Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die durch den Verlust von Dopamin-produzierenden Nervenzellen im Gehirn gekennzeichnet ist. Obwohl es keine Heilung gibt, können verschiedene Behandlungen helfen, die Symptome zu lindern und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Ein zentrales Ziel der Parkinson-Therapie ist die Erhaltung der Beweglichkeit.
Einführung in die Parkinson-Krankheit
Morbus Parkinson ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung nach der Alzheimer-Krankheit und betrifft mehr als ein Prozent der Bevölkerung ab 65 Jahren. Die klinischen Leitsymptome umfassen unwillkürliches Zittern (Tremor), Bewegungsverlangsamung (Hypokinese) und Muskelsteifheit (Rigor). Darüber hinaus klagen Betroffene häufig über nicht-motorische Beschwerden wie Geruchsverlust, depressive Verstimmung, Schlafstörungen oder Schmerzen.
Die Parkinson-Krankheit erfordert häufig eine spezialisierte differentialdiagnostische Betrachtung, um sie von anderen Erkrankungen wie atypischen Parkinson-Syndromen, vaskulärem Parkinsonoid, Tremorsyndromen, Normaldruckhydrozephalus und genetischen Erkrankungen abzugrenzen.
Ursachen und Diagnose
Die Ursachen der Parkinson-Krankheit sind vielfältig. Bei wenigen Patienten sind die Ursachen bekannt. Die Zunahme der Häufigkeit kann nur zum Teil durch die Alterung der Bevölkerung, eine höhere Lebenserwartung und eine bessere Diagnose erklärt werden. Umweltfaktoren wie Pestizide oder Chemikalien und genetische Risikofaktoren können ebenfalls eine Rolle spielen.
Die Diagnose der Parkinson-Syndrome und ihre Zuordnung zu einer bestimmten Art erfolgt klinisch anhand der Krankengeschichte und der körperlichen Untersuchung. Apparative Zusatzuntersuchungen wie bildgebende Verfahren haben in der Patientenversorgung lediglich einen bestätigenden Charakter.
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Das Problem der Wirkfluktuationen
Im Verlauf der Parkinsonerkrankung kann es zu Wirkungsfluktuationen kommen. Diese beeinträchtigen die Lebensqualität der Patienten stark und betreffen sowohl motorische als auch nicht-motorische Symptome. Wirkungsfluktuationen sind Schwankungen in der Wirksamkeit von Medikamenten, die zur Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden. Sie äußern sich in plötzlichen Veränderungen der Beweglichkeit, von Phasen guter Beweglichkeit (On-Phasen) zu Phasen schlechter Beweglichkeit (Off-Phasen).
Das Abklingen der L-Dopa-Wirkung wird als »Wearing-off« oder »End of dose«-Akinesie bezeichnet. In dieser Phase nehmen typische Parkinson-Symptome wie Tremor, Rigor und Akinese zu, aber auch nicht-motorische Beschwerden wie innere Unruhe, Erschöpfung, Stimmungstief, Schmerzen und vegetative Symptome werden zunehmend quälender. Daneben kommt es in den Phasen mit guter Beweglichkeit (On-Phasen) zunehmend zu einer unwillkürlichen Überbeweglichkeit (Dyskinesien).
Medikamentöse Therapie zur Reduktion von Wirkfluktuationen
Die Optimierung aller Medikamentenklassen führt zu einer signifikanten Reduktion der Fluktuationen. Es gibt verschiedene Medikamentenklassen, die bei der Therapie von Parkinson zum Einsatz kommen, um Wirkungsfluktuationen zu reduzieren.
Dopaminagonisten
Werden zur initialen Therapie Dopaminagonisten, etwa Pramipexol oder Ropinirol, eingesetzt, so verursacht dies wahrscheinlicher weniger Dyskinesien und Wearing-off als L-Dopa. Langwirksame Dopaminagonisten wie Ropinirol-Pflaster als Add-on-Therapie führen bei bestehender Therapie mit L-Dopa zu einem vergleichbaren motorischen Benefit. Das Auftreten von Wirkungsfluktuationen werde dabei verringert.
Dopaminagonisten können den Bedarf von L-Dopa reduzieren. Trotzdem lassen sich motorische Komplikationen letztlich nicht vermeiden. Neue Dopaminagonisten mit einer stärkeren Affinität für den Dopaminrezeptor D1 seien Gegenstand aktueller Forschungen. Das Ziel dabei sei, dass Dyskinesien vermieden werden.
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COMT-Inhibitoren
Catechol-O-Methyltransferase (COMT)-Inhibitoren verlängern die On- und reduzieren die Off-Zeiten. Häufigste Nebenwirkungen dieser Antiparkinsonmittel sind Dyskinesien, schwere Diarrhoe und Verfärbungen des Urins.
Beim Vergleich der verschiedenen COMT-Inhibitoren ist Tolcapon gegenüber Entacapon überlegen. Dennoch werde Tolcapon aufgrund seiner Lebertoxizität deutlich seltener verwendet, so der Referent. Opicapon besitzt eine deutlich längere Wirkungszeit und führt zu einer höheren COMT-Inhibition als Tolcapon oder Entacapon. Daneben ist Opicapon in der Reduktion der Off-Zeiten gegenüber Entacapon überlegen.
MAO-B-Inhibitoren
Monoaminooxidase B (MAO-B)-Inhibitoren besitzen einen unterschiedlichen Effekt im Hinblick auf Wirkungsfluktuationen. Während Selegilin keinen krankheitsmodifizierenden Effekt aufweist, reduziert Rasagilin die Off-Zeiten um etwa eine Stunde.
Ein weiterer MAO-B-Inhibitor, Safinamid, reduziert ebenfalls die Off-Zeiten. Bei Patienten mit sehr frühen Dyskinesien besteht bei antiglutaminergem Effekt eine Tendenz zur Reduktion von Dykinesien.
L-Dopa
L-Dopa ist immer noch der Goldstandard. Die langjährige L-Dopa-Therapie hinterlässt Spuren. Der Patient bemerkt zunächst, dass die Wirksamkeit bereits vor der nächsten planmäßigen Einnahme spürbar nachlässt. Das Abklingen der L-Dopa-Wirkung wird als »Wearing-off« oder »End of dose«-Akinesie bezeichnet.
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Das therapeutische Fenster von L-Dopa, in dem der Patient gut beweglich ist, wird im Lauf der Erkrankung immer kleiner und die Phasen der Unter- und Überbeweglichkeit werden immer länger. Im späteren Verlauf motorischer Fluktuationen kann es zum unvorhersehbaren Wechsel von guten und schlechten Beweglichkeitsphasen im Tagesverlauf kommen.
Apomorphin
Abhilfe schafft hier ein Dopaminrezeptor-Agonist. Von den zahlreichen entwickelten Agonisten, wie zum Beispiel Bromocriptin, Lisurid, Pergolid, Pramipexol und andere, wirkt Apomorphin (APO-go®) am schnellsten. Es müsse allerdings subkutan injiziert werden, sei jedoch oft die letzte Rettung bei On-Off-Dyskinesien, erläuterte Trenkwalder.
APO-go ist das derzeit einzige für die Parkinson-Behandlung zugelassene Apomorphin-Präparat. Es kann im Gegensatz zu anderen Antiparkinson-Medikamenten ohne Kühlkette gelagert werden und ist in bedarfsgerechter Applikationsform als einstellbarer Injektions-Pen mit 3 ml Lösung (10 mg/ml) und in Ampullen mit 5 ml Lösung (10 mg/ml) erhältlich.
Neben den Fluktuationen können mit intermittierenden Apomorphin-Gaben mittels Pen auch schmerzhafte Off-period-Dystonien und End-of-dose-Phänomene gut beherrscht werden. Die subkutane Dauerbehandlung mit der Pumpe ist vor allem für Patienten mit komplexen Fluktuationsmustern und/oder Dyskinesien geeignet.
Pumpentherapie als Alternative
Gelingt es trotz guter Einstellung der Medikamente nicht, einen zufriedenstellenden Therapieerfolg mit den oralen Medikamenten zu erreichen, so ist eine kontinuierliche Zufuhr der Medikamente mittels Pumpentherapie möglich.
Subkutane (d.h. über das Unterhautfettgewebe) oder intestinale (d.h. über den Dünndarm) Medikamentenpumpen kommen bei Menschen mit fortgeschrittener Parkinson-Erkrankung zum Einsatz, bei denen häufige Medikamenteneinnahmen notwendig sind und sich Wirkfluktuationen aus Phasen guter und schlechter Beweglichkeit (Wirkfluktuationen) sowie unwillkürlichen Überbewegungen (Dyskinesien) zeigen. Durch den Einsatz von Pumpentherapien kann eine kontinuierliche Medikamentengabe gewährleistet und eine Verbesserung der Wirkfluktuationen erzielt werden.
Es existieren mehrere Arten der Medikamentenpumpen auf dem Markt:
- Subkutane Apomorphin-Pumpe: Der Dopaminagonist Apomorphin wird kontinuierlich über das Unterhautfettgewebe verabreicht.
- Subkutane Foslevodopa/Foscarbidopa-Pumpe (Produodopa®): Die Pumpe ermöglicht die kontinuierliche Gabe von Foslevodopa über die Haut.
- Intestinale Levodopa-Carbidopa-(Entacapon)-Pumpe (Duodopa®, LCIG; Lecigon®, LECIG): Mit Hilfe einer JET-PEG Sonde kann der Wirkstoff Levodopa in Form eines Gels direkt in den Dünndarm abgegeben werden.
Tiefe Hirnstimulation (THS)
Im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung treten insbesondere nach langjähriger dopaminerger Medikation gehäuft Wirkfluktuationen im Sinne wechselnder „ON-OFF“-Phasen bei insgesamt nur noch unzureichendem Effekt der Medikamente oder intolerabler Nebenwirkungen auf. Dann sollte die Möglichkeit eines apparativen Verfahrens durch den behandelnden Neurologen in Erwägung gezogen werden.
Die Elektroden des Hirnschrittmachers werden nach vorheriger sorgfältiger Indikationsprüfung durch den behandelnden Neurologen im Rahmen einer mehrstündigen neurochirurgischen Operation implantiert.
Ziel ist das Herstellen eines dauerhaften „On“-Zustandes ohne störende Wirkfluktuationen, wie Unter- oder Überbeweglichkeit sowie eine Reduktion möglicher durch die im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium oft in hoher Dosis verabreichten Medikamente verursachter Nebenwirkungen.
Nicht-medikamentöse Therapien
Neben der medikamentösen Therapie ist es wichtig, dass die Patienten ihre Tagesplanung optimieren und eine Adaptation des Umfeldes stattfinde. Zu den nicht-medikamentösen Therapien zählen Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Beispielsweise können spezifische Bewegungstherapien wie die LSVT-BIG, bei der ein intensives Training von Bewegungen mit großer Amplitude erfolgt, zur Stärkung der Kompetenzen von Patienten beitragen. Denn komplexe Aktivitäten unterstützen Neuroplastizität und dopaminerge Aktivität.
In jedem, insbesondere aber in den fortgeschrittenen Stadien des Parkinson-Syndroms, sind intensive flankierende Maßnahmen mit Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie sinnvoll.
Lebensstil und ergänzende Maßnahmen
Der individuelle Lebensstil und nicht-medikamentöse Therapien wirken sich ebenfalls auf die Fluktuationen aus.
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