Das Zusammenspiel zwischen Herz und Gehirn ist komplex und beeinflusst die Gesundheit beider Organe. Eine häufige Komplikation von Vorhofflimmern ist der Schlaganfall, der durch Blutgerinnsel entstehen kann, die aus dem Herzvorhof ins Gehirn gelangen und dort Gefäße verstopfen. Umgekehrt beeinflussen Schlaganfälle und andere Hirnerkrankungen das Herz. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle von Herzschrittmachern bei Patienten nach einem Schlaganfall, insbesondere im Zusammenhang mit Vorhofflimmern und anderen Herzrhythmusstörungen.
Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko
Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Herzrhythmusstörungen und ein bedeutender Risikofaktor für ischämische Schlaganfälle. Dabei bilden sich Blutgerinnsel im linken Vorhof, wenn dieser sich aufgrund des Flimmerns nicht vollständig entleert. Diese Gerinnsel können über die Herzkammer und Schlagadern in die Hirnstrombahn gelangen und dort die Durchblutung unterbrechen.
Device-detektiertes Vorhofflimmern, auch als subklinisches Vorhofflimmern (SCAF) oder atriale Hochfrequenzepisoden (AHRE) bekannt, sind kurze und seltene Vorhofarrhythmien, die von implantierten Herzschrittmachern, Defibrillatoren und Ereignisrekordern aufgezeichnet werden. Bei etwa jeder fünften Person mit einem Herzschrittmacher oder einem anderen kardialen implantierten elektronischen Gerät werden solche Vorhofrhythmusstörungen gefunden.
Eine Subanalyse der NOAH - AFNET 6 Studie deutet darauf hin, dass das Schlaganfallrisiko bei Device-detektiertem Vorhofflimmern geringer sein könnte als bei EKG-detektiertem Vorhofflimmern, selbst bei langen Episoden. Die Ergebnisse müssen jedoch in größeren und unabhängigen Datensätzen bestätigt werden.
Antikoagulation bei Device-detektiertem Vorhofflimmern
Die NOAH - AFNET 6 Studie untersuchte die Wirksamkeit und Sicherheit der Antikoagulation mit Edoxaban bei Patienten mit langen Episoden von Device-detektiertem Vorhofflimmern. Eine ähnliche Studie namens ARTESiA testete die Wirksamkeit und Sicherheit von Apixaban.
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Eine Metaanalyse beider Studien zeigt, dass Antikoagulation im Durchschnitt drei Schlaganfälle verhindert, aber auch sieben schwere Blutungen pro 1000 Patientenjahre Behandlung verursacht. Ärzte müssen diese Auswirkungen berücksichtigen, wenn sie individuelle Entscheidungen zur Antikoagulation bei Patienten mit Device-detektiertem Vorhofflimmern treffen.
Schrittmachertherapie und Schlaganfallprävention
Für die Behandlung bradykarder Herzrhythmusstörungen stehen zwei Verfahren zur Verfügung: Die "physiologische" Stimulation (atriale [AAI] oder Zweikammerstimulation [DDD]) und die ventrikuläre Stimulation (VVI). Eine Studie von S.J. Connolly et al. untersuchte den Einfluss der Stimulationsart auf das Risiko von Schlaganfall und Tod durch kardiale Ursachen.
Die Studie ergab, dass die jährliche Schlaganfall- und Todesrate bei ventrikelstimulierenden Schrittmachern 5,5% betrug, bei "physiologischen" Systemen 4,9% (p = 0,33). Die jährliche Rate an Vorhofflimmern war bei Patienten mit "physiologischen" Schrittmachern geringfügig niedriger (5,3% vs. 6,6%; p = 0,05%). Allerdings kam es bei den "physiologischen" Systemen signifikant häufiger zu perioperativen Komplikationen (9,0% vs. 3,8%).
Die Autoren schlussfolgerten, dass die teurere und aufwendigere "physiologische" Stimulation in Bezug auf die Prävention von Schlaganfällen und Tod aus kardialer Ursache nur wenige Vorteile gegenüber der ventrikulären Stimulation hat.
Herz und Gehirn: Das "Stroke-Heart-Syndrom"
Studien zeigen, dass Schlaganfälle häufig eine Mitbeteiligung des Herzens verursachen. In den ersten Tagen nach einem Schlaganfall ist der Troponin-Wert im Blut bei vielen Betroffenen leicht erhöht, was auf eine Herzmuskelschädigung hindeutet. Jan Scheitz und sein Team vermuten, dass Hirnerkrankungen auch eine spezielle Form des akuten Herzversagens auslösen könnten: das Takotsubo-Syndrom.
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Die Analyse von Datensätzen ergab, dass auffällig viele Broken-Heart-Syndrome innerhalb von ein bis zwei Tagen nach einem Schlaganfall, einer Hirnblutung oder einem epileptischen Anfall auftraten. Scheitz spricht daher von einem "Stroke-Heart-Syndrom".
Troponin-Werte nach Schlaganfall
Hohe Troponin-Werte nach einem Schlaganfall sind keine Seltenheit und können auf verschiedene Ursachen hindeuten, darunter das Takotsubo-Syndrom, Herzklappenprobleme, Herzschwäche oder verengte Herzkranzgefäße. Eine Studie ergab, dass bei 20 Prozent der Patienten mit akutem Schlaganfall und deutlich erhöhten Troponin-Werten ein Typ-1-Herzinfarkt vorlag. Bei weiteren 30 Prozent bestand ein Typ-2-Herzinfarkt.
Die Wissenschaftler schliessen daraus, dass bei allen Schlaganfall-Patienten stets auch die Troponin-Werte erfasst werden sollten. Bei deutlich erhöhten Werten sollte eine weitere Herzdiagnostik erfolgen, in der Regel eine Herzkatheteruntersuchung.
Closed-Loop-Stimulation (CLS)
BIOTRONIK untersucht in der klinischen B3-Studie die Closed-Loop-Stimulation (CLS). Diese passt die Herzfrequenz an die jeweiligen Anforderungen des Patienten an und bedient sich dabei neurologischer Informationen. Der Algorithmus kann nicht nur auf physische, sondern auch auf geistige Beanspruchung reagieren. Es wird untersucht, ob CLS Vorhofflimmern und Schlaganfälle reduzieren kann.
Implantierbare Herzmonitore (ICM)
Implantierbare Herzmonitore (ICM) zeichnen die Herztätigkeit über Monate auf und können subklinisches Vorhofflimmern häufiger entdecken als Standarduntersuchungen. In zwei randomisierten Studien wurde gezeigt, dass ICMs bei Patienten nach einem Schlaganfall signifikant häufiger Vorhofflimmern entdeckten als die konventionelle externe Herzüberwachung.
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