise positiv beeinflussen können. Dazu gehören:
Ocrelizumab: Ein B-Zell-depletierender Antikörper, der sowohl bei der aktiven schubförmigen MS (RMS) als auch bei der primär-progredienten MS (PPMS) eingesetzt werden kann.
Siponimod: Ein Sphingosin-1-Phosphat-(S1P-)Rezeptormodulator, der bei der sekundär-progredienten MS (SPMS) mit noch aufgesetzten Schüben und/oder MRT-Aktivität eingesetzt wird.
Diese neuen Therapien haben das Potenzial, den Verlauf der MS positiv zu beeinflussen und die Lebensqualität der Patienten zu verbessern.
Herausforderungen bei der Behandlung der progredienten MS
Trotz der Fortschritte in der MS-Therapie gibt es weiterhin Herausforderungen bei der Behandlung der progredienten MS:
- Frühe Erkennung der MS-Progression: Es ist entscheidend, die MS-Progression und die Konversion zur SPMS frühzeitig zu erkennen, um das Zeitfenster für therapeutische Interventionen zu verlängern.
- Intensiveres Monitoring: Ein intensiveres klinisches und MRT-Monitoring ist erforderlich, um Veränderungen der Krankheitsaktivität frühzeitig zu erkennen.
- Berücksichtigung des dynamischen Krankheitsverlaufs: Die MS sollte nicht mehr als statische Verlaufsform, sondern als dynamischer Prozess betrachtet werden, bei dem schubförmige und progrediente Anteile interagieren.
Perspektiven für die Zukunft
Die Forschung im Bereich der Multiplen Sklerose schreitet kontinuierlich voran. Zukünftige Therapieansätze könnten darauf abzielen, die Neuroinflammation zu stoppen, die Neuroprotektion zu fördern und die Remyelinisierung zu unterstützen. Auch die Entwicklung von Biomarkern, die die Krankheitsaktivität und das Ansprechen auf die Therapie besser vorhersagen können, ist ein wichtiges Ziel.