Medikamentöser Behandlungsplan bei Migräne: Ein umfassender Überblick

Die Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch anfallsartige, oft einseitige Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Diese können von Begleiterscheinungen wie Übelkeit, Erbrechen sowie Licht- und Lärmempfindlichkeit begleitet sein. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) haben Leitlinien zur Akuttherapie und Prävention der Migräne publiziert, die im Folgenden näher beleuchtet werden.

Was ist Migräne? Ursachen, Verlauf und Symptome

Migräne ist eine komplexe neurologische Regulationsstörung, die phasenhaft auftritt. Die höchste Inzidenz weist sie in der zweiten Lebensdekade auf, während die Prävalenz vom jungen Erwachsenenalter bis in die 50er-Jahre am höchsten ist. Grundlage ist eine polygenetische Prädisposition. Die Forschung geht davon aus, dass eine Veranlagung für Migräne auf unterschiedliche Auslöser (Trigger) der Migräne-Attacken trifft.

Ursachen und Auslöser

Die genauen Ursachen der Migräne sind trotz intensiver Forschung noch nicht vollständig geklärt. Es gibt jedoch mehrere Ansätze zu den Krankheitsmechanismen, die sich mit den Vorgängen im Gehirn direkt vor und während einer Migräne-Attacke befassen. Eine Theorie besagt, dass bei Migräne-Betroffenen eine aktivere Reizverarbeitung im Gehirn stattfindet als bei Nichtbetroffenen. Bestimmte Reize oder Einflussfaktoren (Trigger) können dann Veränderungen im Gehirn auslösen, die letztlich zu einem Migräneanfall führen.

Zu den häufigsten Triggern gehören:

• Stress und starke Emotionen
• Hormonelle Veränderungen (z. B. Menstruationszyklus, hormonelle Verhütungsmittel)
• Unregelmäßiges Essen und Auslassen von Mahlzeiten
• Bestimmte Lebensmittel (z. B. Käse, Rotwein)
• Wetterveränderungen
• Unregelmäßiger Schlaf
• Äußere Reize (z. B. helles Licht, Lärm, Gerüche)
• Bestimmte Medikamente

Verlauf und Phasen

Bei der Migräne werden die Hauptformen Migräne ohne Aura und Migräne mit Aura unterschieden. Kennzeichnend für beide Formen sind Migräne-Attacken mit meist starken, oft einseitigen Kopfschmerzen, die Betroffene als pulsierend und pochend wahrnehmen und die bei körperlicher Betätigung zunehmen.

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Seltenere Formen sind die hemiplegische Migräne, die vestibuläre Migräne und die Basilaris-Migräne.

Die Migräne-Attacken lassen sich in verschiedene Phasen einteilen:

1. Vorbotenphase (Prodromalstadium): Hier treten unverkennbare Vorboten auf, die die Migräne-Attacke ankündigen. Diese Vorboten sind sehr individuell (z. B. Heißhunger, Gereiztheit, Euphorie).
2. Aura: Etwa 15 Prozent der Migräne-Betroffenen haben eine Migräne mit Aura. Unmittelbar vor der Schmerzphase bemerken diese Patientinnen und Patienten Symptome wie Schwindel, Sehstörungen, Hörprobleme, Empfindungsstörungen oder Sprechstörungen.
3. Schmerzphase: Typisch sind stechende, pochende oder pulsierende Kopfschmerzen, die sich in der Regel einseitig bilden und auf Stirn, Schläfe und Augenbereich ausbreiten. Häufige Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen, Licht- und Lärmempfindlichkeit.
4. Rückbildungsphase (Erholungsphase): In dieser Phase klingen die Kopfschmerzen allmählich ab. Häufig haben Betroffene ein erhöhtes Schlafbedürfnis.

Symptome

Neben den typischen Kopfschmerzen können folgende Symptome auftreten:

• Pochende, pulsierende oder stechende Kopfschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• Licht- und Lärmempfindlichkeit
• Verstärkte Wahrnehmung von Gerüchen
• Erschwerte Nasenatmung und Naselaufen
• Leichtes Augentränen

Diagnose

Die Diagnose einer Migräne wird meist auf der Basis eines umfassenden Arzt-Patienten-Gesprächs (Anamnese) gestellt. Neurologinnen und Neurologen können die Migräne anhand der beschriebenen Krankheitszeichen eindeutig erkennen und diagnostizieren. Falls dies nicht eindeutig möglich ist oder ein Verdacht auf eine andere Ursache für die Symptome besteht, können weitere Untersuchungen des Gehirns wie eine Bildgebung des Kopfes notwendig sein.

Bei der Erhebung der Kopfschmerzanamnese sollten Lokalisation und Stärke der Kopfschmerzen, Schmerzcharakter, Dauer des unbehandelten Anfalls und Häufigkeit über den Monat sowie der Einfluss körperlicher Aktivität auf die Kopfschmerzen und typische Begleitsymptome erfragt werden. Für das Vorliegen einer Migräne sprechen wiederkehrende, pulsierend-pochende Kopfschmerzen von mittlerer bis schwerer Intensität und einer Dauer von vier Stunden bis drei Tagen, die schon bei leichter körperlicher Belastung, Vornüberbeugen oder Kopfschütteln zunehmen. Typischerweise treten Begleitsymptome wie Übelkeit, Erbrechen sowie eine Überempfindlichkeit gegen Licht, Lärm und Gerüche auf.

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Akuttherapie der Migräneattacke

Ziel der Akuttherapie ist eine rasche Reduktion der Kopfschmerzen und der Begleitsymptome, um die Lebensqualität und Funktionalität zu erhalten und eine Chronifizierung zu vermeiden. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft haben Leitlinien zur Akuttherapie und Prävention der Migräne publiziert.

Medikamentöse Behandlung

• Analgetika und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR): Bei leichten und mittelschweren Migräneattacken sind Analgetika wie Acetylsalicylsäure (ASS) und NSAR wie Ibuprofen, Naproxen und Diclofenac wirksam.
• Triptane: Patienten, bei denen Analgetika und NSAR nicht ausreichend wirksam sind oder Patienten mit schweren Migräneattacken sollten mit 5-HT1B/1D-Agonisten, den Triptanen, behandelt werden. Die 7 Triptane sind Almotriptan, Eletriptan, Frovatriptan, Naratriptan, Rizatriptan, Sumatriptan und Zolmitriptan. In der Gruppe der oralen Triptane haben Eletriptan und Rizatriptan die beste Wirksamkeit. Die subkutane Gabe von Sumatriptan 6 mg zeigt die beste Wirkung zur Behandlung einer Migräneattacke. Diese Anwendung erfolgt bei Patienten, die auf orale Therapie nicht ansprechen, mit frühem Erbrechen oder wenn ein rascher Wirkungseintritt notwendig ist.
• Mutterkornalkaloide: Mutterkornalkaloide sind in der Therapie akuter Migräneattacken wirksam, allerdings signifikant weniger wirksam als Triptane und haben mehr Nebenwirkungen (z. B. Übelkeit oder Erbrechen). Sie sollten daher nur noch bei Patienten angewendet werden, bei denen sie wirksam sind und vertragen werden.

Es ist wichtig zu beachten, dass Medikamente zur Therapie akuter Migräneattacken umso besser wirken, je früher sie eingenommen werden. Triptane sollten nicht eingenommen werden, solange noch Aurasymptome bestehen. Wenn die Wirkung der Akuttherapie nachlässt, kann eine zweite Dosis der Medikation genommen werden. Patienten, bei denen Triptane nicht ausreichend wirksam sind, können diese mit nichtsteroidalen Antirheumatika kombinieren.

Vermeidung von Medikamentenübergebrauch

Bei Patienten mit häufigen Migräneattacken ist eine Aufklärung und Schulung notwendig, um einen chronischen Kopfschmerz durch Übergebrauch von Schmerz- und Migränemitteln zu vermeiden. Dieser ist definiert als ein Kopfschmerz, der mehr als 3 Monate besteht bei Patienten, die an 15 Tagen oder mehr im Monat einfache Analgetika einnehmen oder an 10 Tagen oder mehr Triptane, Mutterkornalkaloide, Opioide oder analgetische Mischpräparate. Opioidanalgetika haben eine sehr begrenzte Wirksamkeit und ein hohes Potenzial, Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Medikamenten hervorzurufen. Sie haben darüber hinaus ein nicht unerhebliches Abhängigkeitspotenzial und sollten deswegen zur Therapie akuter Migräneattacken nicht verwendet werden.

Parenterale Applikation

Migränepatienten, die einen Arzt zur Behandlung ihrer Migräneattacke aufsuchen oder in eine Notfallambulanz kommen, haben meist zuvor orale Analgetika und Migränemittel ohne Erfolg eingesetzt. Zur parenteralen Applikation können hier Acetylsalicylsäure in Kombination mit Metoclopramid, Metamizol oder die subkutane Gabe von Sumatriptan eingesetzt werden. Beim Status migraenosus, das heißt bei Migräneattacken, die länger als 72 Stunden anhalten, erfolgt die Therapie durch eine einmalige Gabe von 50-100 mg Prednison.

Migräneprophylaxe

Bei Patienten mit häufigen oder langanhaltenden Migräneattacken sollte eine medikamentöse und nichtmedikamentöse Migräneprophylaxe eingeleitet werden. Indikationen für die Migräneprophylaxe sind:

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• 3 oder mehr Migräneattacken pro Monat, die die Lebensqualität beeinträchtigen
• Migräneattacken, die länger als 48-72 Stunden anhalten
• Attacken, die auf die empfohlene Akuttherapie nicht ansprechen
• Patienten, die die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerieren können
• Zunahme der Attackenfrequenz und Einnahme von Schmerz- oder Migränemitteln an 10 Tagen oder mehr im Monat

Medikamentöse Prophylaxe

Am besten durch randomisierte kontrollierte Studien belegt ist die prophylaktische Wirkung der Betablocker Propranolol und Metoprolol, des Kalziumantagonisten Flunarizin sowie der Antikonvulsiva Valproinsäure und Topiramat. Auch das trizyklische Antidepressivum Amitriptylin ist wirksam. Valproinsäure soll wegen seiner ausgeprägten teratogenen Eigenschaften bei Frauen im gebärfähigen Alter nicht eingesetzt werden. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer sind in der Prophylaxe der Migräne nicht wirksam.

Beim Einsatz einer medikamentösen prophylaktischen Therapie müssen Begleiterkrankungen berücksichtigt und Nebenwirkungen antizipiert werden. Liegt beispielsweise neben der Migräne eine Depression vor, kommt als Mittel der ersten Wahl Amitriptylin in Betracht. Bei Patienten mit komorbider Epilepsie werden Topiramat oder Valproinsäure eingesetzt.

Eine nachgewiesene Wirksamkeit der Prophylaxe der chronischen Migräne haben Topiramat und Onabotulinumtoxin A. Onabotulinumtoxin A wird in einer Dosis von 155 oder 195 IE alle 3 Monate im Bereich der Stirn, der Schläfe, des Hinterkopfs, des Nackens und der Schultermuskulatur injiziert.

Bei Schwangeren, bei denen die Migränehäufigkeit nicht im Rahmen der Schwangerschaft zurückgeht, können Metoprolol, Propranolol oder Amitriptylin verwendet werden.

Nicht-invasive Neurostimulation

In den letzten Jahren wurde eine Reihe von nichtinvasiven Neurostimulationsverfahren entwickelt, die für die Prophylaxe der Migräne wirksam sind. Dazu gehört die transkutane Stimulation des N. supraorbitalis. Invasive Verfahren der Neurostimulation werden zur Migräneprophylaxe nicht empfohlen.

Akupunktur

Akupunktur ist für die Prophylaxe der Migräne wirksam. Dabei unterscheidet sich die Wirksamkeit einer klassischen Akupunktur nicht von einer Scheinakupunktur. Homöopathie ist in der Migräneprophylaxe unwirksam.

Nichtmedikamentöse Prophylaxe

Nach Möglichkeit sollten medikamentöse und nichtmedikamentöse Verfahren zur Migräneprophylaxe kombiniert werden. Die Kombination ist wirksamer als jede der Methoden für sich. Wirksam sind regelmäßiger aerober Ausdauersport und Verfahren der Verhaltenstherapie wie Entspannungsverfahren, kognitive Verhaltenstherapie und Biofeedback. Bei Patienten mit erheblicher Einschränkung oder chronischer Migräne wird eine Kombination von Schmerzbewältigungstraining, Stressmanagement und Entspannungsverfahren eingesetzt.

Medikamente der ersten und zweiten Wahl

Als Prophylaxemittel der ersten Wahl gelten Betablocker, Antidepressiva, Botox und Kalziumkanal-Antagonisten, als Prophylaxemittel zweiter Wahl z.B. Magnesium, Vitamin B2, Acetylsalicylsäure (als Aspirin® bekannt) und auch weniger bekannte Mittel wie Mutterkraut und Pestwurz.

Die Wirksamkeit der sogenannten Medikamente der ersten Wahl wurde in mehreren wissenschaftlichen Studien nachgewiesen. Laut einer Studie sprechen auf diese Medikamente bis zu 70 % aller Betroffenen an.

Betarezeptoren-Blocker

Betablocker wie Metoprolol, Propranolol oder Bisoprolol werden äußerst erfolgreich in der Vorbeugung von Migräne eingesetzt. Besonders die Wirkung von Propranolol und Metoprolol sind in besonders vielen Studien untersucht worden.

Kalziumkanal-Antagonisten

Flunarizin ist ein Kalziumkanal-Blocker, der zur Behandlung von Schwindel eingesetzt wird. Es ist der einzige Kalzium-Kanal-Blocker, der laut Leitfaden eine signifikante Wirkung in der Migräneprophylaxe zeigen konnte. Flunarizin ist besonders für Migräne-Patienten mit Schwindel, Schlafstörungen oder Untergewicht geeignet und weniger für Patienten mit Depressionen und Übergewicht.

Antiepileptika

Antiepileptika/Antikonvulsiva enthalten krampflösende Wirkstoffe und werden eigentlich zur Behandlung von Epilepsie eingesetzt, sind jedoch nachgewiesenermaßen laut Leitfaden auch in der Migränetherapie wirksam.

Aufgrund des Nebenwirkungsprofils und der Wirkweise eignen sich Antiepileptika eher für Migräne-Patienten, die zusätzlich unter Übergewicht, Epilepsie oder Manie leiden. Valproinsäure kann Fehlbildungen des Kindes während der Schwangerschaft begünstigen und sollte somit nicht von Frauen in der Schwangerschaft oder mit Kinderwunsch verwendet werden.

Botulinumtoxin Typ A (Botox)

Botox ist ein Nervengift, welches vor allen Dingen zur Verringerung von Falten verwendet wird. Botox kann auch einen positiven Einfluss auf Migräne haben, jedoch scheint die Wirkung nach einigen Monaten nachzulassen.

Um einen anhaltenden und zunehmenden Effekt zu erzielen, werden die Injektionen deshalb meistens alle drei Monate wiederholt. Wenn nach der dritten Injektion keine Besserung eingetreten ist, wird die Behandlung normalerweise als erfolglos eingestuft und beendet.

Trizyklische Antidepressiva

Das am besten wirksame Antidepressivum bei Migräne ist laut dem Leitfaden des DGN Amitriptylin. Aber auch die Wirksamkeit von Opipramol und Venlaflaxin wurden in dort erwähnten Studien belegt. Antidepressiva sind oft besonders geeignet für Migräne-Betroffene, die zusätzlich unter Stress, Depressionen, Schlaflosigkeit, Untergewicht oder anderen Schmerzerkrankungen wie Spannungskopfschmerzen oder Rückenschmerzen leiden.

Mittel der zweiten Wahl

Mittel der zweiten Wahl werden in der Migräneprophylaxe nur eingesetzt, wenn die Mittel der ersten Wahl nicht wirksam gewesen sind oder wenn gegen diese Kontra-Indikationen vorliegen. Sie sind “zweite Wahl”, weil zu diesen Substanzen nur wenige randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt wurden, und ihre Wirksamkeit nicht ausreichend belegbar ist.

Acetylsalicylsäure (u.a. der Wirkstoff von Aspirin®) hat laut Leitfaden in niedriger Dosierung eine geringe Migräne-prophylaktische Wirkung. Es wird wegen seiner blutverdünnenden Eigenschaft häufig bei Schlaganfall- oder Herzinfarkt-Patienten mit Migräne eingesetzt.

Besonders bei leichten Formen von Migräne kann die tägliche Einnahme von Magnesium prophylaktisch Abhilfe schaffen.

Aktuell gibt es Studien, die eine gute Wirksamkeit von Vitamin B2 zur Vorbeugung von Migräneattacken vermuten lassen. Es hat ein günstiges Nebenwirkungsprofil und kann daher auch zusätzlich zur Prophylaxe mit Beta-Blockern oder auch in Kombination mit anderen Mikronährstoffen wie Coenzym Q10 und Magnesium genommen werden.

Auch das Coenzym Q10 kann laut Leitfaden wirksam in der Prophylaxe von Migräne sein. Ganz besonders in Kombination mit Magnesium und Vitamin B2 sowie mit Omega-3-Fettsäuren kann die Schwere, jedoch nicht die Anzahl der Migräneattacken reduziert werden.

In besonders zwei Studien konnten Migräneanfälle mit Pestwurz-Extrakt deutlich und signifikant im Vergleich zum Placebo reduziert werden.

Mutterkraut wurde schon in der Antike zur Linderung von Geburtsschmerzen eingesetzt, daher wohl auch der Name. Es steht im Verdacht Migräneanfällen vorzubeugen; wissenschaftlich nachgewiesen ist der Effekt jedoch noch nicht.

Lisinopril und Telmisartan sind laut dem Leitfaden in kleinen placebo-kontrollierten Studien untersucht worden und zeigten eine signifikante Reduktion der Attackenfrequenz bei Migräne; jedoch fehlen große Studien.

Wann ist eine Migräneprophylaxe erfolgreich?

Das langfristige Ziel einer wirksamen Vorbeugung ist es, die Häufigkeit der Anfälle sowie die Schwere und die Länge der Attacken zu reduzieren. Ist die Attackenfrequenz (Häufigkeit der Anfälle) um mindestens 50% verringert, wird die medikamentöse Vorbeugung normalerweise als erfolgreich angesehen und fortgeführt.

Führt die Prophylaxe dazu, dass die Intensität der Anfälle nachlässt und einzelne Attacken besser mit der normalen Akutmedikation behandelt werden können, ist ebenfalls ein Erfolg erzielt. So wirkt eine erfolgreiche Prophylaxe natürlich auch der Gefahr des Medikamenten-Übergebrauchs-Kopfschmerzes entgegen. Denn lässt die Attackenfrequenz oder/und die Intensität der Anfälle nach, müssen die Migräne-Betroffenen nicht mehr so häufig Akutmedikation wie Schmerzmittel zu sich nehmen und können die 10/20-Regel somit leichter befolgen.

Eine gute medikamentöse Prophylaxe ist nur erfolgreich, wenn die Nebenwirkungen erträglich sind.

Ausblick für zukünftige Therapien

Triptane sind bei Patienten mit schwerwiegenden vaskulären Erkrankungen kontraindiziert. Die neu entwickelten 5-HT1F-Agonisten, wie Lasmiditan, sind ebenso wirksam wie Triptane, haben aber keine vasokonstriktiven Eigenschaften.

Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) spielt eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie der Migräne. Derzeit werden orale CGRP-Antagonisten entwickelt, die nach derzeitigem Studienstand bei der Behandlung akuter Migräneattacken wirksam sind und ebenfalls bei Patienten mit Kontraindikationen gegen Triptane eingesetzt werden können.

Eine neue Entwicklung zur Migräneprophylaxe sind monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor. Diese greifen sehr wahrscheinlich am Ganglion trigeminale an, der wichtigsten Transmissionsstation von Schmerzen, die aus den Wänden der Blutgefäße, des Kopfes und Gehirns sowie der Dura stammen. Die monoklonalen Antikörper sind wirksamer als Placebo und im indirekten Vergleich ebenso wirksam wie die bisher eingesetzten Migräneprophylaktika. Positive Studien liegen sowohl für die Prophylaxe der häufig episodischen wie der chronischen Migräne vor.

Die Substanzen zeichnen sich wegen ihrer hohen Spezifität durch ein sehr gutes Nebenwirkungsprofil aus. Da es sich um große Moleküle handelt, müssen sie entweder alle 4 Wochen oder alle 3 Monate subkutan oder intravenös appliziert werden. Damit ist allerdings auch die Compliance und Adhärenz gewährleistet. Der Antikörper gegen den CGRP-Rezeptor Erenumab wurde im Juli 2018 durch die EMA zugelassen.

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