Diagnostik des Nervus facialis: Eine umfassende Untersuchung

Die Untersuchung des Nervus facialis (N. facialis) ist ein wichtiger Bestandteil der neurologischen und HNO-ärztlichen Diagnostik. Der N. facialis ist der siebte Hirnnerv und für die Innervation der mimischen Muskulatur, die Geschmackswahrnehmung im vorderen Teil der Zunge, die Tränen- und Speichelsekretion sowie die Funktion des Musculus stapedius im Mittelohr verantwortlich. Eine Schädigung des N. facialis kann zu einer Fazialisparese führen, einer Lähmung der Gesichtsmuskulatur, die erhebliche funktionelle und ästhetische Beeinträchtigungen mit sich bringen kann.

Ursachen einer Fazialisparese

Die Ursachen für eine Fazialisparese sind vielfältig. Sie reichen von Nervenentzündungen über Ohrentzündungen bis hin zu bösartigen Tumoren des Ohres oder der Ohrspeicheldrüse (Glandula parotis). In der HNO-Klinik werden häufig Patienten mit Speicheldrüsentumoren operiert, was zu einer Konfrontation mit dieser Situation führt. Weitere Ursachen sind Unfälle und Verletzungen im Verlauf des Nervs sowie Operationen am N. facialis selbst, wie beispielsweise bei der Entfernung eines Akustikusneurinoms (Vestibularis-Schwannom-Operation).

Das Ausmaß der Fazialisparese hängt jedoch nicht von der Ursache ab, sondern von der Schwere der Schädigung des Nervs. Vereinfacht dargestellt, besteht ein Nerv aus leitenden Fasern (Axone) und einer Isolierung (Myelinscheide). Eine Schädigung der Isolierung führt in der Regel zu einer Erholung des Nervs innerhalb von 2 bis 4 Monaten. Werden jedoch die leitenden Fasern geschädigt oder sogar durchtrennt, kommt es zu bleibenden Schäden.

Folgen einer Schädigung des Nervus facialis

Eine Verletzung des N. facialis führt zu einer Störung seiner natürlichen Funktionen. Da der Nerv sich nach Verlassen des Kopfes in viele Äste verzweigt und die gesamte mimische Muskulatur des Gesichts versorgt, führt eine Lähmung des Nervs zu einer Lähmung der Gesichtsmuskeln. Daher wird im Schrifttum eine Fazialisparese oft mit einer Gesichtslähmung gleichgesetzt.

Neben der Bewegung der Gesichtsmuskeln führt der N. facialis auch Nervenfasern für den Geschmack der zugehörigen Zungenseite, Fasern zur Tränendrüse und Fasern zu einem Mittelohrmuskel. Daher kann eine Fazialisparese auch zu Geschmackstörungen, Störung der Tränenbildung und zu Hörstörungen führen.

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Die schwerwiegendste Folge ist die Gesichtsmuskellähmung. Diese führt nicht nur zu einer Störung der Mimik, sondern auch zu einem Austrocknen und Entzündungen des Auges durch den fehlenden Augenschluss sowie zu Schwierigkeiten beim Essen und Sprechen durch die Lähmung der Mundmuskulatur.

Klinische Untersuchung des Nervus facialis

Die klinische Untersuchung des N. facialis umfasst verschiedene Tests, um die Funktion der von ihm innervierten Strukturen zu beurteilen. Dazu gehören:

• Inspektion des Gesichts: Beurteilung der Gesichtssymmetrie in Ruhe und bei Bewegung. Achten Sie auf Anzeichen wie ein hängender Mundwinkel, eine verstrichene Nasolabialfalte oder eine erweiterte Lidspalte.
• Prüfung der Stirnmuskulatur: Den Patienten bitten, die Stirn zu runzeln. Bei einer peripheren Fazialisparese ist dies auf der betroffenen Seite nicht oder nur eingeschränkt möglich.
• Prüfung des Augenschlusses: Den Patienten auffordern, die Augen fest zu schließen. Bei einer Fazialisparese ist der Lidschluss auf der betroffenen Seite unvollständig oder nicht möglich. Achten Sie auf das Bell-Phänomen, bei dem sich der Augapfel beim Versuch, das Auge zu schließen, nach oben bewegt.
• Prüfung der Wangenmuskulatur: Den Patienten bitten, die Backen aufzublasen. Bei einer Fazialisparese entweicht die Luft auf der betroffenen Seite.
• Prüfung der Mundmuskulatur: Den Patienten auffordern, die Zähne zu zeigen, zu pfeifen oder den Mund zu spitzen. Bei einer Fazialisparese ist dies auf der betroffenen Seite nicht oder nur eingeschränkt möglich.
• Geschmacksprüfung: Testen der Geschmackswahrnehmung im vorderen Teil der Zunge mit Wattestäbchen, die mit Lösungen der vier Hauptgeschmacksrichtungen (süß, sauer, bitter, salzig) getränkt sind.
• Otoskopie: Untersuchung des Trommelfells mit einem Otoskop, um Veränderungen wie Entzündungen oder Verletzungen festzustellen.

Apparative Diagnostik des Nervus facialis

Neben der klinischen Untersuchung stehen verschiedene apparative Verfahren zur Verfügung, um die Funktion des N. facialis zu beurteilen und die Ursache einer Fazialisparese zu ermitteln.

Elektrophysiologische Untersuchungen

• Elektromyographie (EMG): Messung der Muskelaktivität, um festzustellen, ob ein Muskel oder der ihn versorgende Nerv geschädigt ist. Die Elektromyographie zeigt, ob ein Muskel oder der ihn versorgende Nerv geschädigt ist. Es wird ein neuropathisches Muster mit pathologischer Spontanaktivität, verlängerten Potentialen motorischer Einheiten und einem gelichteten Aktivitätsmuster mit hoher Amplitude beobachtet, was für eine Schädigung des Nervs spricht.
• Elektroneurographie (ENG): Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit, um die Funktion der Nervenfasern zu beurteilen. Die Elektroneurographie wird bei Verdacht auf eine Nervenschädigung zusammen mit der Messung der Muskelaktivität durchgeführt.
• Nervenerregbarkeitstest: Beurteilung der Erregbarkeit des Nervs durch elektrische Stimulation.
• Hirnstammreflexe: Untersuchung der Hirnstammreflexe (Blinkreflex, Kornealreflex).

Bildgebende Verfahren

• Magnetresonanztomographie (MRT): Das MRT wird bei atypischen Symptomen empfohlen, da hier die Strukturen um den Verlauf des N. facialis herum genauer dargestellt werden können. Mit speziellen MR-Techniken kann der Nerv in seinem Verlauf dargestellt werden.
• Computertomographie (CT): Die Computertomographie wird in der Praxis häufig dennoch durchgeführt, vor allem vor einer evtl. Lumbalpunktion zur Ursachenabklärung.
• Röntgenaufnahmen: Können bei Verletzungen im Schädel-Hirn-Bereich zur Diagnose beitragen.

Laboruntersuchungen

• Blutuntersuchungen: Abklärung, ob der Fazialisparese eine Grunderkrankung, wie z.B. Diabetes, oder eine Infektion, z.B. mit Borrelien, zugrunde liegt. Die laborchemische Diagnostik sollte neben einem Differentialblutbild eine Borrelien-Serologie, eine Varizella-Zoster-Serologie und ggf. die Bestimmung von Gangliosid-Autoantikörpern bei Verdacht auf ein Guillain-Barré -Syndrom beinhalten.
• Lumbalpunktion: Die Indikationsstellung für eine Lumbalpunktion ist Gegenstand aktueller Diskussionen. Die aktuelle Leitlinie zur Fazialisparese weist darauf hin, dass sich in einer Lumbalpunktion bei 80-90% der Patienten ein Normalbefund ergibt. In Abwägung der Risiken und Nutzen kann die Punktion dennoch durchgeführt werden, um diagnostische Sicherheit zu erhalten. Bei Kindern und klinischem Verdacht auf eine nicht-idiopathische Genese sollte eine Lumbalpunktion in jedem Fall durchgeführt werden.

Differenzialdiagnose

Die wichtigste Differenzialdiagnose der peripheren Fazialisparese ist die zentrale Fazialisparese. Zentrale Fazialisparesen können die Folge von ischämischen oder hämorrhagischen Schlaganfällen, zentralen Demyelinisierungen z. B. im Rahmen einer Multiplen Sklerose, oder von Raumforderungen jedweder Art sein.

Wichtig zur klinischen Unterscheidung ist die Tatsache, dass der Lidschluss und die Stirnmuskulatur bei der zentralen Fazialisparese nicht betroffen sind! Dies ist damit erklärbar, dass die mimische Muskulatur der oberen Gesichtshälfte von beiden Großhirnhemisphären versorgt wird. Zur Unterstützung der klinischen Untersuchung kann das sog. Wartenberg-Zeichen geprüft werden: Der Untersuchende legt die Fingerkuppen auf die geschlossenen Augen des Betroffenen und bittet darum, dass die Augen geöffnet werden. Während auf der gesunden Seite nun Muskelkontraktionen im Bereich des M.

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Therapie der Fazialisparese

Die Therapie der Fazialisparese richtet sich nach der Ursache und dem Schweregrad der Erkrankung.

Konservative Therapie

• Medikamentöse Therapie: Bei der idiopathischen Fazialisparese werden häufig Glukokortikoide eingesetzt, um die Entzündung im Nerv zu reduzieren und die Heilung zu fördern. Eine antivirale Medikation kann in Einzelfällen erwogen werden, ist aber in der Regel indiziert, wenn es sich bei der Fazialisparese z. B. um die Folge einer Varicella-Zoster-Infektion handelt. Eine Neuroborreliose sollte antibiotisch behandelt werden.
• Physiotherapie: Krankengymnastik und andere physikalische Übungsbehandlungen spielen eine große Rolle, sobald die ersten Bewegungen nach einer Nervenrekonstruktion eintreten. Eine intensive Übungsbehandlung verbessert das endgültige Ergebnis dauerhaft. Werden ausschließlich Muskelplastiken vorgenommen, so kann mit der Übungsbehandlung unmittelbar nach Abschluss der Wundheilung begonnen werden. Von einer Reizstrom-Behandlung wird abgeraten.
• Augenpflege: Schutz des Auges vor Austrocknung durch künstliche Tränen, Hornhautschutz durch Dexpanthenol-Augensalbe und ein nächtlicher Uhrglasverband bei unzureichendem Lidschluss.

Operative Therapie

• Nervenrekonstruktion: Bei einer kompletten Durchtrennung des Nervs kann eine operative Rekonstruktion erforderlich sein. Hierbei kommen verschiedene Techniken zum Einsatz, wie die direkte Nervennaht, die Nerventransplantation oder die Hypoglossus-Fazialis-Anastomose.
• Muskelplastiken: Bei einer dauerhaften Lähmung der Gesichtsmuskulatur können Muskelplastiken durchgeführt werden, um die Gesichtsmimik wiederherzustellen. Hierbei werden Muskeln aus anderen Körperregionen in das Gesicht verpflanzt, um die Funktion der gelähmten Gesichtsmuskeln zu übernehmen.
• Statische Maßnahmen am Auge: Zur Verbesserung des Augenschlusses kann ein Goldgewicht in das Oberlid eingenäht werden.

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